急性肺栓塞新課件

急性肺栓塞急性肺栓塞新概述急性肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子（氣體、羊水、脂肪等）堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征。

PE多繼發(fā)于下肢深靜脈血栓（Deepveinthrombosis，DVT），血栓脫落后順血液循環(huán)堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙。急性肺栓塞新肺栓塞肺血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞肺梗塞肺栓塞分類急性肺栓塞新概述-危險(xiǎn)因素（2008ESC）

危險(xiǎn)因素患者相關(guān)性環(huán)境相關(guān)性

強(qiáng)危險(xiǎn)因素（暴露比0R>10)

骨折（髖或腿）★髖或膝關(guān)節(jié)置換★大型普外科手術(shù)★重大創(chuàng)傷★脊髓損傷★中等危險(xiǎn)因素（暴露比0R2-9)

關(guān)節(jié)鏡膝手術(shù)★中心靜脈插管★化療★慢性心臟或呼吸衰竭★激素替代治療★惡性腫瘤★口服避孕藥★致癱性中風(fēng)★妊娠/產(chǎn)后期★既往VTE史★血栓形成傾向★弱危險(xiǎn)因素（暴露比0R<2)

臥床>3d★

久坐（如長(zhǎng)時(shí)間乘坐汽車或飛機(jī)）★高齡★腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）★肥胖★妊娠/產(chǎn)前期★靜脈曲張★急性肺栓塞新病理生理肺栓塞肺動(dòng)脈壓力右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥急性肺栓塞新臨床特點(diǎn)猝死急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞基本上有五個(gè)臨床征候群肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸胸膜摩擦音或胸腔積液急性肺栓塞新癥狀高達(dá)90%的PE起于下肢。但大部分PE病人發(fā)病時(shí)并無(wú)下肢癥狀，有下肢血栓癥狀的病人不一定發(fā)生PE最常見的癥狀是氣急，呼吸困難心悸活動(dòng)后明顯胸膜痛，胸膜炎樣胸痛和心絞痛樣胸痛咳嗽，咯血——痰中帶血或鮮血，但很少大量PE造成休克并不常見，可暈厥，甚至是唯一首發(fā)癥狀發(fā)熱(38.9℃以下)也可見于PE病人煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感急性肺栓塞新體征呼吸急促，R>20次/分是最常見的體征心動(dòng)過(guò)速、第四心音、肺瓣音增強(qiáng)血壓變化，嚴(yán)重時(shí)血壓下降或休克紫紺發(fā)熱頸靜脈充盈或搏動(dòng)肺部哮鳴音和細(xì)濕羅音，偶有血管雜音胸腔積液相應(yīng)體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)P2亢進(jìn)或分裂，P2>A2，三尖瓣收縮期雜音下肢靜脈血栓(DVT)：患肢腫脹，周徑增粗、疼痛或壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，

皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。急性肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查1.血常規(guī)，凝血分析，CK、CK-MB（除肺梗塞者外，血清酶多無(wú)改變，以除外心梗）。溶栓前還需查血型，作好輸血準(zhǔn)備。2.D-二聚體：低于500μg/L可基本除外急性PTE；但D二聚體檢測(cè)缺乏特異性，手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、心腦血管病也可增高。急性肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查3.胸片：多有異常但缺乏特異性。如：(1)區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2)右心負(fù)荷增加表現(xiàn)：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆；右心室擴(kuò)大。(3)典型的尖端指向肺門的楔形陰影少見；此外還可有肺不張或膨脹不全、病側(cè)隔肌抬高、少—中量胸腔積液。胸部X線不能確診或排除PE,但對(duì)鑒別診斷意義較大急性肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查4.心電圖：觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變更有意義64%有ST段下降，（其中40%T波倒置）典型改變：

I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q波及T波倒置。右心負(fù)荷增加表現(xiàn)：完全或不完全右束支阻滯，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。上述變化常于起病后5～24h內(nèi)出現(xiàn)，大部分在數(shù)天或2～3周后恢復(fù)。心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。

