肺癌合并肺部感染的診療策略

關(guān)于肺癌合并肺部感染的診療策略肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等病原體的感染為什么肺癌患者容易合并感染自身免疫低下，惡液質(zhì)，干預(yù)治療，侵襲性操作，腫瘤類型及生長部位的特性（中央型肺癌易堵塞致引流不暢，周圍型肺癌易致局部血流通氣不暢引發(fā)定植菌感染等）常見病原體種類G-菌65.63%，其次G+菌，真菌第三（有報(bào)道顯示由于患者腫瘤晚期低免疫，長期的放化療，免疫抑制，等真菌在院內(nèi)感染的發(fā)生率已上升至第二位）第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型，可緩慢起病不易發(fā)現(xiàn)，可持續(xù)低熱，可突起高熱迅速呼吸衰竭，胸悶、發(fā)熱、氣短等，還有肺癌或者感染相應(yīng)的全身癥狀，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)肺性腦病、多臟器衰竭導(dǎo)致死亡影像學(xué)變現(xiàn)：胸片、CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀的浸潤影，其中阻塞肺炎，肺不張尤為突出?；?yàn)檢查：大部分患者白細(xì)胞總數(shù)不高反低尤其放化療后，而中性粒細(xì)胞增高對(duì)肺部感染有較高價(jià)值。13呼吸道癥狀如咳嗽、咳膿痰、胸痛等癥狀，發(fā)熱2第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天胸部CT治療后治療前第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)不同情況選擇治療具體情況具體分析在伴有嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)該先行抗感染治療機(jī)體免疫力差的可以合并適用增強(qiáng)免疫的藥物，存在白細(xì)胞減少時(shí)要升白細(xì)胞治療胸腔大量積液導(dǎo)致呼吸困難時(shí)可以考慮胸腔穿刺放液或者引流，有咯血時(shí)適當(dāng)使用止血藥物因肺癌導(dǎo)致阻塞性肺炎，患者全身感染癥狀不明顯，體質(zhì)尚好，無手術(shù)放化療禁忌時(shí)應(yīng)首先考慮抗腫瘤治療，根據(jù)肺癌的不同分期采用不同的抗腫瘤治療手段，在腫瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天6抗生素的種類臨床上常用的抗生素有：-內(nèi)酰胺類：青霉素族及頭孢菌素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素和氯林可霉素氯霉素喹諾酮類磺胺類利福霉素類其他：亞胺培南、美羅培南第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天7（一）、青霉素類在偏酸或偏堿環(huán)境中可加速降解。最適宜的PH值為6.0~6.8，故不宜用葡萄糖溶液稀釋（PH4.8）不宜和VitC聯(lián)用（強(qiáng)大還原劑）主要用于G+菌、G-菌、嗜血桿菌及各種螺旋體。肺炎球菌、鏈球菌多為敏感。白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、放線菌敏感。假單胞菌、不動(dòng)桿菌耐藥。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天8（二）、頭孢菌素抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)G+球菌和G-桿菌有效。引起過敏反應(yīng)比青霉素少，約為后者1/4，過敏性休克更少見。對(duì)大多數(shù)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌較半合成青霉素穩(wěn)定。抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺菌作用。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天9第二代頭孢菌素如：西力欣對(duì)G-桿菌較第一代強(qiáng)，但對(duì)G+球菌作用不如第一代?？咕V較廣。對(duì)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。對(duì)G-桿菌和腸桿菌有相當(dāng)療效。對(duì)綠膿桿菌無效。對(duì)腎毒性較小。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天10第三代頭孢菌素抗菌譜更廣，殺菌效力較強(qiáng)。對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌、克雷伯氏桿菌有良好效果。對(duì)G+球菌作用不如第一代。對(duì)腎臟基本上無毒性。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天11第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢吡羅等對(duì)G-桿菌作用比第三代強(qiáng)，對(duì)G+作用強(qiáng)于第三代，相當(dāng)與第二代頭孢吡肟對(duì)BushI型酶（Ampc酶）有效，對(duì)大多數(shù)ESBL酶也有效。對(duì)金葡菌在內(nèi)的G+球菌及含銅綠假單胞菌的G-桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、不動(dòng)桿菌、大腸桿菌等均有強(qiáng)大殺滅作用對(duì)耐藥金葡菌、腸球菌均耐藥。對(duì)-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天12（三）、氨基糖甙類：共同特點(diǎn)水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜相同，毒性相似，不可聯(lián)用抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌、沙門氏菌等）均有較強(qiáng)的抗菌活性。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天13（四）、大環(huán)內(nèi)酯類：以紅霉素為代表抗菌譜窄，主要用于需氧陽性菌與G-球菌、厭氧菌、軍團(tuán)桿菌、衣原體和支原體等。不同品種有不完全的交叉耐藥性。不宜與氯霉素混用，以免發(fā)生拮抗。毒性低微，血栓性靜脈炎，胃腸道反應(yīng)。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天14（五）喹諾酮類化學(xué)合成的抗生素、為濃度依賴性藥物?？咕V廣，適用于多數(shù)G+球菌及G-桿菌感染，尤其對(duì)G-桿菌抗菌活性高，對(duì)金葡菌、軍團(tuán)桿菌也有較好作用。與其他抗生素?zé)o交叉耐藥。對(duì)綠膿桿菌有較強(qiáng)作用?？诜蘸?，副作用小，使用方便。分四代，左旋氧氟沙星又稱呼吸類喹諾酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、莫西沙星等。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天15（六）利福霉素類抗菌譜廣，對(duì)結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、厭氧球菌等均有較好作用。主要用于結(jié)核病及金葡菌感染。第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天16（七）多肽類：萬古霉素及替考拉寧對(duì)各種G+菌包括球菌與桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用。本品為快速殺菌劑，對(duì)MRSA、MRSE和腸球菌有強(qiáng)大殺菌作用。目前尚無耐藥菌株報(bào)告。主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及腸球菌感染。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天抗菌譜廣對(duì)革蘭陽性和革蘭陰性、厭氧菌以及多重耐藥的細(xì)菌均具有很強(qiáng)的廣譜抗菌活性對(duì)銅綠有差異對(duì)MRSA、嗜麥芽耐藥，非典型無效碳青霉烯類最突出的抗菌與藥理特點(diǎn)在于耐酶，對(duì)產(chǎn)ESBL穩(wěn)定，可作為首選。

