糖尿病腎病的診治進展

關(guān)于糖尿病腎病的診治進展全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國大約有4千萬糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病腎臟病流行病學(xué)第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天無腎病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代療法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎臟病各期年進展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎臟病診治指南第一個針對糖尿病伴慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臨床實踐指南一糖尿病腎臟病的篩查和診斷第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病英文名稱改變

為了與便于病人、護理人員及行政官員交流方便，也便于與CKD的命名方式相統(tǒng)一，指南定義了糖尿病腎臟病DKD（DiabeticKidneyDisease），來替代臨床常用的“糖尿病腎臟病”

(DiabeticNephropathy,DN)

DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，糖尿病腎小球病（Diabeticglomerulopathy）腎臟病理診斷名詞第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎臟病篩查1型糖尿病在確診5年后進行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:點尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時應(yīng)排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿（1srvoid）標本重復(fù)檢測(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷糖尿病腎臟病篩查建議第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天微量蛋白尿診斷流程檢測微量蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)GFR水平和白蛋白尿診斷糖尿病腎臟病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在風(fēng)險可能為DKDDKD30-603不太可能為DKD可能為DKDDKD<304+5不太可能為DKD不太可能為DKDDKD第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天以下情況伴有CKD的糖尿病常被診斷為糖尿病腎臟?。捍嬖诖罅康鞍啄?B)或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)多數(shù)情況下糖尿病伴CKD是糖尿病腎臟病，不需腎活檢。糖尿病腎臟病診斷建議第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天伴以下情況的CKD應(yīng)考慮到可能系非糖尿病原因所致:(B)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR過慢或過快下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；存在其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超過30%糖尿病腎臟病診斷建議第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2010病理分級的價值代表了近年對各種糖尿病腎病腎臟病變演化的病理和病理生理研究的成果為DKD腎臟病理進行評分和進行病理方面的研究確立了共同的標準對于多數(shù)DKD患者不需要腎活檢對治療的影響可能較小第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)，強化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎臟病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應(yīng)該低于7.0%(A)臨床實踐指南二糖尿病腎臟病的血糖控制第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臨床實踐指南三糖尿病腎臟病的血壓控制第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病患者高血壓發(fā)病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg隨訪時間(月)IDNT研究腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關(guān)020406080624303642485412180第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/859項糖尿病腎臟病和非糖尿病腎臟病臨床研究強化降壓更有效延緩GFR下降第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者數(shù)血壓腎臟終點事件相對風(fēng)險(自然對數(shù))PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均隨訪SBP(mmHg)IDNT研究

強化降壓可降低腎臟終點事件風(fēng)險第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩CKD進展伴高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者:目標血壓：<130/80mmHg(B)應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)糖尿病腎臟病的血壓控制建議第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎臟病的治療益處為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標糖尿病腎臟病血壓達標

抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病腎臟病高血壓患者

降壓治療一線用藥JNC7/ASH/ADA/NKF等多項高血壓指南均推薦

ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當具有降壓以外的靶器官保護作用

ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天早期 中期 終末期

高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎臟病進展的關(guān)鍵最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應(yīng)接受他汀藥物治療(B)對于無特殊的心血管治療指征的2型糖尿病維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(A)臨床實踐指南四

糖尿病腎臟病的血脂調(diào)節(jié)第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對并發(fā)CKD1~4期的糖尿病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白在限制蛋白的同時應(yīng)適量增加碳水化合物臨床實踐指南五糖尿病腎臟病的營養(yǎng)療法第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病臨床實踐專家建議

(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時

應(yīng)使用ARB或ACEI治療(C)血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時

可使用ARB或ACEI治療(C)降低白蛋白尿可作為糖尿病腎臟病治療目標之一(C)臨床實踐專家建議一血壓正常