急性肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼５吞妓嵫Y、低氧血癥、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常則肺栓塞可能性不大。血?dú)夥治霾蛔阋栽\斷或排除PE。但是，如果病人出現(xiàn)缺氧，則發(fā)生并發(fā)癥的可能性加大，呼吸衰竭，心源性休克乃至死亡的危險(xiǎn)性都增高。6.下肢深靜脈檢查：下肢靜脈B超：能反映血流受阻，準(zhǔn)確率達(dá)93%。7.核素通氣/灌注掃描急性肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查8.超聲心動(dòng)圖：診斷：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)或右心血栓，間接征象為右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）急性肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查螺旋CT肺動(dòng)脈造影：可清晰地檢出段及段以上動(dòng)脈腔內(nèi)栓子，表現(xiàn)為動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損或截?cái)嗾鳌?/p>

放射性核素肺通氣/灌注掃描：呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，肺通氣顯像大致正常。對(duì)無(wú)肺通氣掃描的醫(yī)院，可用肺CT來(lái)代替通氣掃描。肺動(dòng)脈造影:陽(yáng)性表現(xiàn)為動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、截?cái)嗾鳌⒎蝿?dòng)脈分支缺支或粗細(xì)不均。急性肺栓塞新血漿D-二聚體（D-dimer）動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D排除價(jià)值胸部X線平片超聲心動(dòng)圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影（PAA）磁共振成像（MRPA）確診方法特殊檢查急性肺栓塞新診斷線索原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有頸靜脈怒張，胸痛或上腹痛，尤其在活動(dòng)后突然發(fā)病且呈進(jìn)行性加重者原因不明的暈厥，伴有嚴(yán)重呼吸困難、頸靜脈怒張、大汗、血壓下降病因不明的進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血征象等心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)電軸右偏、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈順鐘向轉(zhuǎn)位，或右房右室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者；胸前導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置血?dú)夥治鲇械脱跹Y、低碳酸血癥者

