護(hù)理查房-腎功能不全患者課件

護(hù)理查房

心外科護(hù)理查房-腎功能不全患者本次查房目的1.掌握腎功能不全患者的觀察與護(hù)理。2.熟悉血濾病人的觀察及護(hù)理要點(diǎn)。3.進(jìn)一步掌握壓瘡的評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理。

4.討論心臟外科術(shù)后病人心腎功能不全伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的觀察.護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理查房-腎功能不全患者患者信息姓名：曹毅性別：男年齡：34歲住院號(hào)：病室床號(hào)1105-14診斷術(shù)前診斷：先天性心臟病、房間隔缺損、三尖瓣關(guān)閉不全（重度）心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓（中度）、心包積液（中量）、心功能Ⅲ級(jí)、心律失常。手術(shù)名稱：房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)陽(yáng)性癥狀患者主因心臟雜音30年，夜間不能平臥，伴咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣緊1月。于11月11日入院。病情介紹護(hù)理查房-腎功能不全患者病情介紹

入院查體：T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:110/86mmHg患者神志清楚，發(fā)育正常，意識(shí)清楚，全身皮膚完整。自發(fā)病以來(lái)，精神食欲睡眠尚可，大小便正常。聽診：心率88次/分，心律不齊，胸骨左緣Ⅱ-Ⅲ肋間可聞及2/6級(jí)收縮期噴射樣雜音。心臟超聲檢查：左房、右房、右室增大，房間隔缺損，三尖瓣關(guān)閉不全（重度）、心包積液（中量）。肺動(dòng)脈高壓（中度），射血分?jǐn)?shù)66%。CT檢查報(bào)告：房間隔缺損，肺動(dòng)脈增寬。心電圖：心房顫動(dòng)，律不齊?；?yàn)結(jié)果回報(bào)：尿素：6.40mmol/L肌酐：67.7umol/L

尿酸：402umol/L鉀：3.79mmol/L

護(hù)理查房-腎功能不全患者既往史

一個(gè)月前患者感冒后自覺胸悶、氣緊，夜間不能平臥，伴咳嗽、咳痰，遂就診于我院，行心臟彩超示：先天性心臟病，房間隔缺損，三尖瓣關(guān)閉不全（重度），心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓（中-重度），心包積液（中量），給予強(qiáng)心、利尿等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理查房-腎功能不全患者特殊診療2015年11月13日行右心導(dǎo)管檢查術(shù)：吸氧前肺動(dòng)脈壓力為66/22mmHg,吸氧后肺動(dòng)脈壓力為59/17mmHg.肺動(dòng)脈高壓（中度）于11月19日行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)護(hù)理查房-腎功能不全患者特殊治療用藥

術(shù)前強(qiáng)心：地高辛利尿：呋塞米螺內(nèi)酯補(bǔ)鉀：氯化鉀緩釋片間斷鼻塞吸氧：3次/日2小時(shí)/次護(hù)理查房-腎功能不全患者術(shù)后返房情況于11月24日術(shù)后第5天返回病房，護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理用藥：多巴胺、腎上腺素持續(xù)泵入，給予抗炎補(bǔ)液利尿劑應(yīng)用特殊護(hù)理：監(jiān)測(cè)出入量，加強(qiáng)肺部管理，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，管路護(hù)理，皮膚護(hù)理患者情況：神志清醒，精神食欲差，出現(xiàn)躁動(dòng)給予使用約束帶，給予留置尿管引流出尿液呈醬油色。返房當(dāng)天24小時(shí)出量819ml，間斷給予呋塞米靜脈注射。護(hù)理查房-腎功能不全患者護(hù)理措施1.監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指征、觀察其變化。

2.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。3.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)尿量、引流量、血?dú)?、水電解質(zhì)變化。

