抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征概要

抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征概要抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征概要抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征概要抗菌藥物使用率抗菌藥物不良反應(yīng)—我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，8萬人死于抗生素(40%）—我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致抗菌藥物耐藥性嚴重資源有限，研發(fā)費用昂貴一種抗菌新藥研發(fā)費用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺背景2人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力?？咕幬飸?yīng)用的原則與指征概要抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征概要抗菌抗菌藥物使用率抗菌藥物不良反應(yīng)—我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，8萬人死于抗生素(40%）—我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致抗菌藥物耐藥性嚴重資源有限，研發(fā)費用昂貴一種抗菌新藥研發(fā)費用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺背景2抗菌藥物使用率《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺背景2抗菌藥品種多，商品名更多

—阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德寶生、瑞奇、派奇、力禾、齊邁寧、明齊欣、欣皮特、維宏、抒羅康、開奇、奇宏、安美欣、齊諾、雅瑞、澤其、依匹特、孚新、芙琪星、維洛、愛米琦、蒲樂齊、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣諾靈、再奇、奇利、賽樂欣、寄宏、奇隆邁、麗珠奇樂、費舒美、其仙、泰力特、順蜂康奇、賽奇、洛奇、通達霉素、賽金沙3抗菌藥品種多，商品名更多3—左氧氟沙星：可樂必妥、優(yōu)素勁、樂朗、金諾樂曼、奧維麗、刻定、田沙威、安理萊、萊美興、諾普倫、維沙欣、左利欣、沙嚴隆、優(yōu)普羅康、西普克定、清康、來弗斯、廉素、裕力興、天力達、泉盈、迪諾新、強普信、瑞科沙、來立信、來沃莘、一品、達芬泰星、利復(fù)星、京必妥新、恒奧、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帥威、名力爽、彼妥、金裕星、愛信、同林、麗珠強派、德寧、左?？?—左氧氟沙星：可樂必妥、優(yōu)素勁、樂朗、金諾樂抗菌藥物使用的主要問題1.使用無指征或指征不強2.不注意患者的生理、病理狀況3.不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用4.習慣于“傳統(tǒng)”處方5.品種的選擇問題6.給藥方案問題7.忽視配伍禁忌和藥物的交互作用8.商業(yè)因素與其他5抗菌藥物使用的主要問題5●

抗菌藥物應(yīng)用指征

—

臨床診斷為細菌感染或確診為細菌感染

—臨床診斷為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克體、螺旋體、軍團病、原蟲等感染6●抗菌藥物應(yīng)用指征6●

盡早確立感染病原菌與藥物敏感性

—

提高標本送檢率、標本合格率、重復(fù)送檢率—提高送檢標本陽性率、鑒定水平、報告準確可靠的藥敏結(jié)果7●盡早確立感染病原菌與藥物敏

掌握致病菌譜與耐藥動向

—

金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)酶株與甲氧西林耐藥葡萄球菌（MethicillinResistantStaphylococcus，MRS）

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)8掌握致病菌譜與耐藥動向8—

腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

（extendedspectrumbeta-lactamases,ESBLs）腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等—非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等9—腸桿菌科細菌9●

常用抗菌藥物的抗菌作用特點與注意事項一、青霉素類殺菌、低毒、廣譜、價廉1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等

10●常用抗菌藥物的抗菌作用特點與注意事項10白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等11白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染3.廣譜青霉素藥理特點（1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

122.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等12（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌革蘭陽性球菌13（2）哌拉西林、美洛西林、阿注意事項詢問過敏史與做青霉素皮試發(fā)生過敏性休克就地搶救大劑量可引起青霉素腦病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注14注意事項詢問過敏史與做青霉素皮試14二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌（除外MRSA、腸球菌）有良好作用，如MSSA、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；2.對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；

15二、頭孢菌素類153.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染；4.對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；5.不能透過血腦屏障；6.有一定腎毒性。163.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染；16第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌同第一代；2.對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；3.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；4.頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；5.用于預(yù)防手術(shù)切口感染6.腎毒性低。17第二代頭孢菌素17第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱；2.對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大；3.頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用；4.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5.部分透過血腦屏障；6.無腎毒性。18第三代頭孢菌素18第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點：1.抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢；2.對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬與不動桿菌屬的作用增強；3.對超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定；4.可透過血腦屏障（頭孢匹羅）19第四代頭孢菌素19注意事項1.有過敏史與青霉素過敏性休克史禁用；2.本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量；3.氨基糖苷類和第一代合用可能加重腎損害；4.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，用維生素K預(yù)防出血。20注意事項1.有過敏史與青霉素過敏性休克史禁用；20三、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；2.對腸桿菌科ESBLs株有效；3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；4.對銅綠假單胞菌耐藥；5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。21三、其他β內(nèi)酰胺類21碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點：1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。2.對產(chǎn)ESBLs株與持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效；適應(yīng)證：1.多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；2.復(fù)雜菌感染；3.需氧和厭氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。22碳青霉烯類22注意事項不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。23注意事項不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；23單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌的作用強；2.對革蘭陽性球菌無效；3.過敏反應(yīng)少；4.二重感染少；24單環(huán)β-內(nèi)酰胺類24β-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦藥理特點：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā)揮抗菌作用復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦后三種對銅綠假單胞菌與其他假單胞菌屬有效25β-內(nèi)酰胺酶抑制劑25阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌與MSSA；氨芐西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉維酸；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。26阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉注意事項青霉素皮試與詢問過敏史；腎功能不全時應(yīng)調(diào)整用量；本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用。27注意事項青霉素皮試與詢問過敏史；27二、氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。藥理特點：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；

28二、氟喹諾酮類28

1.