超聲發(fā)現(xiàn)四肢深靜脈血栓形成者急性肺栓塞新

可疑非高危PE的診斷流程圖

急性肺栓塞新

可疑高危PE的診斷流程圖

急性肺栓塞新急性肺栓塞新急性肺栓塞新鑒別診斷

急性心肌梗死氣胸哮喘主動(dòng)脈夾層慢性心力衰竭肺炎

胸膜炎

ARDS

胸壁肌肉疼痛急性肺栓塞新治療治療原則救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓及時(shí)處理并發(fā)癥預(yù)防靜脈血栓形成和反復(fù)栓塞急性肺栓塞新一般治療病后二天最危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血?dú)庾兓?。絕對(duì)臥床，保持大便通常，避免用力；煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑，疼痛者給止痛劑；發(fā)熱、咳嗽可予相應(yīng)的對(duì)癥處理。呼吸支持：吸氧、有支氣管痙攣時(shí)用氨茶堿、喘定；也可用酚妥拉明10-20mg溶于5%-10%葡萄糖注射液100-200ml靜滴，既解痙又?jǐn)U張肺血管；嚴(yán)重呼吸衰竭低氧可短時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣。急性肺栓塞新一般治療循環(huán)支持：合并休克者給予多巴胺5-10g/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10g/kg/min維持平均動(dòng)脈壓＞80mmHg，尿量＞50mL/h。對(duì)于液體負(fù)荷療法應(yīng)持審慎態(tài)度。有報(bào)道認(rèn)為過(guò)大液體負(fù)荷可能會(huì)加重右室擴(kuò)張進(jìn)一步影響心排血量及體循環(huán)壓。急性肺栓塞新抗凝治療抗凝是PE治療的主要手段，但抗凝的作用并非針對(duì)已發(fā)生的PE，而是為了穩(wěn)定血栓，防止復(fù)發(fā)PE一旦發(fā)生PE，不僅治療開始時(shí)間越早越好，同樣重要的是，抗凝作用達(dá)到治療水平越快越越好是大部分肺栓塞的基本治療急性肺栓塞新最常用的抗凝劑：肝素或低分子量肝素及華法令肝素治療的對(duì)象是臨床情況(尤其是血流動(dòng)力學(xué)）穩(wěn)定的病人不穩(wěn)定的病人(可能需要溶栓、腔靜脈濾器)，或出血危險(xiǎn)高的病人不在此列肝素的主要副作用包括出血，血小板降低，和骨質(zhì)疏松抗凝治療急性肺栓塞新抗凝治療禁忌證活動(dòng)性內(nèi)臟出血凝血機(jī)制障礙血小板減少證嚴(yán)重的未控制的高血壓急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過(guò)敏及近期手術(shù)史急性肺栓塞新抗凝藥物的選擇高危PE患者應(yīng)首選使用普通肝素（Ⅰ類A級(jí)）非高危PE患者若合并嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）,早期抗凝首選靜脈用普通肝素（不通過(guò)腎臟清除，并能很快逆轉(zhuǎn)）。其他非高危PE患者可以皮下應(yīng)用低分子肝素急性肺栓塞新低分子量(LMW)肝素LMW肝素皮下注射的吸收較好；抗凝作用時(shí)間延長(zhǎng)，每日兩次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa活性)可靠，無(wú)需隨體重調(diào)整劑量；無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢查(孕婦除外)，因?yàn)榭?Xa因子活性水平與出血或血栓復(fù)發(fā)均沒有相關(guān)關(guān)系引起血小板降低的危險(xiǎn)性較小急性肺栓塞新應(yīng)用時(shí)要給予足夠的劑量，并維持足夠的時(shí)間以保證充分的抗凝，治療效果是部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或凝血酶時(shí)間（ACT）為正常對(duì)照的1.5-2.5倍持續(xù)7-10天急性肺栓塞新

法華令：維生素K的對(duì)抗劑，阻止凝血因子的激活；用SH/LMWH的同時(shí)口服維生素K拮抗劑作為長(zhǎng)期抗凝維持治療。因維生素K拮抗劑對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效，起效慢，因此不適用于血栓形成的急性期。用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）監(jiān)測(cè)；肝素開始應(yīng)用同時(shí)或48小時(shí)后,加用華法令：3-6毫克，QN

；根據(jù)INR調(diào)整劑量，2-3之間?？诜鼓幬镏辽?-6個(gè)月?？鼓委熂毙苑嗡ㄈ翽TE溶栓治療溶栓藥物：尿激酶（UrokinaseUK）鏈激酶（StreptokinaseSK）重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑（栓體舒、recombinanttissue-typeplasminogenactivatorrt-PA)急性肺栓塞新溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥①是心源性休克、持續(xù)性動(dòng)脈低壓的高危PE的一線治療方案（Ⅰ類A級(jí))。②中危PE可在全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況后使用（Ⅱb類B級(jí)）。③不應(yīng)在低危病人中使用（Ⅲ類B級(jí)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤新發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/顱腦損傷（最近3周內(nèi)）禁絕對(duì)忌癥最近1個(gè)月的胃腸道出血6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中出血性卒中或任何時(shí)候原因不明的卒中已知出血急性肺栓塞新溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：

10天內(nèi)大手術(shù)史或不能壓迫的血管穿刺史

2月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)缺血性中風(fēng)

10天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)胃腸出血、15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷控制不好的重度高血壓（＞180/110mmHg）近期心肺復(fù)蘇血小板＜100000/mm3

妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重肝腎疾病出血性疾病

急性肺栓塞新

① 溶栓前必須確定診斷;② 溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天;③ 慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥;④ 溶栓前查血型和備血，輸血時(shí)濾出血塊;⑤ 溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動(dòng)、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查