勞力性熱射病

勞力性熱射病1956年Minard.D提出高熱、高濕環(huán)境下高強度運動，多發(fā)生于健康青年人、運動員和軍人。勞力性熱射?。簾嵘洳?運動性橫紋肌溶解特點：病情兇猛、發(fā)展迅速，十幾小時甚至幾小時出現(xiàn)MODS甚至MOF。又稱致死性熱射病，死亡率高達80%勞力性熱射病中暑

是指在高溫和熱輻射的長時間作用下，機體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝繚亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。

環(huán)境因素：高溫>35℃、高濕>60%、通風(fēng)不良。自身因素：1.產(chǎn)熱增加：體力勞動、運動、發(fā)熱、甲亢等。2.散熱障礙：穿不透氣的衣服、汗腺功能障礙。3.熱適應(yīng)能力下降：如營養(yǎng)不良、糖尿病、心血管疾病、久病臥床者、老年人、孕產(chǎn)婦。中暑的因素

熱痙攣：多見于健康青壯年。在高溫環(huán)境下進行劇烈運動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。熱衰竭：多見于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時，由于體液和血納丟失過多，補充不足所致?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細(xì)胞比容增高、高納血癥和肝功能異常。熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。體溫溫度可達41℃，皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。局部肌肉痙攣、高熱、無汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象，是中暑最嚴(yán)重的類型。血化驗示：高鉀、高鈣，白細(xì)胞計數(shù)增多、血小板計數(shù)減少，肌酐、尿素氮、丙谷轉(zhuǎn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶增高，心電圖示心律失常和心肌損害。熱射病臨床表現(xiàn)

勞力性熱射病主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多；非勞力性行熱射病主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少。1.勞力性熱射病：多在高溫、濕度大和無風(fēng)天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時發(fā)病。患者多為平素健康的年輕人，在從事重體力勞動或劇烈運動數(shù)小時后發(fā)病，約50%患者大量出汗，心率可達160~180次/分鐘，脈壓增大。此種患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率較高。2.非勞力性熱射病：在高溫環(huán)境下，多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。其他高位人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，84%~100%病例無汗，直腸溫度常在41℃以上，最高可達46.5℃。病初表現(xiàn)行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%病例發(fā)生急性衰竭，可有輕、中度DIC，常在發(fā)病后24小時左右死亡。臨床上熱射病分型中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）高熱引起神經(jīng)細(xì)胞快速死亡，幾乎均有神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷和抽搐。存活患者中50%遺留精神癥狀。長期的神經(jīng)系統(tǒng)的損害約占20%勞力性熱射病臨床表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)心輸出量下降，大量出汗，吸收水分不足，高熱致血管擴張，休克：低血容量、分布性。心率>140、血壓下降、無尿。心律失常：心肌細(xì)胞變性、壞死。

血液系統(tǒng)DIC發(fā)生率高，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血栓形成是HS的突出特點，HS早期即發(fā)生凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物、可溶性纖維蛋白單體的出現(xiàn)及蛋白c、蛋白S、抗凝血酶III水平的下降。呼吸系統(tǒng)高熱致肺血管內(nèi)皮損傷，主要誘發(fā)急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）意識障礙，嘔吐、誤吸、肺部感染。DIC、肺出血。表現(xiàn)呼吸急促，氧合指數(shù)下降<200消化系統(tǒng)由直接的熱毒性和胃腸道血液灌注的減少導(dǎo)致：肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝衰竭。腸粘膜缺血，通透性增加，水樣便，血便。腸道屏障功能減弱，菌群移位，感染。胰腺炎，淀粉酶、脂肪酶升高。

發(fā)病時間與發(fā)生MODS及MOF間隔的時間短，有時中暑后數(shù)小時即可發(fā)生。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭為首發(fā)癥狀的MODS較為常見，劇烈運動的年輕人往往以DIC、AKI-ARF、肝功能障礙的順序出現(xiàn)。衰竭器官的功能是可逆的，一旦病情得到控制，器官功能可以恢復(fù)。引發(fā)MODS，死亡率相當(dāng)高，4-5個器官功能衰竭著，幾乎達100%關(guān)鍵在于重視重癥中暑病人的監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)多器官功能受損期，及時切斷高熱引起的惡性循環(huán)。勞力性熱射病與多器官功能衰竭國外1995年芝加哥報道58例，死亡率40-60%神經(jīng)系統(tǒng)損害100%中重度腎功能不全53%DIC45%ARDS10%存活患者出院時33%存在中重度腎功能損害，1年后28%死亡。國內(nèi)熱射病死亡率20—49%，合并MODS死亡率>60%存活患者存在神經(jīng)癥狀者50%永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害20%近年來，我國有關(guān)部隊官兵中暑的報道屢見不鮮。勞力型熱射?。‥HS）是中暑中最嚴(yán)重的一種類型，對機體有廣泛的損傷作用，可累及多臟器系統(tǒng)，導(dǎo)致功能和形態(tài)學(xué)上的改變。一旦發(fā)生EHS，如得不到及時妥善的救治，死亡率可高達30%～50%。勞力性熱射?。‥HS）死亡率

早降溫早擴容早凈化早插管早鎮(zhèn)靜早補凝早抗凝早抗炎早腸內(nèi)禁忌手術(shù)早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵

救治原則：九早一禁

降溫速度決定患者預(yù)后，監(jiān)測直腸溫度在初期0.5h降到40℃，2h降至38.5℃以物理降溫為主，包括給患者通風(fēng)，脫掉衣物，冰帽與冰毯的應(yīng)用，冰鹽水洗胃，灌腸，藥物降溫對熱射病的作用不佳。護送途中也要降溫。早快速降溫

