乳腺癌的治療原則

乳腺癌的治療原則乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，我國每年約有20萬新發(fā)乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵在于早期診斷和綜合治療水平的提高。如手術(shù)、放療水平提高，化療、內(nèi)分泌藥物的發(fā)展和新的生物靶向治療的臨床應(yīng)用。乳腺癌的藥物治療可在手術(shù)前、手術(shù)后，以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，控制患者的疾病發(fā)展，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)，提高治愈率。針對(duì)不同患者采用分類治療的策略，選擇合適的藥物治療可以最大限度保證患者的臨床獲益，體現(xiàn)合理用藥的原則。（一）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌藥物治療【藥物治療原則】1．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌藥物治療需要考慮既往輔助治療曾用藥物、術(shù)后無瘤間期、是否存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。要獲取病理學(xué)診斷和腫瘤組織性激素受體（ER/PR）和人表皮生長因子受體（Her-2）狀態(tài)，盡可能對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行活檢，重新檢測ER、PR和HER-2。2．有影像學(xué)明確診斷骨轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)該首先給予雙膦酸鹽治療，可以和其他抗腫瘤藥物合用。3．連續(xù)3種化療方案無緩解或ECOG體力狀態(tài)評(píng)分≥3的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，建議給予最佳支持治療或臨床試驗(yàn)?！具m應(yīng)范圍和治療目標(biāo)】1．內(nèi)分泌治療適用于全身疾病的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，激素受體（ER和/或PR）陽性，骨、軟組織、或沒有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。2．化學(xué)治療適用于激素受體陰性、疾病進(jìn)展迅速、有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，或即使激素受體陽性但內(nèi)分泌治療無效的患者。3．靶向Her-2的曲妥珠單抗適用于HER-2陽性患者，通常聯(lián)合化療或內(nèi)分泌藥物治療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療目標(biāo)是減輕腫瘤相關(guān)癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生命?！舅幬锱R床應(yīng)用】1．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療可以選擇阿那曲唑、來曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制劑(Aromataseinhibitor,AI)，三苯氧胺（Tamoxifen,TAM）、托瑞米芬和氟維司群等抗雌激素藥物，醋酸甲地孕酮和甲羥孕酮等孕激素類藥物。2．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌藥物的臨床應(yīng)用原則：絕經(jīng)后TAM治療失敗的患者首選AI治療；AI失敗的患者，可選擇孕激素或氟維司群；非甾體類AI（阿那曲唑或來曲唑）治療失敗的患者，可選甾體類AI（依西美坦）、孕激素或氟維司群；既往未曾接受過抗雌激素治療者仍可選擇TAM或托瑞米芬。絕經(jīng)前TAM輔助治療失敗，可以在有效的卵巢功能抑制后參見絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療原則。3．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療可選擇蒽環(huán)類藥物（阿霉素、表阿霉素、脂質(zhì)體阿霉素）、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇、納米白蛋白紫杉醇）、抗代謝藥（5-氟尿嘧啶、卡培他濱、吉西他濱）、長春堿（長春瑞賓）、烷化劑（環(huán)磷酰胺、塞替派）和順鉑、卡鉑、絲裂霉素、依托泊苷等藥物。4．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療藥物臨床應(yīng)用原則：輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者，首選蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類的AT方案，部分用過但臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用；蒽環(huán)類輔助治療失敗患者，可選擇的方案有XT（卡培他濱聯(lián)合多西紫杉醇）和GT（吉西他濱聯(lián)合紫杉醇）方案；紫杉類治療失敗的患者，可以考慮的藥物有卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療。5．蒽環(huán)類化療失敗的HER-2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇。紫杉類治療失敗的HER-2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗可以聯(lián)合長春瑞濱、鉑類、卡培他濱、吉西他濱等其他化療藥物。HER-2同時(shí)激素受體（ER/PR）陽性絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌，可以用曲妥珠單抗聯(lián)合AI。（二）可手術(shù)乳腺癌術(shù)后抗腫瘤藥物治療【藥物治療原則】1．可手術(shù)乳腺癌治療在外科手術(shù)后，根據(jù)不同情況給予術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助放療、化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療。2．需要輔助化療的患者應(yīng)在術(shù)后2-4周內(nèi)開始化療。按St.Gallen國際專家共識(shí)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分低危、中危和高危，給予不同化療方案。輔助化療要強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的藥物、劑量、治療間隙和治療周期數(shù)。3．術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)在完成輔助化療后開始，TAM可用于絕經(jīng)前、后患者，但AI必須在明確判定患者絕經(jīng)后開始使用。4．靶向Her-2輔助治療的適應(yīng)證是Her-2陽性，即免疫組化Her-2(+++)或熒光原位雜交（FISH）陽性?！具m應(yīng)范圍和治療目標(biāo)】1．術(shù)后輔助化療適用于術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性的患者；腋淋巴結(jié)陰性但至少有以下復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素之一的患者，如術(shù)后病理（pT）＞2cm、病理分級(jí)為2-3級(jí)、有腫瘤周邊血管侵犯、ER和PR陰性、HER-2陽性、年齡小于35歲。2．輔助內(nèi)分泌治療適用于那些內(nèi)分泌反應(yīng)性（Endocrineresponsive）患者,即腫瘤組織ER和或PR陽性(>1%細(xì)胞表現(xiàn)為陽性染色)。3．靶向Her-2輔助治療的適應(yīng)證是Her-2陽性患者，即腫瘤組織免疫組化Her-2(+++)或熒光原位雜交（FISH）陽性。輔助治療目標(biāo)降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善無瘤生存期，延長總生存期。【藥物臨床應(yīng)用】1．需要化療的中低?；颊呖梢赃x擇：4個(gè)周期AC（EC）或4周期TC化療。腋結(jié)陰性的中?；颊呖梢赃x擇：4周期TC、6周期FAC（FEC）、4周期AC序貫、4周期T(紫杉類)。Her-2陰性的中高?；颊呖梢赃x擇：AC→P1(紫杉醇周療)或D3（多西紫杉醇三周方案），F(xiàn)EC×3→T×3，TAC；也可以采用每兩周一次的劑量密集化療，即ddAC×4→ddT×4。2．絕經(jīng)后激素受體陽性患者，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以選擇：術(shù)后5年AI；已經(jīng)服用2－3年TAM的患者，可以換用AI用滿5年內(nèi)分泌治療，或者可以再換用5年AI；已經(jīng)服用5年TAM的患者,可后續(xù)強(qiáng)化使用5年AI;各種原因不能承受AI的患者，仍然可以用5年TAM。3．絕經(jīng)前激素受體陽性患者可以選擇：5年TAM；先用2－3年TAM，進(jìn)入絕經(jīng)期改用AI。如果2－3年TAM后依然未絕經(jīng)，可以繼續(xù)使用TAM至5年，如5年后進(jìn)入絕經(jīng)期，再行后續(xù)強(qiáng)化治療。對(duì)部分不適合用TAM治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮有效的卵巢功能抑制后，參見絕經(jīng)后女性的原則，選擇使用AI作為輔助治療。4．Her-2