肝硬化腹水治療指南

關(guān)于肝硬化腹水治療指南簡(jiǎn)介腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，大約15％的肝硬化腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡85％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天診斷初始的評(píng)估:有無腹水、腹水的來源、腹水性質(zhì)診斷性腹腔穿刺和腹水檢查第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，避免損傷腫大的肝臟或脾臟、腹壁下動(dòng)脈。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見（<1/1000）。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。除非有出現(xiàn)明顯的纖溶（深在的皮下瘀斑/血腫）或DIC第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進(jìn)行SBP的篩查。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝細(xì)胞癌，50％無明確病因。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腹水培養(yǎng)抗酸桿菌涂片陽性率幾乎為0，培養(yǎng)陽性率約50％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽性率為80％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽性率僅為40％。如果肝硬化患者腹水PMN計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3且高度疑是繼發(fā)性腹膜炎時(shí)，還需行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶檢查以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎(IIa類,B級(jí))第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腹水蛋白血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類準(zhǔn)確性達(dá)97％。

SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度

SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化（門脈高壓）心衰腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性率約7％，常需反復(fù)多次腹水找瘤細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為60-90％。并不是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌所必需的。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查腹水pH值及葡萄糖含量：當(dāng)腹水有感染時(shí)，腹水pH值變?。?.25±0.06）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常說明有腹腔細(xì)菌感染。乳酸脫氧酶（LDH）：當(dāng)腹水有感染或腫瘤時(shí)，腹水和血清LDH比例為0.4可上升至1.0左右。淀粉酶：在胰性腹水中可明顯升高。腺苷酸脫氨酶（ADA）：ADA是嘌呤堿分解酶，其活性在T淋巴細(xì)胞中較強(qiáng)。ADA值升高與T細(xì)胞對(duì)結(jié)核分支桿菌抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。ADA對(duì)診斷結(jié)核性腹膜炎總準(zhǔn)確性為98％，ADA值大于33U／L有診斷意義，而在其他病因引起的腹水中多不升高第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天形成機(jī)制門脈高壓（肝靜脈壓力梯度（HVPG）>12mmHg）低蛋白血癥水鈉潴留（腎素-血管緊張素-醛固酮）

第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天治療

臥床休息

限鈉

限水

利尿劑的使用利尿治療中低鈉血癥的處理

治療性腹穿

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天臥床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球?yàn)V過率和鈉的分泌，使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化更加顯著。但沒有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。通常并不推薦用于無并發(fā)癥的腹水？。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天限鈉限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時(shí)間。飲食鈉鹽應(yīng)限制在88mmol/d（4.7g鹽）。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。對(duì)肝腎綜合征患者，國際腹水協(xié)會(huì)推薦輸入正常鈉鹽。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天限水大量腹水患者一天限水在1000ml以內(nèi)，甚至500ml以內(nèi)。沒有研究證實(shí)限制水的攝入對(duì)腹水的緩解有益或有害。大部分專家主張：無并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒有益處，除非血鈉低于120-125mmol/L，否則不必限水(III類，C級(jí))，腹水伴低鈉血癥者應(yīng)限制水的攝入。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天利尿劑的使用口服利尿劑一般選擇螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合使用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋塞米40mg。每3-5天可調(diào)整藥物劑量（保持螺內(nèi)酯和呋塞米100∶40的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d單獨(dú)使用螺內(nèi)酯可使血鉀升高，且藥物半衰期長(zhǎng)、起效慢，故僅用于少量腹水的患者。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天利尿注意事項(xiàng)須觀察體重改變和尿鈉排泄，注意不良反應(yīng)。體重變化：嚴(yán)重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時(shí)，則每天減少的體重量不能超過0.5kg/d。尿鈉排泄：使尿鈉超過78mmol/d不良反應(yīng)：過量的利尿劑會(huì)造成血管內(nèi)容量不足（25％）導(dǎo)致腎功能損害、肝性腦病（26％）和低鈉、低鉀（酒精性肝炎中常見）、高鉀血癥（28％）。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天低鈉血癥血鈉126-135mmol/l，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質(zhì)。不必限水。血鈉121-125mmol/l，血肌酐正常。國際上的建議是繼續(xù)利尿劑治療，英國的建議是停止或慎用利尿劑治療。血鈉121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或＞120μmmol/l并有升高趨勢(shì)）。停止利尿，進(jìn)行擴(kuò)容。血鈉≤120mmol/l，停止利尿。這些病人的處理是困難而有爭(zhēng)議的。大部分病人應(yīng)用膠體（聚明膠肽，琥珀明膠，羥乙基淀粉）或晶體進(jìn)行擴(kuò)容。但要避免血鈉在24h內(nèi)升高＞12mmol/l。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時(shí)腹水單一細(xì)菌的感染。SBP患者通常是無癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識(shí)不清等。在有肝性腦病、腎功能損害或無明確原因的白細(xì)胞減少也要懷疑SBP在所有肝硬化腹水的住院患者中必須進(jìn)行腹穿篩查SBP。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天SBP的治療抗生素輸注白蛋白第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

抗生素大腸埃希菌，克雷白桿菌以及肺炎球菌是引起SBP的常見致病菌社區(qū)近期無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者，腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3(0.25x109/L)則應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，如靜脈第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2g/8h(I類,A級(jí))既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級(jí)或2級(jí)以上的肝性腦病或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考慮口服左氧氟沙星(400mgbid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉(IIa類,B級(jí))腹水PMN計(jì)數(shù)<250個(gè)/mm3(0.25x109/L)第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天輸注白蛋白30%SBP患者伴有腎功能損害，并使SBP死亡率增加。關(guān)于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟

＋白蛋白提高生存率，降低腎損害發(fā)生率至10％。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議：如果有肌酐升高或升高趨勢(shì)，推薦在6h內(nèi)輸白蛋白1.5g/kg，第3天輸1g/kg。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天SBP的預(yù)防肝硬化合并胃腸道出血的患者應(yīng)予以靜脈頭孢曲松7天或每日2次諾氟沙星7天，以預(yù)防細(xì)菌感染(I類,A級(jí))，或許出血期間胃腸外給予抗生素，恢復(fù)經(jīng)口飲食后口服抗生素共7天是一種實(shí)用的治療方案。患過SBP者一年的復(fù)發(fā)率為70％。一次SBP發(fā)作后生存下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)長(zhǎng)期預(yù)防性治療(I類,A級(jí))。SBP一年生存率30-50%，兩年生存率25-30％，因此患過SBP而治愈者應(yīng)考慮肝移植。第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天頑固性腹水頑固性腹水：每天限鈉且使用最大劑量的利尿劑仍無效，或腹腔穿刺抽液后