肺動(dòng)脈高壓研究進(jìn)展

關(guān)于肺動(dòng)脈高壓研究進(jìn)展2肺循環(huán)高壓（Pulmonarypulmonaryhypertension，肺高壓）是由多種心、肺或肺血管本身疾病所引起，表現(xiàn)為肺循環(huán)的壓力和阻力增加，包括肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH），肺靜脈高壓和混合性肺動(dòng)脈高壓，可引起一系列臨床表現(xiàn)，最終導(dǎo)致右心功能衰竭肺循環(huán)高壓定義第2頁,共93頁，2024年2月25日，星期天3肺高壓平均PAP（mmHg）休息>25運(yùn)動(dòng)>30輕度<30中度30～45重度>45正常成人在海平面時(shí)平均肺動(dòng)脈壓力（PAP）是12～16mmHg肺高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面、靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢查第3頁,共93頁，2024年2月25日，星期天4程度分級(jí)（新）癥狀(NYHA）超聲心動(dòng)圖（sPAP）心導(dǎo)管術(shù)（mPAP）輕度I35－55mmHg21－40mmHg中度II＞55mmHg＞40mmHg重度III右心功能下降↓↓SvO2＜60％極重度IV右心功能下降↓↓↓SvO2＜50%第4頁,共93頁，2024年2月25日，星期天5目前我國在肺高壓診斷中主要存在問題診斷術(shù)語混亂，概念不清晰

PulmonaryhypertensionPulmonaryarterialhypertension

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓缺乏規(guī)范的診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)不重視右心導(dǎo)管檢查和急性藥物試驗(yàn)基本沒有開展6分鐘步行距離（6MWD）試驗(yàn)第5頁,共93頁，2024年2月25日，星期天6肺動(dòng)脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension，PAH）靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓大于25mmHg，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下大于30mmHg動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓的診斷還需滿足肺小動(dòng)脈楔壓≤15mmHg

肺血管阻力＞3wood單位心排血量正常或降低第6頁,共93頁，2024年2月25日，星期天7分類第7頁,共93頁，2024年2月25日，星期天81998年WHO肺高壓分類

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（primarypulmonaryhypertension，PPH）肺靜脈高壓與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓由于慢性血栓形成和/或栓塞疾病的肺動(dòng)脈高壓由于直接影響肺血管疾患造成的肺動(dòng)脈高壓第8頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9

肺動(dòng)脈高壓肺靜脈高壓與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺循環(huán)高壓慢性血栓和/（或）栓塞性肺循環(huán)高血壓混合性肺循環(huán)高血壓其中各大類總共又分為21個(gè)亞類2003年威尼斯會(huì)議肺高壓分類第9頁,共93頁，2024年2月25日，星期天102003年威尼斯會(huì)議肺高壓分類

1、肺動(dòng)脈高壓： 2、左心疾病性肺動(dòng)脈高壓

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

3、肺疾病和/或低氧血癥性肺動(dòng)脈高壓

家族性肺動(dòng)脈高壓4、慢性血栓形成和/或栓塞性疾病所引

相關(guān)性：結(jié)締組織病

引起的肺動(dòng)脈高壓

HIV感染

5、影響肺血管結(jié)構(gòu)的其他肺動(dòng)脈高壓 藥物和毒素 （如結(jié)節(jié)?。? 門脈高壓 節(jié)食藥 先心病 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 明顯的肺靜脈和/或肺毛細(xì)血管受累第10頁,共93頁，2024年2月25日，星期天11肺靜脈高壓左心房或心室疾病左心瓣膜疾病中心肺靜脈外源性壓迫纖維化縱隔炎淋巴結(jié)/腫瘤肺靜脈閉塞性疾病其他

第11頁,共93頁，2024年2月25日，星期天12與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥相關(guān)

肺動(dòng)脈高壓慢性阻塞性肺病間質(zhì)性肺病睡眠呼吸紊亂肺泡低通氣紊亂長期高海拔生活新生兒肺病肺泡毛細(xì)血管發(fā)育異常其他

第12頁,共93頁，2024年2月25日，星期天13由于慢性血栓形成和/或栓塞疾病的

肺動(dòng)脈高壓近端肺動(dòng)脈血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈阻塞肺栓塞（血栓、腫瘤等）原位血栓形成Sickle細(xì)胞疾病第13頁,共93頁，2024年2月25日，星期天14由于直接影響肺血管疾患造成的

