糖尿病足伴感染治療藥歷

關(guān)于糖尿病足伴感染治療藥歷2病例摘要女性，78歲。主訴：反復(fù)口干、多飲、多尿30年，左足潰爛術(shù)后1年，加重1周。現(xiàn)病史：2013年6月因左足拇趾潰爛壞死行手術(shù)治療，今年1月2日因左第二足趾干性壞死，再次在中醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左下肢疼痛，行走困難，切口處滲液及膿性分泌物，伴低熱，雙眼視力急劇下降，血糖控制較差。近1周來上述癥狀逐漸加重。第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天3病例摘要查體：T37.5℃，BP130/65mmHg，BMI27.7kg/m2。雙眼視力無光感。雙肺呼吸音粗。左下肢有壓痛，左足背浮腫，左足背動脈搏動消失。實驗室檢查：血糖：FBG9.15mmol/L，PBG14.15mmol/L，HbA1C

9.3％血脂：TG1.72mmol/L，TC4.65mmol/L肝腎功能正常尿酮體（－）第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4病例摘要入院診斷：2型DM，DM足，DM視網(wǎng)膜病變出院診斷：2型DM，DM足，DM視網(wǎng)膜病變（VI期），高脂血癥，雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成，雙下肢血管粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成

診斷依據(jù)：老年女性，DM病史30年，目前雙眼失明，左足因糖尿病足壞死曾2次手術(shù)治療，血糖已達診斷標準，出現(xiàn)DM慢性并發(fā)癥。第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天5治療目標：控制血糖，控制足部感染。全身：糖尿病、高血壓、高脂血癥局部：改善供血控制感染清創(chuàng)：保留正常組織，去除細菌滋生土壤治療原則：抗感染，改善循環(huán)、血運重建，營養(yǎng)神經(jīng)，控制血糖、血脂。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天6藥學(xué)監(jiān)護點之一

足部感染的控制控制感染：切開引流、抗生素、清理軟組織、骨關(guān)節(jié)切除和截肢?？股氐倪x擇：輕中度：萬古霉素、苯唑西林、頭孢唑啉、克林霉素重度：亞胺培南西司他丁、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢唑肟、左氧氟沙星聯(lián)用抗厭氧菌療程：一般1～2周，骨髓炎4～6周。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天7藥品劑量給藥間隔用藥時程患者情況亞胺培南西司他丁(泰能)0.5q8h3.29-4.2患者訴左足疼痛。查體：左足腫脹，左足拇趾部分缺失，第2趾骨缺如，根部皮膚缺損，見膿性分泌物滲出，足背動脈搏動未捫及。胸片：雙肺紋理增多。4.2查體：左足部腫脹稍好轉(zhuǎn)，傷口分泌物仍較多。血常規(guī)：WBC13.82*109/L，N79.7%。尿常規(guī)WBC2-4/HP。傷口分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長。按藥敏結(jié)果改用喹諾酮類抗生素。環(huán)丙沙星(西普樂)0.2bid4.3-4.7患者訴使用西普樂后全身皮膚瘙癢明顯，未見皮疹，予停用，開瑞坦對癥治療。左氧氟沙星0.4bid4.8-4.17改用左氧氟沙星抗感染。替硝唑0.2bid4.8-4.17患者左足傷口分泌物仍較多，予換藥時清剪壞死組織，加用替硝唑抗厭氧菌。頭孢唑啉1.5bid4.12-17經(jīng)抗炎、改善循環(huán)、降糖及換藥處理后患者足部情況較入院時改善，但感染癥狀仍較明顯，據(jù)藥敏結(jié)果加用頭孢唑啉抗炎治療。傷口周邊有部分肉芽組織生長，繼續(xù)治療方案。4.15患者病情較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC8.11*109/L，N70.3%。4.17左足第2趾皮膚缺損處分泌物較前明顯減少，周邊少許新生肉芽組織。血糖控制理想，足部情況明顯好轉(zhuǎn)。第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天8藥學(xué)監(jiān)護點之二

