護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理課件

護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告與規(guī)范管理

江明娣護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理目錄1

護(hù)理不良事件的定義、分類及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)22016年上半年護(hù)理不良事件概況3護(hù)理不良事件上報(bào)存在問題與整改4護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施5背景護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理1Part

背景護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理全球關(guān)注患者安全美國(guó)調(diào)查報(bào)告每年有4.4-9.8萬(wàn)人在醫(yī)院因醫(yī)療錯(cuò)誤而死亡每個(gè)ICU住院患者在治療當(dāng)中，每天平均出現(xiàn)1.7個(gè)醫(yī)療不良事件，導(dǎo)致患者平均增加6-9個(gè)住院日。在國(guó)民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）每年預(yù)計(jì)要為可預(yù)防的醫(yī)療不良事件花費(fèi)約170億-290億美元。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理全球關(guān)注患者安全歐盟安全委員會(huì)指出：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到傷害。包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告。每10個(gè)患者中就有一個(gè)患者受到可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全

患者安全目標(biāo)

2015年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)

患者十大安全目標(biāo)

患者安全——國(guó)內(nèi)關(guān)注

護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、提高用藥安全目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全兩查、兩防、兩報(bào)告、兩特殊、執(zhí)行手衛(wèi)生、鼓勵(lì)患者參與護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理

3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥20件。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定【B】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理

3.9.3對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。【C】1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。【B】符合“C”，并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估?！続】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理2Part護(hù)理不良事件的定義、分類及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理護(hù)理不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故（為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少“差錯(cuò)”或事故”這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，故表述為護(hù)理不良事件）。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理常見護(hù)理不良事件醫(yī)療流程或者醫(yī)護(hù)措施導(dǎo)致的具有高風(fēng)險(xiǎn)或非預(yù)期的患者傷害，主要包括壓瘡、管路滑脫、跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、意外事件、藥物外滲、標(biāo)本錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤等。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理0級(jí)（潛在不良事件）：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級(jí)（無(wú)傷害）：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)（輕微傷害）：生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)（中度傷害）：部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理Ⅳ級(jí)(重度傷害)：生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)(極重度傷害）：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。

護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理發(fā)生護(hù)理不良事件的影響4、增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5、影響護(hù)理隊(duì)伍形象1、增加病人的痛苦2、延長(zhǎng)病人住院時(shí)間3、增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6、影響醫(yī)院形象護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事者及時(shí)填報(bào)“護(hù)理不良事件登記（報(bào)告）表，”簽字后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。重大不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門。當(dāng)事科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)“護(hù)理不良事件登記（報(bào)告）表”，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理報(bào)告形式口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。書面報(bào)告：知情人員書面填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”上報(bào)護(hù)理部。網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情有員登陸醫(yī)院局域網(wǎng)，填寫完成“護(hù)理不良事件報(bào)告單”電子表格報(bào)告護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理3Part

2016年1--6月護(hù)理不良事件概況護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理2016年1-6月科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件共54例，各科上報(bào)例數(shù)對(duì)比情況如表2：科室1-6月例數(shù)構(gòu)成比%科室1-6月例數(shù)構(gòu)成比%內(nèi)一科47.4眼二科611.1▲內(nèi)二科23.7眼門診47.4外一科611.1▲手術(shù)室611.1▲外產(chǎn)科35.6急診科59.3外三科59.3供應(yīng)室713.0▲眼一科611.1▲合計(jì)54100.0護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理不良事件類別例數(shù)構(gòu)成比%不良事件類別例數(shù)構(gòu)成比%項(xiàng)目1病人識(shí)別35.6項(xiàng)目15

院內(nèi)感染相關(guān)事件35.6項(xiàng)目2檢驗(yàn)病理放射47.4項(xiàng)目17

公共設(shè)施事件11.9項(xiàng)目5醫(yī)療處置611.1項(xiàng)目18

治安事件11.9項(xiàng)目8管路事件35.6項(xiàng)目19

傷害事件59.3項(xiàng)目10針扎事件35.6項(xiàng)目22

患者約束事件23.7項(xiàng)目11藥物事件1424.1項(xiàng)目23

醫(yī)療溝通事件35.6項(xiàng)目13特殊藥品管路11.9項(xiàng)目24

不作為事件23.7項(xiàng)目14

醫(yī)療設(shè)備事件47.4合計(jì)54100%護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理藥物事件13例具體表現(xiàn)（1）漏服、錯(cuò)服3例（2）轉(zhuǎn)抄、黏貼錯(cuò)誤3例（3）藥物外滲2例（4）多拿、少領(lǐng)2例（5）登記、執(zhí)行未簽名2例（6）藥物不良反應(yīng)1例護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理工作年限技術(shù)職稱1年內(nèi)2-4年5-10年10年以上護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師2434841責(zé)任人結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理2016年1-6月藥物事件魚骨圖原因分析