肺動(dòng)脈高壓炎癥血吸蟲病結(jié)節(jié)病其他肺毛細(xì)血管瘤

第14頁,共93頁，2024年2月25日，星期天15流行病學(xué)第15頁,共93頁，2024年2月25日，星期天16流行病學(xué)

發(fā)病率特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 15－35人/百萬人口左向右分流性先天性心臟病 13％結(jié)締組織病（全身硬化癥） 16％慢性阻塞性肺疾病 20％睡眠呼吸暫停綜合征 20％－27％肺血栓栓塞性疾病 3.1％－5.0％肝硬化 2％－5％

HIV感染 0.5％第16頁,共93頁，2024年2月25日，星期天17流行病學(xué)阜外心血管病醫(yī)院1996－2005年統(tǒng)計(jì)資料

10年間住院人數(shù)為106640例，其中肺動(dòng)脈高壓患者為7085例，占住院患者的6.63％

2004－2005年肺動(dòng)脈高壓患者住院構(gòu)成比較以往明顯增加（P＜0.0001）第17頁,共93頁，2024年2月25日，星期天18

流行病學(xué)

阜外心血管病醫(yī)院10年各類肺動(dòng)脈高壓構(gòu)成比先心病性肺動(dòng)脈高壓 65.93％左心疾病性肺動(dòng)脈高壓 22.61％血栓性肺動(dòng)脈高壓 5.66％特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 3.77％呼吸性肺動(dòng)脈高壓 0.89％膠原血管病性肺動(dòng)脈高壓 0.61％肺血管炎性肺動(dòng)脈高壓 0.51％肝病門脈高壓性肺動(dòng)脈高壓 0.03％第18頁,共93頁，2024年2月25日，星期天19流行病學(xué)自然病程美國NIH194例特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者：平均生存期僅2.8年，1年、3年和5年生存率分別為68％、48％和34％結(jié)締組織疾病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者中位數(shù)壽命僅為1年，其中系統(tǒng)性硬化癥所致的肺動(dòng)脈高壓2年生存率為40%－55％

WHO功能分級(jí)I和II級(jí)患者平均生存時(shí)間為58.6月，而III級(jí)為31.5月第19頁,共93頁，2024年2月25日，星期天20

流行病學(xué)

蘇格蘭調(diào)查死亡率膠原血管疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓1年病死率為25％，而5年病死率則升至70％慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，肺動(dòng)脈平均壓＞30mmHg者3年病死率達(dá)90％第20頁,共93頁，2024年2月25日，星期天21發(fā)病機(jī)制第21頁,共93頁，2024年2月25日，星期天22發(fā)病機(jī)制

遺傳機(jī)制（geneticbackground）低氧（hypoxia）鉀通道（potassiumchannel）體液調(diào)控（humoralcontrol）第22頁,共93頁，2024年2月25日，星期天23遺傳機(jī)制BMPR-II基因編碼細(xì)胞表面II型骨形成蛋白受體（bonemorphogeneticproteintypeIIreceptor-II,BMPR-II）BMPR-II配體先結(jié)合于II型受體，然后聚集到I型受體，通過調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，抑制血管生長BMPR-II雜合子突變是家族性肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)，BMPR-II雜合子突變導(dǎo)致細(xì)胞增殖和血管重塑大約60%家族性肺動(dòng)脈高壓和26%散發(fā)病例有BMPR-II基因雜合子突變第23頁,共93頁，2024年2月25日，星期天24低氧

氧分壓是肺血管張力的主要調(diào)控因子低氧血癥是造成COPD相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的主要原因人類肺動(dòng)脈對缺氧的血管收縮反應(yīng)存在顯著個(gè)體差異

第24頁,共93頁，2024年2月25日，星期天25低氧第25頁,共93頁，2024年2月25日，星期天26鉀通道

血管平滑肌表面的鉀通道調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，因此調(diào)控肌肉收縮的程度電壓門控鉀通道（voltage-gatedpotassiumchannel，Kv）是參與肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞低氧收縮反應(yīng)的主要亞型急性低氧抑制Kv功能，慢性低氧減少肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞Kv通道的表達(dá)