4.管路護(hù)理5.皮膚護(hù)理護(hù)理查房-腎功能不全患者患者于11月27日出現(xiàn)茶色尿，24小時(shí)尿量少于400ml，給予利尿劑持續(xù)泵入，11月28日總尿量152ml，給予急查腎功能回報(bào)肌酐：812.6umol/L

尿素：75.9mmol/L

尿酸：918umol/L

分別于11月28日至12月14日間斷進(jìn)行6次血液透析。護(hù)理查房-腎功能不全患者術(shù)前腎功能電解質(zhì)檢查術(shù)后腎功能電解質(zhì)檢查11月16日尿素：6.40mmol/L肌酐：67.7umol/L尿酸：402umol/L鉀：3.79mmol/L

11月24日鉀：4.76mmol/L11月27日鉀：5.67mmol/L11月25日肌酐：551.5umol/L

尿素：53.6mmol/L尿酸：995umol/L11月26日肌酐：636.7尿素：57.5尿酸：95211月27日肌酐：704.0尿素：83.0尿酸：90111月28日肌酐：812.6尿素：75.9

尿酸：918護(hù)理查房-腎功能不全患者術(shù)后返房出入量日期入量出量（尿量）24/112497.581925/112059.568326/111863.558027/112146392護(hù)理查房-腎功能不全患者患者入ICU時(shí)情況

術(shù)后第9天，神志清醒，精神差，食欲不佳，查體T:35.8℃P:74次/分R:26次/分BP:142/64mmHg聽診雙肺呼吸音清，可聞及少量啰音，胸部手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲出。血肌酐較前再次升高，尿量明顯減少，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行透析，給予透析、利尿、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療。護(hù)理查房-腎功能不全患者患者目前情況

患者于2016年2月1日由ICU返回病房，返房后測(cè)得T:36℃P:86次/分R:24次/分BP:104/62mmHg

患者精神食欲尚可，無(wú)不適主訴，心電圖示房顫心律，律不齊，骶尾部破潰處以無(wú)菌敷料覆蓋，較前已明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)天24小時(shí)入量1460ml出量1540ml2月19日：尿素：3.90mmol/L肌酐：47.0umol/L尿酸：353umol/L鉀：4.56mmol/L護(hù)理查房-腎功能不全患者目前治療護(hù)理措施1.藥物：給予口服強(qiáng)心、利尿藥改善心功能，維持水電解質(zhì)平衡藥物治療。2.皮膚護(hù)理：骶尾部定期換藥，促進(jìn)傷口愈合。3.健康教育：鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，注意安全，指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰。護(hù)理查房-腎功能不全患者現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題1.心臟術(shù)后患者腎功能不全的護(hù)理。2.血濾后病人的觀察及護(hù)理要點(diǎn)。3.病人發(fā)生高血鉀的觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及治療原則。4.壓瘡的評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理5.急性腎衰后發(fā)生水電解質(zhì)紊亂如何護(hù)理護(hù)理查房-腎功能不全患者相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房-腎功能不全患者急性腎功能衰竭或腎功能不全：隨著患者少尿或無(wú)尿時(shí)間的持續(xù)延長(zhǎng)，體內(nèi)將出現(xiàn)血清肌酐、血尿素氮升高、水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等表現(xiàn)。

概念護(hù)理查房-腎功能不全患者腎功能不全可分為以下四期一期

腎功能儲(chǔ)備代償期

血肌酐為133~177umol/L因?yàn)槟I臟儲(chǔ)備代償能力很大，因此臨床上腎功能雖有所減退，但其排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡能力仍可滿足正常需要，臨床上可以不出現(xiàn)癥狀，腎功能化驗(yàn)也在正常范圍或偶有稍高現(xiàn)象。二期

腎功能不全失代償期

血肌酐為177~442umol/L腎小球已有較多損害(60%～75%)，腎臟排泄代謝廢物時(shí)已有一定障礙，血肌酐、尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出現(xiàn)貧血，疲乏無(wú)力，體重減輕，精神不易集中，出現(xiàn)蛋白尿和血尿等。三期