（八）碳青霉烯類第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天與普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不暢，而合并厭氧菌感染，故選擇抗生素時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌。在針對(duì)厭氧菌的治療方面，莫西沙星有抗厭氧菌作用，但不能單獨(dú)用于治療厭氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯類、部分β內(nèi)酰胺類（如哌拉西林）藥物對(duì)厭氧菌都有效。一般來說首選甲硝唑及碳青霉烯類抗生素，若已應(yīng)用碳青霉烯類則無需再用甲硝唑。哌拉西林和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉也有一定的抗厭氧菌作用，但作用較弱。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天肺癌伴感染患者與免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需療程較長，因其多存在免疫功能低下?？股貞?yīng)用時(shí)間要根據(jù)致病菌的種類，若為銅綠假單胞菌感染，則療程不短于4天，一般為兩周。如果是肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌感染，則無需這么長。如果是軍團(tuán)菌感染（HAP中發(fā)生率為4%）則抗生素療程應(yīng)超過兩周。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天真菌性感染對(duì)于放化療后免疫功能抑制的患者，要關(guān)注患者的血常規(guī)結(jié)果和一般狀況，盡量避免交叉感染和院內(nèi)感染。臨床上可以適當(dāng)給予調(diào)節(jié)免疫力的藥物。多半患者在放化療后，白細(xì)胞能自行恢復(fù)，或在集落刺激因子治療后恢復(fù)，出現(xiàn)曲霉菌或多重耐藥菌感染不多。肺癌患者往往伴發(fā)的為侵襲性肺曲霉菌病。對(duì)于侵襲性曲霉菌感染首選伏立康唑，亦可選用伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。重癥患者首選伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑或伊曲康唑，或兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈。對(duì)于多藥耐藥菌感染，如果有藥敏結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行抗生素治療。如果沒有藥敏，要根據(jù)院內(nèi)監(jiān)測的近期藥敏結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥，一般應(yīng)用特殊使用級(jí)別的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，積極留取標(biāo)本做痰細(xì)菌加真菌的培養(yǎng)，若有感染，則針對(duì)性選擇敏感抗生素足量治療，多采用聯(lián)合用藥。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天哪些感染比較棘手最棘手的感染首先是混合性感染，如細(xì)菌合并真菌感染，其發(fā)生率較高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌容易混淆，病情進(jìn)展快，鱗癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非發(fā)酵菌如嗜麥芽窄食單胞菌也有抬頭趨勢，且對(duì)多種抗生素耐藥，僅對(duì)磺胺類、左氧氟沙星敏感。目前醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（多數(shù)為MRSA），所以對(duì)混合感染，有時(shí)要兼顧陽性球菌治療。對(duì)于多重耐藥（MDR）、泛耐藥和全耐藥的葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等，需考慮黏菌素類或新的抗生素如多尼培南、替加環(huán)素等。有些銅綠假單胞菌株對(duì)磺胺、鏈霉素、氯霉素敏感，但極易產(chǎn)生耐藥性。慶大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷類、第三和第四代頭孢菌素等抗生素作用較明顯，一些半合成的青霉素類抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林對(duì)其也有很強(qiáng)的抗菌作用，有效率約為80%。聯(lián)合用藥可提高治愈率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。消毒措施對(duì)預(yù)防銅綠假單胞菌感染有重要作用。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天最常合并的阻塞性肺炎如何治療單擊添加單擊添加

1.對(duì)于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不暢，則肺部感染難以控制。如果為壞死偽膜阻塞，只需在支氣管鏡下將其清除即可，若為腫瘤組織阻塞，則需要腔內(nèi)治療，方能使引流通暢。2.在目前的放療技術(shù)條件下，可通過增加放療劑量、縮短療程，在短期內(nèi)達(dá)到治療效果。我們有一半的患者接受放療后肺可以復(fù)張。經(jīng)支氣管鏡的局部治療起效較快，但也有其不足，如容易損傷黏膜，引起局部定植菌感染等等。3.其他局部治療方法還包括氬氣刀、伽馬刀、射頻消融等。如腫瘤阻塞部位較高，還可考慮置入氣道支架以改善引流。第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天抗真菌治療和抗腫瘤治療孰先孰后1.應(yīng)先進(jìn)行抗真菌治療，再予抗腫瘤治療?；暖煹瓤鼓[瘤治療抑制免疫功能，易于引起粒細(xì)胞缺乏癥等，導(dǎo)致患者感染播散，進(jìn)而危及生命，因此應(yīng)以治療真菌感染為主，但應(yīng)在明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行，針對(duì)曲霉菌治療的療程應(yīng)較長。對(duì)于可手術(shù)的患者，直接手術(shù)切除曲霉菌結(jié)節(jié)即可。2.一般來說對(duì)于曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，首先應(yīng)判斷何種情況危及生命。若曲霉菌不發(fā)展，僅為穩(wěn)定的