腹腔感染常見致病菌及抗菌藥物的應(yīng)用

關(guān)于腹腔感染常見致病菌及抗菌藥物的應(yīng)用腹腔感染定義

（

Intra-abdominalInfections）狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫廣義：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：屬于繼發(fā)性腹腔感染范疇，是指感染致病菌超越原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。此類感染單靠手術(shù)不能治愈，必須輔以恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煹?頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

按感染發(fā)生的環(huán)境，可分為：

社區(qū)獲得性腹腔感染（CA-IAI）感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥，細(xì)菌譜較簡單，易于預(yù)測多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性腹腔感染（HA-IAI）多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，細(xì)菌譜較復(fù)雜，不易預(yù)測，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)的大腸桿菌，銅綠假單胞菌等第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復(fù)蘇特點:醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

按疾病的性質(zhì)，可分為：

細(xì)菌性腹膜炎——臨床上見到的腹膜炎幾乎都是細(xì)菌性的非細(xì)菌性腹膜炎——少見，例如急性胰腺炎早期和胃十二指腸穿孔早期的化學(xué)性腹膜炎，脾破裂、宮外孕輸卵管破裂或腹膜后外傷性大血腫破裂引起的出血性腹膜炎，新生兒（進(jìn)食前）的胎糞性腹膜炎等

第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天消化道內(nèi)細(xì)菌種群繁多，多數(shù)為條件致病菌。腹腔感染幾乎都是多種細(xì)菌引起的混合感染，如革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌（腸球菌）、需氧菌和厭氧菌、腸道桿菌和非發(fā)酵菌等。

腹腔感染的微生物學(xué)特點第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染常見病原菌在上消化道：以腸道桿菌科細(xì)菌為主（大腸桿菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬），厭氧菌的參與并不突出在下消化道：除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增多，主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀；厭氧菌主要在后期形成膿腫第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性腹腔感染的微生物學(xué)特征FredricM,pieracci,philipS.Barie.Intra-abdominalinfections.currOpinCric.2007,13:440-449第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天抗生素在治療腹腔感染中的應(yīng)用第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染的治療原則《抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》提出處理腹腔感染原則：一是手術(shù)對原發(fā)病灶的處理；二是抗感染藥物的使用?？垢腥舅幬锏氖褂脩?yīng)結(jié)合腹腔感染的病因、類型、嚴(yán)重程度、細(xì)菌與藥物敏感狀態(tài)的流行病學(xué)現(xiàn)狀和抗感染藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特點等，合理選擇藥物，制定用藥方案。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療腹腔感染時必須覆蓋的靶細(xì)菌在上腹部，主要針對腸道桿菌科細(xì)菌，兼顧厭氧菌和G+球菌，甚至鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌在下腹部（下消化道），主要針對腸道桿菌科細(xì)菌和厭氧菌，有時需要兼顧不動桿菌、銅綠假單胞菌和G+球菌腹腔膿腫，更要加強抗厭氧菌藥物治療第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療腹腔感染通常需要覆蓋厭氧菌胃腸道內(nèi)定植菌群常參與腹腔感染致病越靠近結(jié)腸，定植的厭氧菌的種類和數(shù)量越多消化道穿孔、闌尾炎、急性彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、腸梗阻、憩室炎、壞死性小腸炎等抗感染治療均需覆蓋厭氧菌第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天不同種類抗菌藥物的覆蓋面不同能覆蓋G-腸道桿菌并有較強殺菌活性的藥物有：廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等），頭孢2代（頭孢呋辛）、頭孢3代（頭孢他啶、頭孢曲松等）、頭孢4代（頭孢吡肟、頭孢匹羅），氨基糖苷類（卡那霉素、慶大霉素），氟喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）類專門針對厭氧菌的藥物有：甲硝唑（替硝唑，奧硝唑），克林霉素等第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天能同時覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物有：哌拉西林（屬于半合成青霉素類抗生素），添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（如哌拉西林-他唑巴坦）頭孢菌素（頭孢哌酮-舒巴坦），頭孢西丁，頭孢美唑等第4代喹諾酮類（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星）能同時覆蓋腸道桿菌、厭氧菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌）的藥物有：哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美羅培南等第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天復(fù)雜性腹腔感染抗菌治療常用方案廣譜青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑頭孢2、3代+甲硝唑加β-酶抑制劑的制劑（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦）第4代喹諾酮類碳青霉烯：如美羅培南等（僅用于重癥）第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2010年1月美國《復(fù)雜腹腔感染診治指南》中關(guān)于IAI經(jīng)驗治療用藥建議對于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)經(jīng)驗治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素初始治療獲得滿意臨床療效時不需要改變治療方案，即使之后報告顯示存在未被覆蓋的病原體治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2010年美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）cIAI指南推薦藥物輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）

+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）

+甲硝唑第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天輕-中度cIAI：2010年新版指南不再推薦使用氨芐西林/舒巴坦治療2010年新版指南增加了莫西沙星、替加環(huán)素及頭孢西丁單藥治療方案重度cIAI：2010年新版指南不再推薦頭孢曲松等三代頭孢治療重度腹腔感染2003版與2010版指南推薦用藥區(qū)別：第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天G-菌耐藥呈顯著增加趨勢(尤其是對氨芐西林/舒巴坦耐藥的大腸埃希菌)2010年IDSAcIAI指南為何不推薦氨芐西林/舒巴坦？大量研究顯示，頭孢曲松對產(chǎn)ESBL的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌無效美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)嚴(yán)格規(guī)定，產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌即使體外藥敏對頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等）敏感，臨床上也必須報告耐藥2010年IDSAcIAI指南為何不推薦頭孢曲松等三代頭孢菌素？第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天我國關(guān)于腹膜炎的一些治療建議感染類型治療方法

原發(fā)性腹膜炎(自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎)一般首選第3代頭孢菌素(頭孢曲松，頭孢噻肟)喹諾酮類是備選藥物，尤其適用于對青霉素和頭孢菌素過敏者繼發(fā)性腹膜炎