護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用課件

護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用林偉芬、楊西寧、鄧小娥、農(nóng)美英、陳海麗（廣西民族醫(yī)院530001）護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用摘要目的:探討采用PICC置管前、中、后護(hù)理評(píng)估,降低腫瘤患者應(yīng)用PICC所致的靜脈炎、血栓、感染、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率。方法:將136例PICC置管患者分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組選擇PICC置管前評(píng)估患者的血管清晰、粗直及彈性;觀察組PICC置管前、中、后全面評(píng)估病情和化療方案、職業(yè)日?；顒?dòng)狀態(tài)及日常習(xí)慣和血管,并行血管超聲。結(jié)果:采用評(píng)估后,靜脈炎由10.34%降至5.12%,血栓由5.17%降至0,置管異位率由8.62%降至0,感染由32.75%降至19.23%,血栓、置管異位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:PICC置管前、中、后全面綜合評(píng)估,減少了靜脈炎、血栓、感染及置管異位等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用關(guān)鍵詞護(hù)理評(píng)估超聲引導(dǎo)PICC并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)為患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道[1]。此導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，未端達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處，起到外周靜脈置管，中心靜脈治療的效果[2]。具有減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，導(dǎo)管不易脫出，液體流速不受患者體位影響，避免化療藥物外滲，保留時(shí)間長(zhǎng)，可由護(hù)士床旁置管等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用日趨廣泛[3]。但是PICC置管后可能發(fā)生靜脈炎、血栓、感染、導(dǎo)管誤入頸靜脈等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是多種因素迭加的累積效應(yīng)，發(fā)生的可能性隨危險(xiǎn)因素的增加而增加，為減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，我們采用置管前、中、后全面護(hù)理評(píng)估,嚴(yán)格控制適應(yīng)癥及預(yù)護(hù)理干預(yù),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用1資料與方法1.1一般資料2010年7月～2012年10月在我院腫瘤科住院行PICC置管的患者136例,分為對(duì)照組58例和觀察組78例。入組條件:兩組患者均為腫瘤化療患者,其中男94例,女42例,乳腺癌10例,肺癌46例,淋巴瘤19例,胃腸癌22,腦腫瘤39例,平均年齡51。24歲。兩組在年齡、病種上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用1資料與方法1.2儀器與材料美國(guó)巴德公司Site-RiteV型超聲掃描儀、超聲探頭10.0MHZ以及超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針架,美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4FrPICC導(dǎo)管，改良Seldinger穿刺針。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用1資料與方法1．3方法對(duì)照組評(píng)估:僅對(duì)置管前進(jìn)行評(píng)估：①PICC適應(yīng)證和禁忌證[4]。②患者皮膚完整性及皮膚過(guò)敏史，③過(guò)去病史，病情，生命體征，出凝血時(shí)間、血小板數(shù)、白細(xì)胞數(shù)。④化療方案，療程，藥物刺激性。⑤盲穿評(píng)估血管：靜脈清晰,粗直、彈性好。觀察組:從置管前、中、后三個(gè)階段進(jìn)行評(píng)估:1、置管前評(píng)估：①②③④相同，⑤超聲機(jī)評(píng)估血管，了解血管內(nèi)膜、靜脈瓣、血管內(nèi)徑、血流速度及距皮深度。⑥職業(yè)日?；顒?dòng)狀態(tài)及日常習(xí)慣，⑦其他（如肥胖）2、置管中評(píng)估：①置管過(guò)程中病人緊張狀態(tài)②送管順利狀況③血管損傷狀況；3、置管后評(píng)估：①置管后應(yīng)用超聲機(jī)了解導(dǎo)管是否頸靜脈異位，②結(jié)合置管前、中評(píng)估判斷是否需要進(jìn)行預(yù)前的護(hù)理干預(yù)。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用1資料與方法1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)制訂的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷機(jī)械性靜脈炎的分級(jí)由彩色多普勒超聲確診靜脈血栓；導(dǎo)管相關(guān)性感染由血培養(yǎng)確診；由X線拍片胸片正側(cè)位定位導(dǎo)管頭端位置。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用1資料與方法1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件將兩組患者的機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、感染及導(dǎo)管頸靜脈異位進(jìn)行卡方精確概率計(jì)算（現(xiàn)表）。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用2結(jié)果

兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較組別n靜脈炎（%）血栓（%） 導(dǎo)管異位（%） 感染（%）對(duì)照組 58 6(10.34) 3(5.17) 5(8.62) 19(32.75)觀察組 78 2(2.56) 0 0 15(19.23)X2 3.637 4.125 6.981 3.247P 0.056 0.042 0.008 0.07護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3討論

3.1對(duì)照組片面性3.1.1靜脈炎PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一發(fā)生率為2.6％一9.7％[5]，而置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常為機(jī)械性靜脈炎，多發(fā)生在置管5d內(nèi)[6]。穿刺部位和靜脈選擇與機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生有關(guān)[7]，對(duì)照組PICC盲穿是在肉眼直視或觸摸下評(píng)估血管并穿刺，通常會(huì)選擇頭靜脈或肘正中靜脈。頭靜脈表淺，在肘窩外側(cè)可見(jiàn)其管徑粗直，易于盲穿及固定，但管腔由下而上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣相對(duì)較多，增加了送管的難度，在送管過(guò)程中易損傷血管內(nèi)膜，易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。肘正中靜脈管腔雖粗、血管走行直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣多，也不利于置管[8，9]。另外，PICC盲穿置入的穿刺部位通常在肘正中或肘正中以下，置管手臂活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管會(huì)隨著手臂的屈伸與血管摩擦，產(chǎn)生機(jī)械性刺激，損傷血管內(nèi)膜，從而增加發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的幾率[10]。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.1對(duì)照組片面性3.1.2通過(guò)肉眼觀察評(píng)估血管，僅了解血管粗、直、彈性好或可觸摸,不能了解管壁到體表的距離,此方法定位不夠精確，需在肘窩或肘下進(jìn)行盲穿，有時(shí)需反復(fù)穿刺，常規(guī)選擇16G的穿刺針，進(jìn)針后針眼大，局部組織易受損傷,穿刺點(diǎn)滲血、感染、靜脈炎時(shí)有發(fā)生[11]，同時(shí)加重病人痛苦；無(wú)法了解靜脈瓣?duì)顩r、血流狀況、血管內(nèi)徑、血管壁厚度,憑借經(jīng)驗(yàn)選擇導(dǎo)管，未能根據(jù)血管大小來(lái)選擇合適的導(dǎo)管，選擇導(dǎo)管大時(shí)將影響血流造成血流緩慢而增加發(fā)生血栓的幾率；同時(shí)也無(wú)法及早避免導(dǎo)管頸靜脈異位的發(fā)生。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.1對(duì)照組片面性3.1.3僅僅追求置管成功率.未關(guān)注到操作過(guò)程中患者的心理狀態(tài)及操作細(xì)節(jié),操作過(guò)程中患者過(guò)度緊張使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，腎上腺髓質(zhì)分泌增多，血管變窄阻力增加[12]，送管困難導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷,易發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.1對(duì)照組片面性3.1.4未評(píng)估職業(yè)日常活動(dòng)狀態(tài)及日常習(xí)慣，依靠手臂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)作為職業(yè)的患者穿刺置管,由于手臂部的劇烈活動(dòng),導(dǎo)管會(huì)隨著手臂的運(yùn)動(dòng)與血管摩擦，產(chǎn)生機(jī)械性刺激，損傷血管內(nèi)膜，增加發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的幾率[10],甚至導(dǎo)管脫出。另外,在習(xí)慣側(cè)臥的上肢置管,由于長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥,壓迫血管造成血流緩慢,增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.2觀察組拓展性3.2.1PICC置管穿刺部位應(yīng)盡可能選取貴要靜脈[13]。貴要靜脈位置較深，解剖結(jié)構(gòu)直，管徑粗，且管腔由下至上逐漸變粗,靜脈瓣少，在置管體位下是導(dǎo)管頂端到位最直，最短的途徑，發(fā)生靜脈炎的幾率相對(duì)較低[14]。借助超聲機(jī)后，護(hù)士可輕松地選擇上臂貴要靜脈穿刺，與肘窩附近的靜脈相比，這個(gè)位置置管的優(yōu)越性在于避開(kāi)了中間分支靜脈與貴要靜脈的連接點(diǎn)，血管大，同時(shí)置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度更短，而且越接近心臟的位置血流量越大，不容易造成血管壁的損傷[15]，減少了靜脈炎、血栓的發(fā)生。同時(shí)，穿刺部位在肘關(guān)節(jié)以上，導(dǎo)管不受肘關(guān)節(jié)曲伸的影響。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.2觀察組拓展性3.2.2超聲引導(dǎo)在置管中可直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)血流及音頻信號(hào)快速探查到給予靶血管的位置，并觀察到血流狀況，靜脈瓣情況，血管內(nèi)徑，血管壁厚度、管壁到體表的距離，增加了血管定位的精確性，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)，穿刺成功率高，還能夠根據(jù)血管的內(nèi)徑來(lái)選擇合適的導(dǎo)管進(jìn)行置管等優(yōu)勢(shì)，置管隨后經(jīng)B超定位導(dǎo)管尖端位置，及早避免導(dǎo)管異位的發(fā)生[16]。