腎功能衰竭期血肌酐為442~707umol/L

腎臟功能損害相當(dāng)嚴(yán)重(75%～95%)，不能維持身體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，患者易疲勞，乏力，注意力不能集中等癥狀加劇，貧血明顯，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明顯，并常有酸中毒，此期又稱腎衰期。

四期

尿毒癥期

血肌酐為707umol/L以上此期腎小球損害已超過(guò)95%，有嚴(yán)重臨床癥狀，如劇烈惡心、嘔吐，尿少，浮腫，惡性高血壓，重度貧血，皮膚瘙癢，口有尿臊味等。護(hù)理查房-腎功能不全患者急性腎衰少尿及無(wú)尿期護(hù)理1）嚴(yán)格限制入量：準(zhǔn)確記錄出入量，理想控制標(biāo)準(zhǔn)是每日體重減輕0.5kg，血鈉維持在130mmol/L。2）控制飲食：在少尿期3天以內(nèi)，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，代謝產(chǎn)物在血內(nèi)迅速增加，不宜攝入蛋白質(zhì)，嚴(yán)禁含鉀食物，不輸庫(kù)存血，待少尿期3～4天之后，組織分解代謝減慢，可適當(dāng)攝入少量蛋白質(zhì)，如此期病人進(jìn)行透析治療，可適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，但仍應(yīng)嚴(yán)格禁止輸入鉀或攝入含鉀食物或藥物等。

護(hù)理查房-腎功能不全患者3）糾正高血鉀及酸中毒：除嚴(yán)格限制鉀攝入外，應(yīng)控制感染，徹底清創(chuàng)，最大限度地減少組織分解后放出大量鉀。最有效降低血鉀的措施，應(yīng)進(jìn)行血液透析。糾正酸中毒的方法包括輸入足夠熱量，監(jiān)測(cè)CO2CP及血pH，如血pH低于7.25或C02CP低于13mmol/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)充堿性藥物。4）糾正低血鈉：限制水的攝入，增加水的排出，如出現(xiàn)水中毒時(shí)補(bǔ)充鹽水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉水平。5）預(yù)防感染：病人易出現(xiàn)感染并發(fā)癥如肺、泌尿系統(tǒng)、全身及傷口感染，感染會(huì)促進(jìn)組織細(xì)胞分解，加重腎衰程度，應(yīng)合理選用抗生素進(jìn)行治療。護(hù)理查房-腎功能不全患者急性腎衰少尿期①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無(wú)尿。一般持續(xù)2－4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。護(hù)理查房-腎功能不全患者透析病人要慎防高血鉀當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L時(shí)，即可導(dǎo)致患者的心臟在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)停止跳動(dòng)。因此，說(shuō)高血鉀是慢性腎病的“隱形殺手”一點(diǎn)兒也不過(guò)分。血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/L為高血鉀。

護(hù)理查房-腎功能不全患者

發(fā)生高血鉀時(shí)的觀察要點(diǎn)1.注意觀察患者有無(wú)心肌收縮功能降低、心率減慢、室早、傳導(dǎo)阻滯，乏力、動(dòng)作遲緩、四肢松弛性癱瘓、腱反射消失，心前區(qū)疼痛、大汗淋漓，心電圖檢查示T波高尖。2.嚴(yán)密觀察患者尿量，準(zhǔn)確記錄24h尿量。

3.密切觀察患者生化檢查結(jié)果。

4.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

護(hù)理查房-腎功能不全患者1、立即停止進(jìn)食含鉀高的食物，備好急救藥品和器械，以備急用。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及生命征變化，準(zhǔn)確記錄24h尿量，留置尿管時(shí)保持尿管固定通暢，觀察尿量、顏色、性質(zhì)變化。必要時(shí)血液透析治療。

2、囑患者臥床休息，煩躁不安時(shí)予上床欄保護(hù)，防止墜床，保持呼吸道通暢，予氧氣吸入，保持病房安靜、整潔，避免刺激。3、關(guān)心體貼患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生的治療，與患者家屬有效溝通。

4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸道、泌尿道及皮膚感染。發(fā)生高血鉀時(shí)的護(hù)理措施護(hù)理查房-腎功能不全患者發(fā)生高血鉀時(shí)的治療原則

1.

