腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)

關(guān)于腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天入院錄要求第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天主訴寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，須與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語、吞咽困難六月余。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：1、身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；2、昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3、功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；4、功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；5、以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。6、與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天既往史重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無自體免疫性疾病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天個(gè)人史及家族史同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲病：個(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)；頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天體格檢查——專科檢查神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦慮，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，攻擊行為，緘默狀態(tài)，晝夜節(jié)律顛倒等）、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；偏側(cè)忽略；Pusher征。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天西方失語成套測(cè)驗(yàn)（WAB）：是較短的波士頓失語癥檢查（BDAE）版本，檢查時(shí)間大約1小時(shí)；失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評(píng)為失語。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等；后者為大腦口語與非口語功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測(cè)驗(yàn)還對(duì)完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語、傳導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記?！?4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天線條劃銷符號(hào)劃銷雙分線字母劃銷臨摹圖形第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天顱神經(jīng)檢查眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；對(duì)光反應(yīng)，輻輳反射；視力、視野；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射；洼田飲水試驗(yàn)。

是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法；優(yōu)點(diǎn)：分級(jí)明確清楚，操作簡單。

局限性：要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)；根據(jù)患者主觀感覺，很多與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；

可疑：1級(jí)，5秒以上；2級(jí)；

異常：3～5級(jí)第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間；10米步行計(jì)時(shí)測(cè)試；Hoffer步行能力分級(jí)，Holden步行功能分類。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行時(shí)間；整體運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表；第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）▼第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)，IADL）。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）

原發(fā)障礙1（X側(cè)偏癱）

原發(fā)障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）

原發(fā)障礙3（血管性認(rèn)知障礙）

原發(fā)障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）……

繼發(fā)障礙（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）……合并癥第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄要求第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天要求及要領(lǐng)簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點(diǎn)描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時(shí)寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級(jí)數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天疾病分析如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種，或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙，需描述該疾病或功能障礙的特點(diǎn)和有助于鑒別的表現(xiàn)。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)問題根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)（出院）目標(biāo)在患者入院時(shí)征詢患者意見后制定，注意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計(jì)劃根據(jù)康復(fù)問題制定。第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病程記錄要求第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天入院第二天——主治醫(yī)師查房：著重記錄對(duì)診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃的意見；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對(duì)治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高情況、還存在什么問題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計(jì)劃等；第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天非常規(guī)檢查項(xiàng)目需在病程中記錄檢查目的，要及時(shí)記錄檢查結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)查等；每30天做一次階段小結(jié)，交班小結(jié)可替代階段小結(jié)；對(duì)患者的功能，每隔10-15天要復(fù)評(píng)，出院前要終評(píng)，需記在病程內(nèi)；出院時(shí)需提供下一步康復(fù)計(jì)劃（方案）。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)患溝通書書寫要求第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天住院天數(shù)超過7日者，都要有至少3次溝通；溝通內(nèi)容入院：交代診斷、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃；中期：修改康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃；較重要或有爭議的用藥；需要患者知情的病情變化等；出院：交代患者目前功能狀態(tài)；出院后需要繼續(xù)康復(fù)的內(nèi)容或注意事項(xiàng)。第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫目的；主訴：患者來就診的最主要功能障礙，能直接導(dǎo)致診斷；現(xiàn)病史：圍繞主訴對(duì)功能障礙情況進(jìn)行詳細(xì)描述；與現(xiàn)病直接相關(guān)或正在治療的其他病史；既往史：與現(xiàn)病可能有關(guān)的病史，以及為了康復(fù)及功能訓(xùn)練的需要，對(duì)相關(guān)的重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)。第43頁,共46頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)問題及康復(fù)計(jì)劃：收集問題→分析問題→解決問題；應(yīng)先發(fā)現(xiàn)康復(fù)問題，根據(jù)問題決定目標(biāo)，再由