膽道疾病患者的護(hù)理

關(guān)于膽道疾病患者的護(hù)理一、概述膽石病是膽囊和膽管發(fā)生結(jié)石的疾病，在我國(guó)常見(jiàn)而多發(fā)。近年來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率明顯上升。膽道感染按發(fā)病部位分膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程分急性、亞急性、慢性炎癥。大部分膽道感染患者合并有膽道結(jié)石。第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因及發(fā)病機(jī)制膽石形成的原因1

膽汁成分改變膽汁主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。該三種成分按一定比例組成，保持相對(duì)高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，一旦某些原因?qū)е履懼某煞趾屠砘再|(zhì)發(fā)生改變，膽汁中的膽固醇可呈過(guò)飽和狀態(tài)而析出結(jié)晶，即可沉淀為結(jié)石。2

膽汁瘀滯膽流動(dòng)力學(xué)障礙、膽汁粘度高于正常或膽囊、膽道畸形、梗阻等原因，都可使膽汁瘀滯，膽汁流動(dòng)緩慢，使膽汁中的成分容易結(jié)晶而析出成為結(jié)石。第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽石形成的原因3膽道感染膽道感染是形成結(jié)石的重要原因，而膽石病和膽道感染可互為因果關(guān)系。細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵等多方面的因素都可引起膽道的感染，蟲(chóng)卵和成蟲(chóng)的尸體也可作為核心形成結(jié)石；膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁瘀滯，細(xì)菌繁殖，使膽道感染；膽道感染反復(fù)發(fā)作也可促成膽石的形成。4其他妊娠和使用雌激素藥物是發(fā)生膽囊結(jié)石的兩個(gè)危險(xiǎn)因素，女性膽囊結(jié)石發(fā)病率高于男性2~3倍。另外，膽石形成與肝硬化、糖尿病、十二指腸乳頭狹窄有關(guān)。第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽結(jié)石分類按化學(xué)成分：1膽固醇結(jié)石2膽色素結(jié)石3混合性結(jié)石第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽結(jié)石分類按結(jié)石所在部位1膽囊結(jié)石2膽管結(jié)石第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)1膽囊結(jié)石及急性膽囊炎（1）癥狀：出現(xiàn)膽絞癥出狀痛。在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。（2）體征：黃疸墨菲（Murphy)征陽(yáng)性有時(shí)可在右上腹觸及腫大且有觸痛的膽囊右上腹有不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2膽囊結(jié)石及

慢性膽囊炎慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致，大部分患者合并有膽囊結(jié)石。多有膽絞痛病史，有腹脹、噯氣、畏食油膩等消化道癥狀，右上腹和肩部隱痛。墨菲征陽(yáng)性膽囊區(qū)輕度壓痛。第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3

膽管結(jié)石及急性膽管炎患者常有呃逆、噯氣、上腹不適等消化道癥狀；當(dāng)結(jié)石形成梗阻并繼發(fā)感染，可出現(xiàn)夏柯（Charcot）三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。（1）腹痛：突發(fā)性的劍突下或右上腹陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，并向右背部放射。（2）寒戰(zhàn)與高熱：劇烈疼痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。呈馳張熱。體溫可高達(dá)39-40度（3）黃疸：常于腹痛和高熱后，出現(xiàn)不同程度的黃疸。第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)AOSC發(fā)病急驟，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)除具有夏柯三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds)五聯(lián)征。（1）癥狀1）夏柯三聯(lián)征表現(xiàn)：起病急，突發(fā)性劍突下或右上腹脹痛或絞痛，初期可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫持續(xù)升高至39-40℃呈馳張熱。多數(shù)患者有明顯黃疸。

2）休克：出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。嚴(yán)重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)代謝性酸中毒、感染性休克。

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如神志淡漠、煩躁、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。（2）體征劍突和右上腹有不同程度的壓痛或腹膜刺激癥，可觸及腫大的肝臟，膽囊，肝區(qū)有叩擊痛。第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、輔助檢查1.B超檢查是診斷膽道疾病的首選方法。2.靜脈膽道造影3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影4.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影CT檢查5.磁共振成像（MRI)第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療原則（一）非手術(shù)治療主要措施包括：1）膽絞痛發(fā)作期禁食

2）補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡

3）應(yīng)用抗生素控制感染

4）解痙止痛

5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、全身支持療法

6)中西醫(yī)結(jié)合療法，如使用消炎利膽類中藥、針灸等。

7）急性梗阻性化膿性膽管炎患者要積極抗休克，使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物。第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)治療--為膽石癥的主要治療手法。1.急性結(jié)石性膽囊炎主要手術(shù)方式有：1)膽囊切除術(shù)2）膽囊造口術(shù)2.慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石除傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)外，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。3.膽管結(jié)石及急性膽管炎常用方法有：1）膽總管探查或切開(kāi)引石、T管引流術(shù)。2）膽腸吻合術(shù)第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4·.急性梗阻性化膿性膽管炎應(yīng)緊急手術(shù)膽總管切開(kāi)減壓，并行T管引流術(shù)解除膽道梗阻，降低膽道感染，制止病情發(fā)展。第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病知識(shí)問(wèn)題1.膽囊炎中墨菲癥陽(yáng)性.夏克三聯(lián)征.雷諾五聯(lián)癥制的是什么？2.膽囊的功能是什么？膽汁是哪來(lái)的，又流向何處？第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病例介紹

