重性精神疾病患者個人信息補充表、網(wǎng)絡(luò)知情同意書

重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號□□□－□□□□□監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時間年月日□初次發(fā)病時間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時間年月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□專科醫(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字

填表說明1．對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時變更。2．監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責(zé)的人。3．監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。4．初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。5．既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6．既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。7．目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8．患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。10．經(jīng)濟狀況：指患者經(jīng)濟狀況。貧困指低保戶。11．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機構(gòu)提供的精神專科醫(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“無”。表1-3參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)(村)號診斷：知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：省聯(lián)系電話：本人（代表患者）同意下列事項：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的精防機構(gòu)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。③患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的