護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)課件

學(xué)習(xí)理解并實(shí)踐臨床護(hù)理服務(wù)全過程提高護(hù)理專業(yè)的臨床質(zhì)量護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)主要內(nèi)容一、獲得病情方法、內(nèi)容。二、臨床護(hù)理服務(wù)全過程學(xué)習(xí)護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)獲知病情的方法觀察TPRBPSpO2等測量量表評分體格檢查護(hù)理記錄醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等交接班，（醫(yī)護(hù)）查房……3護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)獲知病情的內(nèi)容（11項(xiàng)）生命體征臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡進(jìn)食營養(yǎng)狀態(tài)排泄皮膚黏膜精神認(rèn)知心理狀態(tài)生活自理能力4護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)報(bào)告病情的順序姓名、床號、性別、年齡入院方式，主要診斷主訴及癥狀體征，體格檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查，陽性數(shù)據(jù)量表評估結(jié)果主要治療護(hù)理經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)，潛在并發(fā)癥，副作用其他：意見和建議5護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量全過程學(xué)習(xí)14·1做好入院患者護(hù)理14·2協(xié)助醫(yī)生檢查14·3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14·4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全14·5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14·6疑難危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的指制定14·7責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）評價(jià)和核準(zhǔn)6護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量全過程學(xué)習(xí)14·8規(guī)范特殊藥物和治療，深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局14·9為患者提供立足病情和自理能力的的生活護(hù)理14·10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)14·11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14·12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)14·13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施14·14做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理7護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·1入院患者護(hù)理妥善安排病房與床單位幫助其盡快熟悉環(huán)境及時(shí)通知管床醫(yī)師初步診治原文：14·1做好入院患者護(hù)理8護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·1入院患者護(hù)理入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排入院時(shí)：核對患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接入院后：及時(shí)準(zhǔn)確處置9護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·2協(xié)助醫(yī)生檢查安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查、采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)或影像學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。熟練掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目及處理觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力，按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、測量、評估和記錄原文：14·2協(xié)助醫(yī)生檢查10護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？茖２√攸c(diǎn)和個(gè)體化需求，明確每個(gè)病例的病情觀察重點(diǎn)。病情觀察的方法：癥狀，監(jiān)護(hù)設(shè)備，T/P/R/BP/SpO2，患者主訴，聽診，體格檢查，量表評估，病歷資料、檢驗(yàn)結(jié)果以及醫(yī)技檢查結(jié)果，交接班，（醫(yī)護(hù)）查房。掌握觀察病情的時(shí)機(jī)及方法。對患者的病情觀察和監(jiān)護(hù)要做到及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)。責(zé)任人護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉每個(gè)病人病情和觀察重點(diǎn)。通過跟醫(yī)生查房，及時(shí)了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)。原文：14·3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者11護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑確保療效和安全原文：14·4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑確保療效和安全掌握、理解醫(yī)囑目的，及時(shí)準(zhǔn)備落實(shí)各項(xiàng)治療措施。向醫(yī)師反映治療效果和需要，提出護(hù)理級別的建議做好藥物治療，明確觀察重點(diǎn)，觀察與預(yù)防副作用，正確安排藥物配制與使用時(shí)間。做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。正確運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理措施，解決患者生理和治療需要。12護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·5提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效責(zé)任護(hù)士要把護(hù)理定位在觀察、評估、判斷和處理患者對存在的或潛在健康問題（傷?。┑姆磻?yīng)。根據(jù)患者的癥狀、體征、病史、認(rèn)知、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會(huì)反應(yīng)及病程進(jìn)展和病區(qū)變化趨勢，提出護(hù)理診斷，判斷治療效果。關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會(huì)等整體方面帶來的改變和個(gè)體化需求。原文：14·5提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效13護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）的表達(dá)及組長對其動(dòng)態(tài)評價(jià)和核準(zhǔn)內(nèi)容包括：治療處置（醫(yī)囑）、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練等原文：14·7評價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性原文：14·6對疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)核準(zhǔn)人：責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士等內(nèi)容：住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性14護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）首次護(hù)理記錄單--表達(dá)形式基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病人安全護(hù)理護(hù)理記錄單--病情和?？祈?xiàng)目的觀察、危急值觀察、特殊治療處置的觀察和效果護(hù)囑--重要護(hù)理措施--有時(shí)間、劑量、用法ADL評估--生活護(hù)理?？谱o(hù)理單--解決病人安全（壓瘡、跌倒、高危藥物外滲、防脫管等），專科治療方法。涉及跨?？坪鸵呻y重癥時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診護(hù)理重點(diǎn)體現(xiàn)在“六方面”15護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·7責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）-評價(jià)和核準(zhǔn)-評價(jià)內(nèi)容護(hù)理記錄單--?？朴^察重點(diǎn)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)、修改護(hù)囑--會(huì)診危重病人---疑難危重和惡性腫瘤患者--護(hù)理會(huì)診--修訂護(hù)囑病人護(hù)理效果評價(jià)反饋新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項(xiàng)目增加觀察項(xiàng)目?？茊蔚膯⒂?-如病人出現(xiàn)疼痛，啟用疼痛評估單；出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單等。每班組長/?？谱o(hù)士對護(hù)理計(jì)劃的動(dòng)態(tài)評價(jià)16護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局抗生素使用療效：體溫有無下降咳痰的情況癥狀有無好轉(zhuǎn)X光的改變動(dòng)態(tài)觀察療效，預(yù)防并發(fā)癥；落實(shí)特殊藥物、治療的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)評估飲食營養(yǎng)情況原文：14·8規(guī)范特殊藥物和治療，深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局17護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·9立足病情和自理能力的生活護(hù)理專業(yè)的觀察判斷能力生活活動(dòng)能力評定量表（ADL）原文：14·9根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護(hù)理評估工具：18護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)基本生活活動(dòng)能力（BADL）量表項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期0失禁或昏迷大便5偶有失禁（每周<1次）10控制0失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿小便5偶有失禁（每24h<1次）10控制修飾0需要幫助5自理（洗臉、梳頭、刷牙、剃須）0依賴他人如廁5需部分幫助10自理（進(jìn)出廁所、使用廁紙、穿脫褲子）0較大或完全依賴進(jìn)食5需部分幫助（切面包、摸黃油、夾菜、盛飯）10全面自理（能進(jìn)食各種食物，但不包括取飯，做飯）19護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)基本生活活動(dòng)能力（BADL）量表項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期0完全依賴他人，無坐位平衡轉(zhuǎn)移5需大量幫助（1~2人，身體幫助），能坐10需少量幫助（言語或身體幫助）15自理0不能步行活動(dòng)5在輪椅上能獨(dú)立行動(dòng)10需1人幫助步行（言語或身體幫助）15獨(dú)立步行（可用輔助器，在家及附近）0依賴他人穿衣5需要一半幫助10自理（自己系、解紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋）上下0不能樓梯5需幫助（言語、身體、手杖幫助）10獨(dú)立上下樓梯0依賴洗澡5自理（無指導(dǎo)能進(jìn)出浴室并自理洗澡）20護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)評分結(jié)果：滿分100分