床號(hào)24

姓名：姜臘娣

性別女年齡：90歲住院號(hào)：37059入院時(shí)間：2014-09-07主訴：消瘦乏力1年現(xiàn)病史：患者兩月前無(wú)誘因發(fā)作右上腹疼痛，為脹痛，陣發(fā)性絞痛發(fā)作，無(wú)發(fā)熱及黃疸，有惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，曾在南京414醫(yī)院住院治療，行全腹CT：考慮膽道感染，上消化道造影：十二指腸球部潰瘍伴不全性梗阻。保守治療后出院，昨晚進(jìn)食魚(yú)肉后再發(fā)右上腹疼痛，為脹痛，無(wú)后背放射，伴發(fā)熱，體溫未測(cè)，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，今日疼痛加重,門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞7.91*10~9/l,超敏C反應(yīng)蛋白42.93mg/l,尿常規(guī)bil+。門(mén)診擬：“膽道感染，十二指腸球部潰瘍伴不全性梗阻，冠心病，腦梗塞”收住院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神可，胃納可，大便如常，小便如常，體重未見(jiàn)明顯下降。第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

既往史：患者平素健康狀況良好。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)腫瘤、消化性潰瘍、膽、腎結(jié)石等病史。否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。個(gè)人史：出生、生長(zhǎng)于南京。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。否認(rèn)冶游史。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史。手術(shù)史：心臟（起搏器.支架）?；橛罚哼m齡結(jié)婚，子女均體健。家族史：家族中父母、兄弟、姐妹、子女均健康。否認(rèn)類似患者。否認(rèn)傳染病史者。否認(rèn)家族遺傳性病史。第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

入院查體體溫36.4℃脈搏66次/分呼吸18次/分血壓136/66mmHg一般狀況：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清晰,痛苦面容,自主體位,步態(tài)平穩(wěn),查體合作。護(hù)理評(píng)估：跌倒墜床評(píng)分：8分自理能力評(píng)分：壓瘡評(píng)分17分初步診斷：1.膽道感染

2.十二指腸球部潰瘍伴不全性梗阻

3.冠狀動(dòng)脈性心臟病

4.大腦動(dòng)脈閉塞腦梗死第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

入院后護(hù)理及治療2014-09-07醫(yī)囑予II級(jí)護(hù)理，普外科護(hù)理常規(guī)，半流質(zhì)飲食，監(jiān)測(cè)血壓Bid，完善相關(guān)檢查，頭孢地嗪抗炎治療，補(bǔ)充水電解質(zhì)。護(hù)理上：做好安全護(hù)理，防跌倒墜床，加強(qiáng)生活護(hù)理，病情觀察。第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

入院時(shí)護(hù)理問(wèn)題與措施1.焦慮

：與環(huán)境改變，病因不明有關(guān)1）提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。2）經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。3）適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。效果評(píng)價(jià)：焦慮減輕2014-9-1008:00

第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院后常規(guī)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞7.91*10~9/L,超敏C反應(yīng)蛋白42.93mg/L,尿常規(guī)bil（膽紅素）+生化全套示低蛋白血癥。心臟超聲：左室舒張功能減退，輕度主動(dòng)脈瓣返流，中度肺動(dòng)脈高壓。全腹CT：膽總管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管積氣性質(zhì)待定，膽囊顯示不清。心電圖:1、竇性心律；2、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；

3、Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理問(wèn)題與措施2.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)1）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者需要。2）使用床欄，留家屬陪護(hù)。3）床頭放置防跌倒、防墜床警示牌。4）提供足夠的陽(yáng)光。5）將物品放置于患者易取處。6）保持病房地面清潔干燥。7）告知患者及家屬下床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋。效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生跌倒、墜床第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題：3..跌倒墜床評(píng)分是如何度量的？你可以提供哪些護(hù)理措施去預(yù)防？（要求回答詳細(xì)，不得漏項(xiàng)）第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2014-09-08患者入院第二天，腹痛好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢地嗪、奧美拉唑、12種復(fù)合維生素，補(bǔ)液對(duì)癥治療。第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2014-09-09醫(yī)囑予禁食，抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療，記24h出入量。今日晚飯后突發(fā)畏寒，19：00測(cè)體溫38.5℃，報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推，氧氣以2L/min吸入。予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧Q2h。20：00測(cè)體溫39.7℃。予物理降溫，22：00測(cè)體溫37.8℃。第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題與措施3.體溫過(guò)高與膽道感染有關(guān)1）密切觀察病人的體溫變化。2）溫水擦浴，出汗時(shí)及時(shí)擦干，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚及床單清潔、干燥。3）加強(qiáng)巡視，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。4)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。效果評(píng)價(jià)：體溫恢復(fù)正常2014-09-1008:00第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