第26頁,共93頁，2024年2月25日，星期天27鉀通道PPHKv1.5表達(dá)選擇性地減少，Kv通道功能受害，導(dǎo)致膜去極化和血管收縮食欲抑制劑右芬氟拉明通過抑制Kv2.1通道活性，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓發(fā)生HIV感染則通過蛋白激酶C依賴形式直接抑制Kv1.3的表達(dá)來誘發(fā)血管收縮第27頁,共93頁，2024年2月25日，星期天28鉀通道第28頁,共93頁，2024年2月25日，星期天29體液調(diào)控

肺血管收縮和舒張是由循環(huán)中收縮因子和舒張因子共同調(diào)控收縮因子：血栓素A2（TXA2）和內(nèi)皮素-1（ET-1）舒張因子：前列環(huán)素（PGI2）和一氧化氮（NO）慢性肺動(dòng)脈高壓：內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管收縮/舒張失衡，血管收縮占優(yōu)勢

第29頁,共93頁，2024年2月25日，星期天30體液調(diào)控第30頁,共93頁，2024年2月25日，星期天31內(nèi)皮損傷血管舒張因子表達(dá)下降（PGI2、NO、肝素樣物質(zhì)）血管收縮的因子過度表達(dá)（ET-1、TXA2、5-HT血管收縮、重塑和原位血栓形成體液調(diào)控

第31頁,共93頁，2024年2月25日，星期天32前列環(huán)素（PGI2）血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)力的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，抑制ET-1釋放重度肺動(dòng)脈高壓病人：花生四烯酸代謝失衡，PGI2合成酶表達(dá)減少PGI2及其類似物還可抑制血管平滑肌細(xì)胞增生PGI2合成酶基因轉(zhuǎn)染可抑制血管重構(gòu)

第32頁,共93頁，2024年2月25日，星期天33內(nèi)皮素（ET）

內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞是肺內(nèi)ET-1的主要來源強(qiáng)效的血管收縮劑和有絲分裂原內(nèi)皮素通過兩種G蛋白偶聯(lián)受體ETA和ETB發(fā)揮作用ETA：近端肺動(dòng)脈，介導(dǎo)血管收縮和增殖ETB：末梢阻力血管，調(diào)控ET-1在肺部的清除，并通過釋放NO、前列環(huán)素和抑制內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶（ECE）表達(dá)使血管擴(kuò)張第33頁,共93頁，2024年2月25日，星期天34一氧化氮（NO）NO通過NO合成酶（NOS）從L-精氨酸合成擴(kuò)張系統(tǒng)和肺血管抑制血管細(xì)胞生長和遷移吸煙者肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞NO合成酶表達(dá)降低24%

第34頁,共93頁，2024年2月25日，星期天35體液調(diào)控第35頁,共93頁，2024年2月25日，星期天36體液調(diào)控第36頁,共93頁，2024年2月25日，星期天37病理

內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)導(dǎo)致血管收縮增強(qiáng)和血管舒張減弱平滑肌細(xì)胞增生引起肺血管重構(gòu)造成疾病不可逆肺血管床進(jìn)行性閉塞進(jìn)行性右心衰竭和死亡

第37頁,共93頁，2024年2月25日，星期天38病理內(nèi)膜細(xì)胞增生中層平滑肌肥厚細(xì)動(dòng)脈肌化原位血栓形成致叢樣病變（plexiformlesion）有作者認(rèn)為PPH實(shí)際上是肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞瘤

第38頁,共93頁，2024年2月25日，星期天39診斷策略第39頁,共93頁，2024年2月25日，星期天40

診斷策略評估病因確診疑診第40頁,共93頁，2024年2月25日，星期天41疑診--癥狀初始癥狀（%）診斷時(shí)（%）呼吸困難6098乏力1973胸痛747接近昏厥541昏厥836下肢水腫337心悸533第41頁,共93頁，2024年2月25日，星期天42疑診--體征體征發(fā)生率（%）P2亢進(jìn)93三尖瓣返流40右心第4心音38外周型水腫32右心第3心音23紫紺20肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全13第42頁,共93頁，2024年2月25日，星期天43疑診--心電圖電軸右偏右心室肥厚：V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大R波和小S波，R/S比值>1。V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大S波和小R波，R/S比值<1右心房增大：在II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高的P波（>2.5mm）

第43頁,共93頁，2024年2月25日，星期天44疑診--胸部影像檢查主肺動(dòng)脈及肺門動(dòng)脈擴(kuò)張外周肺血管稀疏（截?cái)嗾鳎┯倚姆渴覕U(kuò)大