創(chuàng)面護理感染部位傷口的清創(chuàng)換藥是保證療效的基礎(chǔ)，盡可能地清除壞死組織和通過頻繁更換輔料、換藥來保持創(chuàng)面清潔，對于防止感染擴散及鞏固抗感染藥物治療的效果是很重要的。清創(chuàng)方法：該患者創(chuàng)口處膿性滲出物多，創(chuàng)面較深，形成竇道的可能性大。對壞死的組織，及時清創(chuàng)，每天換藥時剪去內(nèi)部的壞死組織，再用依沙丫啶溶液沖洗創(chuàng)面，用干棉球塞在傷口內(nèi)部，目的就是保持傷口干燥，這樣不利于感染擴散。肉芽生長階段創(chuàng)面的處理：要注意保持創(chuàng)面環(huán)境的濕潤，建立肉芽生長的良好微循環(huán)境。第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天9藥學(xué)監(jiān)護點之二

創(chuàng)面護理藥物用法用藥時程用藥說明過氧化氫溶液左足患處小換藥3.29-3.30患者左足部皮膚缺損處感染明顯，較多膿性分泌物。呋喃西林溶液左足患處小換藥3.31-4.8呋喃西林溶液有抗G+、G-和厭氧菌的作用。依沙丫啶溶液左足患處大換藥4.9-4.17依沙丫啶溶液在糖尿病足的清創(chuàng)治療中已有肯定的療效。對G+及少數(shù)G-有較強的殺滅作用，對球菌的抗菌作用較強。用于各種創(chuàng)傷，滲出、糜爛的感染性皮膚病及傷口沖洗，刺激性小?；前粪奏や\軟膏涂患處4.3-4.17用于防治創(chuàng)面感染，包括腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌等所致者，且鋅因能破壞細菌的DNA結(jié)構(gòu)，亦具有抑菌作用。第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天10藥學(xué)監(jiān)護點之三

血糖管理良好的血糖控制是治療糖尿病足的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。1型糖尿病需采取胰島素強化治療措施。2型糖尿病也需要使用胰島素盡快控制血糖。胰島素可以改善代謝、促進蛋白合成，利于潰瘍的修復(fù)和感染的控制。第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天11日期清晨空腹中餐前晚餐前睡前抗高血糖用藥記錄3.2914.76.610.7銳6u6u6u來18u3.307.910.812.412.83.318.014.2+2u14.7+2u13.9銳6u6u6u來20u(中.晚餐前胰島素加2u)4.16.311.19.19.6銳8u8u8u來20u4.25.37.88.912.54.34.75.510.36.8銳8u8u8u來18u4.47.56.27.06.54.54.37.19.210.84.64.85.08.08.04.74.94.2銳6u8u8u來16u3:10血糖5.34.87.610.210.85.04.95.18.38.44.84.105.78.75.012.34.115.84.98.74.127.14.14.0-2u4.134.87.85.86.14.146.56.73.8-4u13.14.154.0-4u8.59.23.8/7.8銳6u8u8u來14u(取消當(dāng)日睡前來得時)4.168.59.87.59.04.176.29.84.5銳6u6u6u來14u注：銳－諾和銳特充（門冬胰島素）來－來得時（甘精胰島素）第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天12藥學(xué)監(jiān)護點之三

血糖管理注意：老年糖尿病患者對低血糖的耐受性差，對低血糖的反應(yīng)不如其他患者敏感，易發(fā)生不自覺低血糖現(xiàn)象，而且一旦發(fā)生，難以糾正，故可將血糖控制在正常偏高的水平上。引起老年糖尿病患者低血糖的誘因：胰島素促泌劑或胰島素過量；進食量減少或不按時進餐；體力活動過大；腎功能不全致降糖藥排泄減少而形成體內(nèi)蓄積；服用磺脲類的同時，服用使其藥效協(xié)同的其它藥物（如磺胺類藥）?？崭寡?lt;7.8mmol/L負荷后2h血糖<11.1mmol/L第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天13藥學(xué)監(jiān)護點之三