問(wèn)題：4..患者為什么會(huì)發(fā)熱？發(fā)熱患者如何護(hù)理？第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2014-09-10患者21h入量2390ml，尿量300ml，尿量記錄存在問(wèn)題，醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。醫(yī)囑于9月11日10時(shí)在全麻下行膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。今日16：00吳主任組織病例討論。討論結(jié)果：患者為老齡女性，肺功能差，基礎(chǔ)病多，身體條件差，既往有心臟起搏器替代治療，平時(shí)有不能平臥病史，但能行走，心功能為二級(jí)，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，有不可預(yù)見(jiàn)的情況如肺栓塞、腦梗塞、深靜脈血栓、圍手術(shù)期費(fèi)用高等因素，患者死亡的可能性更高，手術(shù)取消，目前采用保守治療。給予監(jiān)測(cè)生命體征，如果出現(xiàn)休克，意識(shí)障礙，可以行ERCP鼻膽管引流，PTCD等，如果考慮引流通暢情況，可以行膽總管T管引流。患者暫時(shí)行保守治療，但是患者病情重，有發(fā)生感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)囑予告病重。第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題與措施4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與疾病炎性反應(yīng)、留置尿管有關(guān)。1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3）做好尿管護(hù)理，更換各引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作。4）遵醫(yī)囑行靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持身體營(yíng)養(yǎng)需求。效果評(píng)價(jià)：2014-09-1309：00拔除尿管，住院期間未發(fā)生感染第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理問(wèn)題與措施5潛在并發(fā)癥：感染性休克墜積性肺炎心衰

第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天知識(shí)科普—心臟起搏器心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟起搏器通過(guò)不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適用人群1嚴(yán)重的心跳過(guò)慢心臟停跳3秒以上或心率經(jīng)常低于40次，尤其是出現(xiàn)眼前發(fā)黑、突然暈倒的患者，應(yīng)該植入起搏器。這也是起搏器最主要和最初的治療范疇。2心臟收縮無(wú)力疾病若破壞了心肌，或改變了其原有形態(tài)，會(huì)導(dǎo)致心肌無(wú)法有力收縮，心臟收縮功能下降就會(huì)引起心臟泵血不足，身體各部分無(wú)法獲得充足的新鮮血液，造成頭暈、胸悶、乏力等各種癥狀。如藥物治療無(wú)效的充血性心力衰竭、嚴(yán)重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心臟各部分安裝多個(gè)起搏器，同步產(chǎn)生多個(gè)電刺激命令，幫助心肌收縮。3心跳驟停一些疾病可引發(fā)心跳驟?；蛑旅詯盒允倚孕穆墒С＃ㄈ缈焖偈倚孕膭?dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），可以安裝具有除顫器功能的起搏器，能恢復(fù)心臟有規(guī)律的跳動(dòng)。第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天自我護(hù)理

術(shù)后短期內(nèi)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床，取平臥位或低坡臥位，禁止翻身，術(shù)后第2天可適當(dāng)術(shù)側(cè)臥位。術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，并加強(qiáng)觀察心律變化。在術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免患側(cè)肢體做劇烈重復(fù)的甩手動(dòng)作、大幅度地外展、上抬及患側(cè)肩部負(fù)重、從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動(dòng)，可能是導(dǎo)線脫離，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。（2）術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時(shí)更換。在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過(guò)緊的內(nèi)衣，若術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰爛，此時(shí)不宜在家中自行處理。若同時(shí)伴有發(fā)熱等全身癥狀，則要考慮感染的可能，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后康復(fù)期的護(hù)理術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉有利于局部血液循環(huán)，有利于切口愈合。應(yīng)說(shuō)服患者，消除其顧慮，一般在拆線后即可開(kāi)始鍛煉計(jì)劃。早期可能會(huì)有輕微的切口疼痛，這屬正?，F(xiàn)象，在出院后仍應(yīng)堅(jiān)持下去。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，逐漸加大幅度做抬臂，擴(kuò)胸或“爬墻”等運(yùn)動(dòng)，直到手臂可舉過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳垂，盡早恢復(fù)正常肢體功能，是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證。第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

起搏器功能的監(jiān)測(cè)：

（1）術(shù)后教會(huì)患者自測(cè)脈搏，因?yàn)闄z查脈搏是監(jiān)測(cè)起搏器工作情況既簡(jiǎn)便又有效的方法。監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來(lái)時(shí)或靜坐15mim后。（2）安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整。因此需要定期到醫(yī)院檢查，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每2周1次，