熱射病時，高溫及劇烈運動使大量水分丟失導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低，循環(huán)衰竭，休克。橫紋肌溶解時，大量液體滲入肌間隔，有效循環(huán)血量降低休克。Mb堵塞腎小管，要有足夠的容量沖刷，積極擴容維持血流動力學(xué)，以晶體為主，最初4小時平均補液量1200ml/h，使尿量維持在200-300ml/h或2ml/kg/h以上。在24小時之內(nèi)輸液量可達2萬毫升以上，保證尿量。早擴容

早期：多模式，多靶點作用有效物理降溫清除大量炎性介質(zhì)，減輕SIRS反應(yīng)程度，縮短病程有效清除肌紅蛋白，有害物質(zhì)等，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿，使機體很快達到新的內(nèi)環(huán)境平衡早血液凈化早期補充大劑量凝血物質(zhì)，F(xiàn)FP，PTL，冷沉淀，特別強調(diào)早期每天都要輸注同時小劑量肝素（1-2mg/h）持續(xù)泵入或與歐諾個低分子肝素危重期禁止手術(shù)早補、抗凝

便于昏迷患者氣道管理防止誤吸利于深鎮(zhèn)靜早機械通氣，PEEP：6-10cmH2O防止ALI向ARDS發(fā)展早氣管插管早深度鎮(zhèn)靜，便于腦細(xì)胞休眠避免躁動、抽搐，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，保護腦功能。避免由于躁動，產(chǎn)熱增加，耗氧增加保護腦功能，減少并發(fā)癥是避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵早鎮(zhèn)靜

保護腸粘膜屏障，減少細(xì)菌移位開始給予糖鹽水+谷氨酰胺短肽配方加用微生物制劑早腸內(nèi)營養(yǎng)

急救原則：盡快脫離高溫環(huán)境，迅速降溫，保護重要臟器功能。

現(xiàn)場救護：

1.改變環(huán)境，迅速將病人搬離高溫環(huán)境，安置到通風(fēng)良好的陰涼處或20~25℃房間內(nèi)，解開外衣，病人取平臥位。

2.降溫，輕癥患者反復(fù)冷水擦拭全身至體溫降到38℃，引用鹽冰水或飲料。體溫維持在38.5℃以上者可口服水楊酸類解熱藥物，如阿司匹林吲哚美辛等。

院內(nèi)救護

1、降溫

（1）物理降溫：

⑴環(huán)境降溫，安置病人于搶救室，室溫：22℃，濕度：60%，且通風(fēng)良好。

⑵體表降溫選用冰帽、冰袋；冰水或40~50%酒精擦浴；每10~15min測肛溫一次，肛溫降至38℃停止降溫。

⑶體內(nèi)降溫：4~10℃的生理鹽水胃灌注或保留灌腸，滴速宜調(diào)30~40滴/分。4~10℃的5%葡萄糖鹽水1000ml靜滴。

⑷冰毯機

⑸CRRT

（2）藥物降溫：與物理降溫同時進行

①氯丙嗪25~50mg加入到500ml葡萄糖鹽水中ivgtt,2h內(nèi)輸完，有調(diào)節(jié)體溫中樞、擴張血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血壓者禁用。

②地塞米松10~20mgiv能改善機體反應(yīng)性又有助于降溫預(yù)防腦水腫，尚有脫水作用。

③人工冬梅合劑：氯丙嗪8mg加異丙嗪8mg加哌替啶25mg，從墨菲氏滴管滴入，1h無反應(yīng)，可重復(fù)應(yīng)用一次，注意觀察血壓呼吸變化。密切觀察病情變化

⒈每15~30min測肛溫一次，注意末梢循環(huán)，以確定降溫效果。

若有出現(xiàn)呼吸抑制、深昏迷、血壓下降（收縮壓<80mmhg）則應(yīng)停用藥物降溫。

⒉并發(fā)癥監(jiān)測

⑴水電解質(zhì)監(jiān)測

⑵腎功能監(jiān)測：留置導(dǎo)尿，監(jiān)測24小時尿量，測尿比重，必要時做血透。

⑶防止腦水腫：觀察神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，應(yīng)用激素和脫水劑。

⑷防感染與DIC觀察體溫、皮膚、黏膜、穿刺部位有無出血傾向，有無臟器出血，如咯血、嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血等。嚴(yán)密觀察PT、APTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原，防止DIC的發(fā)生。

⑸監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、肝功能的變化

⑹伴隨癥狀觀察：寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉。冰袋位置應(yīng)準(zhǔn)確放置，及時更換，避免同一部位長時間的接觸，以防凍傷。冰帽及冰糟頭部降溫使用時，及時添水加冰塊。冰水酒精擦拭應(yīng)順動脈走向進行，大動脈處應(yīng)延長停留時間，以提高降溫的效果。擦浴時手法為怕打式，前額放冰袋，足底放熱水袋以增加擦浴效果，防止擦拭胸部、腹部、陰囊處。冰水擦拭及冰水浴著重按摩病人的四肢軀干，以防周圍血管收縮導(dǎo)致皮膚血流淤血注意老年人、新生兒、休克、昏迷、心衰、體弱、心血管疾病者，不能耐受4℃冰水浴，必要時可選用15~16℃冷水浴或涼水浴。保持有效降溫

保持呼吸道通暢：休克者