<20極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴20~40生活需要很大幫助

40~60生活需要幫助

>60生活基本自理

基本生活活動(dòng)能力（BADL）量表Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療的效益最大21護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·10關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)

原文：14·10提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者安全、療效和心理運(yùn)用多種形式進(jìn)行行之有效的健康指導(dǎo)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有檢查、有反饋?zhàn)プ〔∪说淖⒁饬ψ铌P(guān)心、最擔(dān)心、最需要解決的問題充分利用時(shí)間所有接觸病人的機(jī)會(huì)強(qiáng)化教育反復(fù)指導(dǎo)22護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練跟據(jù)患者病情和治療特點(diǎn)，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃提供早期、個(gè)性化、量化的康復(fù)訓(xùn)練明確功能鍛煉的次數(shù)、活動(dòng)范圍、活動(dòng)方式、活動(dòng)順序和活動(dòng)程度原文：14·11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練23護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)責(zé)任護(hù)士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其對患者所關(guān)注的止痛、疾病恢復(fù)時(shí)間，費(fèi)用等隨時(shí)掌握溝通；甄別有特殊需求的患者在管病人全過程將自己所制定的護(hù)理措施與患者溝通，達(dá)成共識(shí)。原文：14·12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)一、落實(shí)管床責(zé)任制，床邊工作制，踐行患者至上二、與患者建立良好信任關(guān)系24護(hù)理服務(wù)學(xué)習(xí)14·13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)落實(shí)消