第44頁,共93頁，2024年2月25日，星期天45疑診--胸部影像檢查第45頁,共93頁，2024年2月25日，星期天46疑診--胸部CT通過CT掃描測定主肺動(dòng)脈直徑可預(yù)測肺動(dòng)脈高壓平均肺動(dòng)脈直徑≥29mm，預(yù)測肺動(dòng)脈高壓有87%的敏感性和89%的特異性平均肺動(dòng)脈直徑≥29mm，同時(shí)3/4個(gè)肺葉動(dòng)脈/支氣管比例>1：1，則特異性升至100%第46頁,共93頁，2024年2月25日，星期天47肺動(dòng)脈直徑/主動(dòng)脈直徑>1（rPA>1），與平均肺動(dòng)脈壓力升高顯著相關(guān)原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病人HRCT掃描可發(fā)現(xiàn)馬賽克（mosaic）征，這種征象提示肺實(shí)質(zhì)灌注的區(qū)域性差異

疑診--胸部CT第47頁,共93頁，2024年2月25日，星期天48疑診--血清標(biāo)記物

BNP（腦鈉肽）：正常血漿水平<18pg/ml肺間質(zhì)纖維化合并PAH患者BNP水平顯升高用BNP濃度來預(yù)計(jì)中重度肺循環(huán)高壓，其敏感性為100%，特異性89%第48頁,共93頁，2024年2月25日，星期天49疑診--肺功能檢查

輕度限制性和阻塞性通氣功能障礙第49頁,共93頁，2024年2月25日，星期天50確診--超聲心動(dòng)圖最常用方法：三尖瓣返流壓差法在不合并肺動(dòng)脈瓣狹窄及流出道梗阻情況時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）等于右室收縮壓（RVSP）改良Bernoulli公式：RVSP=4V2+RAP

其中v表示三尖瓣返流峰速（velocityoftricuspidregurgitation，VTR，m/s），RAP為右房壓

第50頁,共93頁，2024年2月25日，星期天51Arcasoy：374肺移植病人，右心導(dǎo)管顯示25%病人有肺動(dòng)脈高壓（平均收縮期PAP42mmHg），而心超則為44%，兩者有相關(guān)性（r=0.69）由心臟超聲估測的肺動(dòng)脈壓力，52%壓力值超過心導(dǎo)管10mmHg，48%心導(dǎo)管檢查正常者誤診為肺動(dòng)脈高壓確診--超聲心動(dòng)圖第51頁,共93頁，2024年2月25日，星期天52確診--右心導(dǎo)管檢查

右心導(dǎo)管檢查仍然是測定肺動(dòng)脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)肺毛細(xì)血管楔嵌壓，以排除肺靜脈高壓測試肺血管反應(yīng)性，用于肺動(dòng)脈高壓治療前的急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)測定心腔內(nèi)血氧含量，有助于診斷先天性分流性心臟病第52頁,共93頁，2024年2月25日，星期天53病因--病史包括既往史、個(gè)人史、婚育史和家族史特別是肺部病史、心臟病史、肝病史、結(jié)締組織疾病史、睡眠呼吸障礙、靜脈血栓病史、HIV感染、血吸蟲疫區(qū)居住史等家族有無任何類型的肺動(dòng)脈高壓患者等服用特殊藥物史，如減肥藥物的應(yīng)用第53頁,共93頁，2024年2月25日，星期天54病因--癥狀體征

端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難提示肺靜脈壓升高和肺充血Raynaud現(xiàn)象、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、紅斑提示結(jié)締組織疾病疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓打鼾者或有呼吸暫停病史者需要將睡眠呼吸障礙考慮為肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)疾病第54頁,共93頁，2024年2月25日，星期天55病因--血液和免疫學(xué)檢查

血常規(guī)、血生化常規(guī)檢查血清學(xué)檢查某些自身抗體對于診斷結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓意義較大在家族性肺動(dòng)脈高壓患者，應(yīng)對病人和親屬進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（BMPR2基因突變）第55頁,共93頁，2024年2月25日，星期天56病因--肺功能測定

肺功能檢查對于肺動(dòng)脈高壓的分類也有作用，了解患者有無各種通氣障礙

第56頁,共93頁，2024年2月25日，星期天57病因--多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