孕婦、兒童與哺乳期避免應(yīng)用本類藥；2.耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3.交叉耐藥嚴重;4.可能引起過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長與嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不反應(yīng)（抽搐、神志改變等）。注意事項29注意事項29第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染氟喹諾酮類藥物的新分類方法30第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙三、大環(huán)內(nèi)酯類品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品種：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等藥物特點：1.抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物；2.對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用；3.新品種對流感桿菌與上述病原體活性增強，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；

31三、大環(huán)內(nèi)酯類314.對細菌生物膜有抑制與破壞作用；5.目前認為是社區(qū)肺炎的第一選擇。6.紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用324.對細菌生物膜有抑制與破壞作用；32注意事項孕婦與肝病患者不宜用紅霉素酯化物；哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳；不宜與特非那丁合用以免嚴重心律失常；紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過0.1%~0.5%，緩慢靜滴。33注意事項孕婦與肝病患者不宜用紅霉素酯化物；33四、氨基苷類品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括腸桿菌科與假單胞菌屬；2.對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；3.與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴重感染；4.具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。

34四、氨基苷類34注意事項該類藥物過敏者禁用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測；妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。35注意事項該類藥物過敏者禁用；35

五、林可霉素類

品種：林可霉素、克林霉素藥理特點：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌與厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌與厭氧菌有良好抗菌活性；3.在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進入胎兒循環(huán)；4.林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者的抗菌作用較前者強4-8倍；

36五、林可霉素類36注意事項1.

可引起偽膜性腸炎（3%）；2.該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3.不推薦用于新生兒；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。37注意事項1.可引起偽膜性腸炎（3%）；37

六、磷霉素品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴）藥理特點：1.抗菌譜廣，但作用不強（與β內(nèi)酰胺類比較）。對葡萄球菌、腸桿菌科細菌與綠膿桿菌均有一定抗菌活性；2.與其他抗菌藥之間無交叉耐藥性，無交叉過敏性；3.體內(nèi)分布廣，可通過炎癥腦膜；4.不良反應(yīng)輕，一般不影響治療。38六、磷霉素38七、多肽類

品種：萬古霉素與去甲萬古霉素藥理特點：1.抗菌譜不廣，但抗菌作用強，細菌不易產(chǎn)生耐藥性；2.用于嚴重革蘭陽性球菌感染，特別是MRSA、MRCNS、腸球菌與耐青霉素肺炎鏈球菌；3.替考拉寧不良反應(yīng)較萬古霉素低，可為萬古霉素替代藥物。4.體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜；5.可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。39七、多肽類39HICPAC與CDC聯(lián)合制定的萬古霉素應(yīng)用指證β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染；β-內(nèi)酰胺類嚴重過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染；甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腸炎或危與生命者；在MRS感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)，用以預(yù)防人工材料或裝置手術(shù)，術(shù)前30min單劑，超過6h追加1劑，最多2劑。40HICPAC與CDC聯(lián)合制定的萬古霉素應(yīng)用指證β-內(nèi)酰胺類耐注意事項具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能與監(jiān)測血藥濃度；妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用，哺乳期暫停哺乳；腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度；不用于①預(yù)防用藥；②MRSA帶菌者；③粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗用藥；④局部用藥。41注意事項具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能與監(jiān)測血藥濃度；4八、氯霉素

藥理特點：1.抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性與陽性菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體也有一定作用；2.易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。

42八、氯霉素42注意事項對造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；3.上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。43注意事項對造血系統(tǒng)有抑制作用；43

九、四環(huán)素類品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。藥理特點：1.近年來細菌（常見革蘭陽性、陰性菌）耐藥性趨于嚴重；2.對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體與多種厭氧菌有良好作用；3.嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。4.不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用；5.8歲以下兒童與孕婦避免使用。44九、四環(huán)素類44十、抗厭氧菌藥品種：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；青霉素G大環(huán)內(nèi)酯類45十、抗厭氧菌藥45甲硝唑抗菌特點：1.對革蘭陽性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治療腸道與腸道外阿米巴??；3.口服可用于偽膜性腸炎4.能透過血腦屏障；5.不良反應(yīng)以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與過敏反應(yīng)。46甲硝唑抗菌特點：46十一、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物念珠菌屬兩性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶曲菌屬兩性霉素B無可靠替代藥毛霉菌屬兩性霉素B無可靠替代藥組織孢漿菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+兩性霉素B申克孢子絲菌碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑等47十一、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物念

兩性霉素B1.