血糖管理第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天14藥學(xué)監(jiān)護點之四

防治血管神經(jīng)病變糖尿病足發(fā)病的基本因素：－神經(jīng)病變－血管病變－感染導(dǎo)致截肢的機制足潰瘍發(fā)病機制第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天15監(jiān)護點藥品劑量給藥途徑給藥間隔用藥時程用藥說明改善血循前列地爾(凱時)10μg靜滴qd3.29-4.17前列地爾具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而發(fā)揮擴張血管、抑制血小板凝集的作用。桂哌齊特(克林澳)320mg靜滴qd4.1-4.17桂哌齊特對外周動脈有明顯擴張作用，對外周動脈循環(huán)不良有保護作用，改善血液流變學(xué)，增加紅細胞的柔韌性和變形能力，抑制血小板聚集，降低血液粘度，用于DM所導(dǎo)致的周圍血管病變。營養(yǎng)神經(jīng)VItB1甲鈷胺0.1500μg肌注qd3.29-4.17患者局部皮膚痛覺敏感。雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度示廣泛周圍神經(jīng)損害。以上均提示神經(jīng)病變明顯?？鼓委煾嗡?2500IU深部皮下注射tid3.29-4.2患者足背動脈搏動未捫及，結(jié)合糖尿病病史長、合并癥多的特點，懷疑下肢深靜脈血栓，故予肝素預(yù)防性溶栓治療。4月2日下肢血管彩超示：雙下肢股動脈、腘動脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左側(cè)腘動脈局部狹窄。阿斯匹林腸溶片0.1口服qn4.3-4.17應(yīng)晚飯后整片吞服。常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，腹痛、惡心等。用藥期間密切觀察，如果出現(xiàn)黑便、耳鳴、眩暈應(yīng)立即反饋。對癥治療氫氯噻嗪片12.5mg口服qd4.3-4.7患者足部腫脹明顯，影響局部的營養(yǎng)，使創(chuàng)面愈合緩慢，予小劑量氫氯噻嗪減輕足部水腫。要注意抬高患肢，改善靜脈回流。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天16藥學(xué)監(jiān)護點之五

脂代謝紊亂監(jiān)護點藥品劑量給藥途徑給藥間隔用藥時程用藥說明調(diào)血脂氟伐他汀(來適可)40mg口服qn3.29-4.1晚餐時或睡前吞服。囑患者出現(xiàn)肌痛立刻告知，特別是伴有無力或發(fā)熱。他汀類調(diào)脂藥可能引起肌病（肌炎和橫紋肌溶解），和貝特或煙酸類聯(lián)用，增加肌病發(fā)生風(fēng)險。只要CK水平顯著升高正常上限5倍，應(yīng)停用。查體：BP130/65mmHg，BMI27.7。實驗室檢查：TG1.72mmol/L，TC4.65mmol/L，LDL-C2.6mmol/L。下肢血管彩超示：雙下肢股動脈、腘動脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左側(cè)腘動脈局部狹窄?；颊哐獕赫?，血脂以膽固醇高為主，故給予氟伐他汀長期服用降脂。第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天17藥學(xué)監(jiān)護點之五

脂代謝紊亂調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標。調(diào)脂藥物的選擇：不論目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，使LDL-C<2.07mmol/L或較基線狀態(tài)降低30~40%。沒有心血管疾病且年齡>40歲者，如果LDL-C>2.5mmol/L，或TC>4.5mmo/L者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥。年齡<40歲者，如同時存在其他心血管疾病危險因素時，開始使用他汀類調(diào)脂藥。一旦LDL-C達標，如果TG>1.5mmol/L或HDL-C<1.1mmol/L，可考慮使用貝特類降脂藥。如果TG>4.5mmo/L，就必須首先使用降低TG的治療，以免發(fā)生胰腺炎。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天18藥學(xué)監(jiān)護點之六

足部護理關(guān)注糖尿病足的危害每日檢查足每日洗腳：溫水保持皮膚軟滑積極治療足部疾?。鹤惆_、繭、雞眼鞋、襪改善血供：抬高下肢、運動避免冷、熱第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天19藥學(xué)監(jiān)護點之七出院隨訪出院帶藥劑量給藥途徑給藥間隔用藥說明門冬胰島素特充6u皮下注射三餐前15分鐘從冰箱取出后要室溫放置10min再注射。定期監(jiān)測空腹血糖，必要時監(jiān)測餐后2h血糖，每3個月復(fù)查HbA1c。甘精胰島素14u皮下注射qn氟伐他汀膠囊40mg口服qn避免服用氟康唑、環(huán)孢素、利福平、苯妥英、華法令。囑患者勿與其他HMG-CoA抑制劑聯(lián)用或自行加量。出現(xiàn)肌肉疼痛立即就診。每半年復(fù)查血脂。阿斯匹林腸溶片0.1口服晚餐后2小時應(yīng)晚飯后整片吞服。常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，腹痛、惡心等。囑患者用藥期間密切觀察，如