治療原發(fā)病

2.

降低血鉀

（1）先使血清鉀降低（轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)）

（2）減少鉀的攝入

（3）促進(jìn)鉀的排泄措施：血清鉀＞7.0（6.5）mmol/L時(shí)，需緊急處理；出現(xiàn)ECG異?；蛏窠?jīng)肌肉癥狀時(shí)，即使血鉀＜7.0mmol/L，仍需緊急處理。護(hù)理查房-腎功能不全患者初步處理

1.

第一時(shí)間補(bǔ)鈣十分重要，鈣可以對(duì)抗高血鉀的細(xì)胞膜效應(yīng)，在1～2分鐘內(nèi)恢復(fù)正常興奮性。2.

補(bǔ)堿3.

葡萄糖＋胰島素：

后續(xù)治療：

1.

陽(yáng)離子交換樹脂

2.

25%山梨醇溶液：100～200ml保留灌腸；3.

血液透析或腹膜透析

護(hù)理查房-腎功能不全患者血液透析護(hù)理查房-腎功能不全患者血透后的觀察及護(hù)理要點(diǎn)

（1）測(cè)量體重，估計(jì)透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)無(wú)不適感覺，基本達(dá)到了充分透析標(biāo)準(zhǔn)。（2）若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位及增加回心血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。（3）穿刺處局部壓迫止血要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血情況，力度要適應(yīng)，無(wú)論動(dòng)脈或靜脈穿刺處壓迫時(shí)間均應(yīng)10--15分鐘。護(hù)理查房-腎功能不全患者血透后的觀察及護(hù)理要點(diǎn)（4）透析后要防止內(nèi)瘺阻塞，患側(cè)肢體不可受壓，應(yīng)每4小時(shí)自己檢查1次。（5）做好患者的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格控制攝入量，使得透析間期的體重增加控制在體重的3%以下。（6）囑患者要遵醫(yī)囑服藥，不可隨意變動(dòng)或中斷，尤其是服用降壓藥。（7）加強(qiáng)自我管理，生活要有規(guī)律，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和精神緊張。護(hù)理查房-腎功能不全患者血透后患者管路的護(hù)理1.固定：妥善固定，防止滑脫，避免扭曲，保持通暢。2.預(yù)防感染：無(wú)菌操作，專管專用（禁止采血和輸液），加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，敷料的選擇及更換（使用無(wú)菌紗布或透明半透明敷料覆蓋插管部位）3.血透結(jié)束后以無(wú)菌肝素帽旋緊Ａ、Ｖ端口，以無(wú)菌紗布包裹備用。護(hù)理查房-腎功能不全患者血液透析的并發(fā)癥

1.

導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥

1）

穿刺部位出血、血腫

2）

穿刺引起氣胸、血?dú)庑氐?/p>

3）

導(dǎo)管相關(guān)感染

4）

導(dǎo)管異位

2.

血液濾過(guò)器及管道相關(guān)的并發(fā)癥

1）

濾器內(nèi)漏血

2）

濾器和管道內(nèi)血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導(dǎo)管貼壁3）

泵管破裂護(hù)理查房-腎功能不全患者3.

與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥

1）

肝素用量過(guò)大引起全身多個(gè)部位出血

2）

濾器內(nèi)凝血

3）

血小板降低4.

全身并發(fā)癥

1）超濾液過(guò)多，置換液補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓

2）補(bǔ)液不當(dāng)引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)