可診斷睡眠呼吸障礙相關(guān)肺動(dòng)脈高壓

第57頁,共93頁，2024年2月25日，星期天58病因--肺通氣灌注掃描

如果肺通氣灌注掃描表現(xiàn)為不同程度的肺段或肺葉灌注缺損，提示存在診斷慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）

第58頁,共93頁，2024年2月25日，星期天59病因--CT和MR檢查

肺動(dòng)脈內(nèi)有無占位，血管壁有無增厚及充盈缺損性改變。主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無淋巴結(jié)擠壓等CT和MR血管造影檢查用于排除CTEPH了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，肺及胸腔有無占位第59頁,共93頁，2024年2月25日，星期天60評估--肺動(dòng)脈壓力上升的程度

輕度：26～35mmHg中度：36～45mmHg重度：>45mmHg

第60頁,共93頁，2024年2月25日，星期天61評估--靶器官損害

右心結(jié)構(gòu)和功能改變超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查第61頁,共93頁，2024年2月25日，星期天62評估--功能分級(jí)

紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的呼吸困難、乏力、胸痛或暈厥II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起呼吸困難、乏力、胸痛或暈厥III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀I(lǐng)V級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有呼吸困難、乏力等癥狀以及右心衰竭體征，任何體力活動(dòng)后加重第62頁,共93頁，2024年2月25日，星期天63評估--運(yùn)動(dòng)耐量

6分鐘步行試驗(yàn)（6-minwalktest，6-MWT）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

第63頁,共93頁，2024年2月25日，星期天64評估--生物標(biāo)記物

BNP與肺動(dòng)脈高壓患者功能狀態(tài)和預(yù)后相關(guān)，BNP可作為肺動(dòng)脈高壓病人隨訪評價(jià)的參數(shù)第64頁,共93頁，2024年2月25日，星期天65治療第65頁,共93頁，2024年2月25日，星期天66治療

肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制：血管收縮血管增殖治療的選擇：血管擴(kuò)張劑抗增殖活性制劑

第66頁,共93頁，2024年2月25日，星期天67治療--血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

采用安全、短效血管擴(kuò)張劑最理想的血管擴(kuò)張劑是吸入NO（對肺血管床呈高度特異性，對系統(tǒng)循環(huán)無效應(yīng)）平均肺動(dòng)脈壓力（PAP）降低超過10mmHg，心輸出量沒有改變甚至增加提示陽性第67頁,共93頁，2024年2月25日，星期天68治療--血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)大部分肺動(dòng)脈高壓病人（75%）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性病人可口服鈣通道阻滯劑擴(kuò)張血管

第68頁,共93頁，2024年2月25日，星期天69治療--前列腺素（靜脈）持續(xù)靜脈注射依前列醇（Epoprostenol）是肺動(dòng)脈高壓最有效的方法血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性者也有改善，提示長期治療可能影響細(xì)胞增殖FDA：PPH或與硬化癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓依前列醇可應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓但肺實(shí)質(zhì)和左心功能正常的病人伊洛前列素（Iloprost）半衰期較長（20～30分鐘）

第69頁,共93頁，2024年2月25日，星期天70治療--前列腺素（皮下）經(jīng)皮Treprostinil（UT-15）可通過微泵系統(tǒng)作持續(xù)經(jīng)皮輸注Treprostinil靜脈給藥時(shí)半衰期為45分鐘，而經(jīng)皮下給藥時(shí)3～4小時(shí)急性血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與靜脈前列環(huán)素相似

第70頁,共93頁，2024年2月25日，星期天71貝前列素（Beraprost）：口服前列環(huán)素口服達(dá)峰時(shí)間在30分鐘內(nèi)，半衰期為30～40分鐘貝前列素應(yīng)僅限于較輕肺動(dòng)脈高壓病人，如NYHAII和NYHAIII早期病人

治療--前列腺素（口服）第71頁,共93頁，2024年2月25日，星期天72霧化伊洛前列素是強(qiáng)效的肺血管擴(kuò)張劑在降低肺動(dòng)脈壓力和增加心臟輸出方面比吸入NO更有效藥物作用時(shí)間短是其主要缺點(diǎn)，需吸入6～12次/天以保持臨床反應(yīng)