超聲引導(dǎo)下的穿刺通常采用改良塞丁格技術(shù)，而此技術(shù)常使用的21G穿刺針[17]，穿刺針眼小，損傷小。超聲引導(dǎo)下置管是減少穿刺點(diǎn)滲血、機(jī)械性靜脈炎、血栓、的發(fā)生率，同時(shí)在送管至合適的長(zhǎng)度后即可用超聲機(jī)通過(guò)及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頸靜脈異位并給予糾正，杜絕導(dǎo)管頸靜脈異位的發(fā)生。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.2觀察組拓展性3.2.3患者穿刺部位的劇烈運(yùn)動(dòng)與靜脈炎的發(fā)生率存在相關(guān)性[18]。觀察組評(píng)估患者的職業(yè)日?；顒?dòng)狀態(tài)可避免了在劇烈運(yùn)動(dòng)的手臂進(jìn)行置管而選擇別的深靜脈置管方式，同時(shí)，評(píng)估患者的日常習(xí)慣可避免在習(xí)慣側(cè)臥的肢體置管，從根源上杜絕了因患者的職業(yè)日?；顒?dòng)狀態(tài)或日常習(xí)慣致靜脈炎、血栓的發(fā)生。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.2觀察組拓展性3.2.4評(píng)估置管過(guò)程中患者的緊張狀態(tài)情況及送管的順利程度,并做好心理護(hù)理消除患者焦慮、緊張的心理,使其放心接受置管,避免因患者緊張而使血管收縮變細(xì);告知操作過(guò)程中的配合,頭偏向一側(cè),讓患者輕松配合PICC置管更能順利置入[19]。同時(shí),可了解導(dǎo)管對(duì)血管的損傷情況,為進(jìn)一步做好預(yù)前干預(yù)護(hù)理做好準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.2觀察組拓展性3.2.5置管后評(píng)估是對(duì)病人方面易發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素及整個(gè)置管全過(guò)程的評(píng)估進(jìn)行全面綜合的評(píng)判,決定是否立即采取的預(yù)干預(yù)措施。預(yù)前護(hù)理干預(yù)可減少靜脈炎,血栓,感染的發(fā)生。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用3.3小結(jié)兩組患者比較血栓、導(dǎo)管異位P≤0.05，有顯著的意義，而靜脈炎、感染發(fā)生率比較無(wú)明顯差異性可能與樣本的采集量小有關(guān)此項(xiàng)研究還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用參考文獻(xiàn)[1]郭麗娟,王麗,任少林,等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(7):56.[2]宋林萍,劉志英,郝秋蓮.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥病人化療中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1):50.[3]王建榮，輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M]，北京,人民軍醫(yī)出版社,2011,21-24[4]喬愛(ài)珍，蘇訊.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M],北京,人民軍醫(yī)出版社,2010:1-3.[5]鄭春輝，王風(fēng)，陳強(qiáng)譜．經(jīng)外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J]．中華護(hù)理雜志，2004，39(9)：700．702．[6]杜華．濕熱敷預(yù)防P1CC致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2oo5，2l(12)：8[7]陳萍．B超引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管的護(hù)理[J]，現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20(7)：575．[8]InezN，JamesPH．nleefficacyofupperarmplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersusingbedsideultrasoundandmicmintroducertechnique[J]．JInfusNurs，2008．31(3)：165-176．護(hù)理評(píng)估在腫瘤患者PICC應(yīng)用的作用參考文獻(xiàn)[9]吳紅娟，陳雪峰，張美英，等．腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J]．中華護(hù)理雜志，2008，43(2)：134．135．[10]ArmtettM，RoyerTI．TheimpactofultrasoundofPICCplacement[J]．JAssocVascAccess，20o3，8(3)：24．28．[11]趙金鳳．深靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析與護(hù)理[J]．中外健康文摘(醫(yī)藥衛(wèi)生版)，2008，5(8)：[12]馮正儀主編，內(nèi)科護(hù)理學(xué)（二）[M],上海,上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004.81-87.[13]吳倩．PJcc置管引起的靜脈炎的相關(guān)臨床因素研究[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)．20o8，16(2)：324-325．[14]周超群，王瑞萍，黃梅，等．PIcc置管致機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素及防治進(jìn)展[J]．當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2009(12)：5—7．[15]LarueGD．Efficacyofultrasonographyinperipheralvenouscannula．tion[J]．JIntravenNuts，