紫癜性腎炎的護(hù)理

關(guān)于紫癜性腎炎的護(hù)理患者，趙XX，女，19歲，以“尿頻，尿急20余天，雙下肢瘀斑”兩天入院，入院前兩月余無(wú)明顯原因出現(xiàn)上腹部的疼痛，反酸，伴尿頻，尿急，腰酸困，四肢骨痛，前兩天無(wú)明顯原因雙下肢出現(xiàn)皮下瘀斑，可見五處，呈青紫色，壓之不褪色，不規(guī)則圓形，上腹部，左側(cè)下腹部壓痛+，無(wú)反跳痛。初步診斷：紫癜性腎炎。第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天過敏性紫癜的概念和特點(diǎn)

Henoch-Sch?nleinPurpura是一種累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟毛細(xì)血管和小血管的小血管炎臨床：皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛（Schonlein）和腹痛、腎炎（Henoch）、胃腸道出血、睪丸炎多為急性、自限性發(fā)作第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天過敏性紫癜性腎炎的特點(diǎn)

半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟腎臟受累的表現(xiàn)尿檢異常急性腎炎綜合征腎病綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)于（90%）3-10歲的兒童多發(fā)生在11-1月（北半球）紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的病因病因不明因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測(cè)與感染有關(guān)與過敏因素有關(guān)第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)-病史特點(diǎn)急性起病，可復(fù)發(fā)，癥狀可持續(xù)9-30天后緩解多系統(tǒng)受累皮膚紫癜（95.3%）關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腔積血（60-84%）腹痛及胃腸出血（70.2%,35-85%）腎炎（28%）睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥腦血管炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害肝大、膽囊水腫及膽囊炎贏幼兒出血性水腫痛經(jīng)、咯血等第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外皮膚紫癜發(fā)生于95%的HSP的患者，多為首發(fā)癥狀典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點(diǎn)-紫癜-瘀斑（petechiae-purpura-ecchymoses），嚴(yán)重時(shí)有皮膚壞死主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè)發(fā)作時(shí)可伴有低熱第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛發(fā)生于30-50%的患者，成人較少以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)一過性、游走性有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無(wú)關(guān)節(jié)腔積液和局部皮溫升高第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外胃腸道癥狀見于50-75%的HSP患者，兒童常見空腸、回腸受累最常見腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔一般無(wú)陽(yáng)性體征，無(wú)反跳痛第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎炎青少年約50%有腎臟受累，成人更高紫癜后數(shù)天/數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無(wú)關(guān)大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解2-5%可進(jìn)展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者進(jìn)展到ESRD

第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞主要是嗜酸性粒細(xì)胞增加，血小板常增加尿常規(guī)：血尿，伴/不伴蛋白尿出凝血：凝血因子XIII減少，PT和APTT正常/下降免疫學(xué)：補(bǔ)體正常，抗核抗體和內(nèi)風(fēng)濕因子陰性胃鏡：十二指腸淤點(diǎn)，紅腫，潰瘍B超：有助于鑒別睪丸病變X線：有助于識(shí)別腸壁水腫第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的腎臟活檢腎活檢的必要性需進(jìn)一步明確診斷者尿蛋白持續(xù)升高者腎功能損害者第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的診斷-一般標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：典型紫癜+腎臟受累病理：白細(xì)胞破碎性血管炎+IgA沉積第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎治療的基本要求急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴(yán)重程度由于HSP一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥紫癜性腎炎的識(shí)別持續(xù)性腎病綜合征50%以上的腎小球有新月體形成嚴(yán)重的腹痛明顯的胃腸道出血嚴(yán)重的軟組織水腫嚴(yán)重的陰囊水腫神經(jīng)系統(tǒng)損害肺出血第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎臨床分型解放軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會(huì)。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：358-359第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療的一般共識(shí)重癥患者需積極的激素治療有隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明環(huán)磷酰胺有較好的治療效果有應(yīng)用細(xì)胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，以及ACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、XIII因子、魚油、維生素E取得療效的報(bào)道，但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療-甲基強(qiáng)的松龍用法用量?jī)和?50-750mg/div5-7d成人：1g/div5-7d藥物間相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡萄汁提高其濃度禁忌癥：病毒、真菌、結(jié)核感染副作用：血脂/血糖升高、水腫、骨質(zhì)蔬松、消化性潰瘍、骨壞死、欣快癥、精神病、生長(zhǎng)抑制、肌病、感染第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療-強(qiáng)的松用法用量成人：5-60mg/dPOqd/bid/qid，癥狀緩解后每2周減量一次兒童：用于甲強(qiáng)龍后的維持治療，100-200mgPOqodfor30-75d，減量25mg/mofor>6mo藥物相互作用：同甲強(qiáng)龍禁忌癥：同甲強(qiáng)龍副作用：上述甲強(qiáng)龍的副作用外，在甲亢、肝硬化、重癥肌無(wú)力患者中慎用第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療-環(huán)磷酰胺用法用量成人：10mg/kg/dIVq2wk兒童：同成人或100-200POmg/d藥物相互作用：別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強(qiáng)CTX的副作用增強(qiáng)阿霉素的心肌毒性減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用增強(qiáng)抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可減少其副作用第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的預(yù)后多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預(yù)后良好50%的HSP患者可在6周內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害對(duì)HSP總體而言，只有<1%的患者進(jìn)入ESRFHSN預(yù)后不良的指征血便（stool）持續(xù)性皮疹腎炎綜合征和腎病綜合征腎活檢見廣泛的新月體第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎的護(hù)理（一）飲食護(hù)理

根據(jù)病人的病情制定合理的飲食計(jì)劃，積極尋找過敏源，對(duì)于過敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食動(dòng)物蛋白，如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食。對(duì)于腸道出血的患者給予禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對(duì)于高血壓伴有水腫的病人，應(yīng)攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽〈3g/d、水〈1500ml）。第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臥床休息

為病人提供優(yōu)良的病房環(huán)境，減少外界刺激?；颊咴诎l(fā)病期間，應(yīng)注意臥床休息。能夠增加腎血流量和尿量，減輕水腫，減少蛋白尿，改善腎功能。尤其是伴有血尿，關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及腸道出血的病人當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后，可以適當(dāng)下地活動(dòng)。第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）病情觀察

①

嚴(yán)密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現(xiàn)的數(shù)量與飲食、藥物有無(wú)關(guān)系，并記錄交班，報(bào)告醫(yī)生。

②

記錄生命體征，觀察血壓變化，每日測(cè)量血壓一次，病人口服降壓藥后適當(dāng)?shù)男菹p少活動(dòng)量。

③

觀察患者有無(wú)繼續(xù)出血，如患者腹痛，應(yīng)詳細(xì)詢問腹痛部位以及有無(wú)腹脹、腹瀉。觀察大便次數(shù)、性狀、顏色變化。

④

觀察患者尿色、尿量變化。有無(wú)肉眼血尿、尿頻、尿急等膀胱炎癥狀。如尿液色澤正常定期復(fù)查鏡下血尿，指導(dǎo)