藥

物事件

護(hù)理部因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位護(hù)士長(zhǎng)因素患者因素護(hù)士因素違反操作流程不遵守醫(yī)院規(guī)章制度患者自身體質(zhì)因素雙人核對(duì)走過場(chǎng)工作安排不合理低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)工作流程制定不詳工作量大人力不足警示教育不夠護(hù)士思想不重視、責(zé)任心不強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度不明確風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足督查力度不夠監(jiān)管不力培訓(xùn)不到位文化水平低護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理4Part

護(hù)理不良事件上報(bào)存在問題與整改護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理不良事件上報(bào)存在的問題上報(bào)率低上報(bào)不及時(shí)《不良事件上報(bào)表》填寫不規(guī)范1、填寫漏項(xiàng)2、“事件主要表現(xiàn)”填寫過于簡(jiǎn)單

3、分類不清

4、分級(jí)不明確缺不良事件分析與持續(xù)整改護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理5Part護(hù)理不良事件的防范及持續(xù)改進(jìn)措施護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理護(hù)理不良事件防范重要性護(hù)理不良事件的防范,是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn),是保證護(hù)理質(zhì)量,確保患者生命安全的需要.護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題,是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩.實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的永恒主題.護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)1、提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑2、樹立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一、安全第一”的職業(yè)理念護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理安全100-1=0樹立安全第一觀念護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理1、主動(dòng)學(xué)習(xí)和工作相關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)心。2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范。3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。4、強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核5、定期組織理論、操作考試，以老帶新。6、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理重點(diǎn)觀察高度關(guān)注高?；颊呋颊吣挲g、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力聽力、情緒、心理、對(duì)高危人群加大巡視頻率危重、手術(shù)、新入院、老年人、心理障礙（重度煩躁、不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者提高觀察能力和評(píng)估能力護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理1、護(hù)理工作量受多種因素的影響、根據(jù)護(hù)理的工作量和疾病的季節(jié)性合理安排人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各能級(jí)層次護(hù)理人員比例，做到老中青搭配。2、根據(jù)患者的實(shí)際需要，護(hù)理工作量合理安排各個(gè)時(shí)段護(hù)理力量，實(shí)施彈性排班，確保護(hù)理安全。3、護(hù)理管理者從組織上應(yīng)重視護(hù)理人員配置的改善，醫(yī)院行政行政部門加大對(duì)護(hù)理人力支持，緩解人力資源的缺乏的矛盾，讓護(hù)士從非護(hù)理工作中解放，有更多的時(shí)間護(hù)理病人。這是減少護(hù)理不良事件的根本。根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理加強(qiáng)重點(diǎn)管理高危人群指：實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新近科護(hù)士管理方法：實(shí)施導(dǎo)師制，一對(duì)一帶教，對(duì)待學(xué)生實(shí)習(xí)前入科教育，限制工作范圍，放手不放眼加強(qiáng)高危人群的管理高危時(shí)段如：夜班、周末、節(jié)假日管理方法：彈性排班，相關(guān)制度制定，護(hù)士長(zhǎng)值班。加強(qiáng)高危時(shí)段的管理高危環(huán)節(jié)：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作管理方法,細(xì)化流程，實(shí)施無(wú)縫隙交接班加強(qiáng)高危環(huán)節(jié)管理高?；颊咧福杭蔽Ｖ匕Y患者、大手術(shù)患者、疑難病例患者、新入院患者采用新技術(shù)治療患者管理方法：誠(chéng)信溝通、嚴(yán)格查對(duì)制度加強(qiáng)高?；颊叩墓芾碜o(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理3431

轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵(lì)上報(bào)建立一套完整有效的自愿上報(bào)系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者的安全管理

建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理苛責(zé)文化缺陷分享文化管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯(cuò)必罰”使部分錯(cuò)誤難以浮出水面報(bào)告多寡不代表科室安全的程度分析問題是管理的重要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念改變獨(dú)自修正錯(cuò)誤問題的方法有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件

轉(zhuǎn)變觀念護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理布置工作同時(shí)強(qiáng)調(diào)安全特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提示夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！

教育與培訓(xùn)杜絕“說起來(lái)重要、做起來(lái)次要、忙起來(lái)不要”護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)檫`規(guī)可以節(jié)省時(shí)間對(duì)違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們通常會(huì)低估違規(guī)的危險(xiǎn)，但事實(shí)上危險(xiǎn)比估計(jì)的要大墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。對(duì)違規(guī)的認(rèn)識(shí)護(hù)理不良事件報(bào)告與規(guī)范管理

發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)頭羊作用

發(fā)揮科室護(hù)士長(zhǎng)的作用建立和維持良好的人際關(guān)系，營(yíng)造融洽的工作環(huán)境。做年輕護(hù)士的知心姐姐，及時(shí)洞悉他們的情緒波動(dòng)和心理壓力。及時(shí)化