治療--前列腺素（霧化）第72頁,共93頁，2024年2月25日，星期天73吸入伊洛前列環(huán)素治療嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓OlschewskiH等NEnglJMed2002；347（5）：322－329203例患者NYHAIII或IV級(jí)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、膠原血管性疾病和無手術(shù)適應(yīng)癥的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者治療方法及療程：伊洛前列環(huán)素治療組每日吸入依洛前列環(huán)素6－9次，每次2.5或5ug，療程3個(gè)月治療--前列腺素（霧化）第73頁,共93頁，2024年2月25日，星期天746分鐘步行距離：治療組步行距離平均增加36米NYHA功能分級(jí)：較對照組降低I-II級(jí)Malher呼吸困難指數(shù)：較對照組明顯改善肺動(dòng)脈壓力：治療組明顯下降肺血管阻力：肺血管阻力明顯下降臨床惡化和死亡情況：與對照組相比無差異

吸入伊洛前列環(huán)素對于心功能III或IV級(jí)的重度肺動(dòng)脈高壓患者是有效的治療--前列腺素（霧化）第74頁,共93頁，2024年2月25日，星期天75治療--前列腺素（霧化）

平均步行距離變化第75頁,共93頁，2024年2月25日，星期天76治療--內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑

波生坦（Bosentan）為非選擇性ETA/ETB拮抗劑長期口服可改善肺動(dòng)脈高壓病人的運(yùn)動(dòng)能力和血液動(dòng)力學(xué)聯(lián)合內(nèi)皮素拮抗劑和PGI2類似物可能比單一制劑更有效

第76頁,共93頁，2024年2月25日，星期天77Bosentan治療肺動(dòng)脈高壓療效的雙盲、安慰劑對照研究RubinNEnglJMed2002；346（12）：896－903213例患者NYHAIII或IV級(jí)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或結(jié)締組織相關(guān)性PAH患者，均有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓癥狀所有患者隨機(jī)分成安慰劑對照組以及Bosentan125mgbid治療組和Bosentan250mgbid治療組。至少治療16周，最初4周的劑量為62.5mgbid，隨后增加至目標(biāo)劑量。對照組則接受相同劑量的安慰劑治療--內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑

第77頁,共93頁，2024年2月25日，星期天78治療--內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑

步行距離變化

第78頁,共93頁，2024年2月25日，星期天79125mgbidBosentan治療肺動(dòng)脈高壓是安全有效的治療--內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑

第79頁,共93頁，2024年2月25日，星期天80治療--吸入NO

快速有效的肺血管舒張劑，選擇性作用于肺血管吸入NO后血管擴(kuò)張僅發(fā)生于通氣區(qū)域，改善了通氣/灌注（V/Q）的匹配，有利于氧合吸入NO生物半衰期短（3～5秒），其生物作用通過與血紅蛋白相互反應(yīng)被快速消除，不會(huì)引起全身血壓下降，優(yōu)于鈣離子拮抗劑和其它血管舒張劑第80頁,共93頁，2024年2月25日，星期天81目前吸入NO已成功地用于急性病人，可作為末期肺動(dòng)脈高壓病人肺移植前的一個(gè)橋梁因?yàn)镹O是通過NO合成酶從L-精氨酸合成，補(bǔ)充L-精氨酸對肺動(dòng)脈高壓病人可能有利

治療--吸入NO

第81頁,共93頁，2024年2月25日，星期天82治療--鈣通道阻滯劑

選擇性地阻滯細(xì)胞膜慢通道，減少鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌舒張僅有1/4的病人有反應(yīng)用量比治療全身高血壓或冠心病的劑量要大僅用于血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的病人鈣通道阻滯劑不能用于有顯著心功能不全的病人

第82頁,共93頁，2024年2月25日，星期天83急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)陽性且無右心功能衰竭肺動(dòng)脈高壓患者可選用鈣離子拮抗劑，如地爾硫卓或氨氯地平地爾硫卓的起始劑量為30mgtid；如患者未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，如低血壓、心動(dòng)過緩等，則逐漸加量至120mgtid，3個(gè)月后若反應(yīng)良好，可繼續(xù)加量氨氯地平可由2.5mgqd逐漸加量至10mgqd治療--鈣通道阻滯劑

第83頁,共93頁，2024年2月25日，星期天84OlivierSitbon557例特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)70例反應(yīng)陽性患者（僅占12.6％）接受鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或尼群地平）治療，其中僅38例患者長期獲益（6.82％）經(jīng)（7.0±4.1）年觀察，38