學(xué)習(xí)看這里大三下全姐局解

第一章頭部學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握頭部境界、面部與顱部分區(qū)、頭部表面解剖。2．掌握顱頂部軟組織的層次結(jié)構(gòu)特第一章頭部學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握頭部境界、面部與顱部分區(qū)、頭部表面解剖。2．掌握顱頂部軟組織的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及顱骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。3．掌握海綿竇的位置、構(gòu)成、毗鄰、穿行結(jié)構(gòu)及交通關(guān)系，顱、內(nèi)外靜脈的交通關(guān)系。握垂體與垂體窩的位置及毗鄰關(guān)4．掌握面淺部血管的行程、分布及其特點(diǎn)，面神經(jīng)在面部的分支分布，三叉神經(jīng)在面部分布及其末支出孔位置的投5．掌握腮腺的形態(tài)、分布、腮腺鞘和穿行腮腺的結(jié)構(gòu)6．掌握面部肌的配布及特7．了解頭部主要結(jié)構(gòu)的體表投8．了解面?zhèn)葏^(qū)的間9．了解顳區(qū)的境界與層次特10．了解顱中窩外側(cè)部的結(jié)構(gòu)特第一節(jié)概述—、境界與分1．境界：頭部以下頜骨下緣、下頜角、乳突尖端、上項(xiàng)線和枕外隆凸的連線與頸部界2．分部：頭部又以眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣和乳突的連線為界分為上方的顱和前下方的面二、頭部的表面解剖（一）頭部的主要體表1．弓：深面適對大腦額葉的下緣，其內(nèi)側(cè)份的深面有額竇2．眶上切跡：位于眶上緣的內(nèi)、中1/3相交處，距正中線約2.5cm，有眶上神經(jīng)和管通過3．眶下孔：位于眶下緣中點(diǎn)下方約0.8cm處，有眶下血管和神經(jīng)穿行。4．孔：位于下頜體上、下緣連線的中點(diǎn)，距正中線約2.5cm處，有頦血管和神5．點(diǎn)：位于顴弓中點(diǎn)上方3～4cm處6．弓：其上緣深面為大腦顳葉前端的下緣，下方一橫指處為腮腺管7．下頜角：下頜角處骨質(zhì)薄弱，為骨折的好發(fā)部位。8．突：其根部的前內(nèi)方有莖乳孔，面神經(jīng)由此出顱；在乳突內(nèi)面的后半部有乙竇。乳突根治術(shù)中，應(yīng)注意，勿傷及面神經(jīng)及乙狀竇9．枕外隆凸：其深面為竇匯所在；下方有枕骨導(dǎo)血管（二）頭部主要結(jié)構(gòu)的體表投1條標(biāo)志（1）9．枕外隆凸：其深面為竇匯所在；下方有枕骨導(dǎo)血管（二）頭部主要結(jié)構(gòu)的體表投1條標(biāo)志（1）下水平線：眶下緣與外耳門上緣之間的連線（2）上水平線：經(jīng)過眶上緣，與下水平線平行（3）矢狀線：從鼻根越顱頂正中線到枕外隆凸的弧線（4）前垂直線：經(jīng)過顴弓中（5）中垂直線：經(jīng)髁突中三條垂直線均向上延伸，與矢狀（6）后垂直線：經(jīng)過乳突基部2．主要結(jié)構(gòu)的體表投（1）腦膜中動(dòng)脈的投本干：經(jīng)過前垂直線與下水平線交點(diǎn)前支：通過前垂直線與上水平線的交點(diǎn)后支：經(jīng)過后垂直線與上水平線的交點(diǎn)（2）中央溝的投影：在前垂直線和上水平線交點(diǎn)與后垂直線和矢狀線交點(diǎn)的連線上介于中垂直線與后垂直線間的一（3）中央前、后回的投影：分別位于中央溝投影線前、后各1.5cm寬的范圍內(nèi)（4）外側(cè)溝的投影：其后支位于等分上水平線與中央溝投影線夾角的斜線上（5）大腦下緣的投影：由鼻根中點(diǎn)上方1.25cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連第二面部面部位于顱部的前下方，由軟組織和面部顱骨等構(gòu)成。面部血管、神經(jīng)豐富，腔隙多結(jié)構(gòu)復(fù)雜。包括：眶區(qū)、鼻區(qū)、口區(qū)、面?zhèn)?（包括：頰區(qū)、腮腺咬肌區(qū)、面?zhèn)壬顓^(qū)（）面部淺層結(jié)構(gòu)1：面部皮膚薄而柔軟，富于彈性，血運(yùn)豐富。皮膚內(nèi)含有較多的皮脂腺、汗和毛囊，為皮脂腺囊腫和癤腫的好發(fā)部位。皮膚與皮下組織連結(jié)程度各不相同，鼻周圍連結(jié)緊密，故此處癤腫疼痛明顯；眼瞼處最疏松，易于水腫2．淺筋膜：由脂肪組織等構(gòu)成。淺筋膜內(nèi)有血管、神經(jīng)和腮腺管穿3面?。ū砬榧。好婕≈饕杏谘哿选⒖诹押捅强字車?，屬于皮肌，起自面骨或筋膜，止于皮膚，使面部呈現(xiàn)各種表情，面肌由面神經(jīng)分支支配4．面部淺層的血管、淋巴和神經(jīng)（1）動(dòng)脈：面部的動(dòng)脈極為豐富，除眼內(nèi)眥部、鼻部及顴部由頸內(nèi)動(dòng)脈分支供應(yīng)外，部其余部分均由頸外動(dòng)脈分支供（1）動(dòng)脈：面部的動(dòng)脈極為豐富，除眼內(nèi)眥部、鼻部及顴部由頸內(nèi)動(dòng)脈分支供應(yīng)外，部其余部分均由頸外動(dòng)脈分支供應(yīng)，其中面淺部主要由面動(dòng)脈供應(yīng)，面深部由上頜動(dòng)供應(yīng)1)行程：面動(dòng)脈于頸動(dòng)脈三角處發(fā)自頸外動(dòng)脈→穿經(jīng)下頜下三角→于咬肌前繞下頜骨下緣→達(dá)面部，迂曲行經(jīng)口角和鼻翼外側(cè)→內(nèi)眥，改稱內(nèi)眥脈2)分支分布：面動(dòng)脈除分支營養(yǎng)面淺層結(jié)構(gòu)外，還與上頜動(dòng)脈的分支吻合，面部形成豐富的血管網(wǎng)。主要分支有：下唇動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈3）毗鄰：面動(dòng)脈的后方有同名靜脈伴行，淺面有部分面肌覆蓋，并有面神經(jīng)的下頜緣支和頸支越（2）面靜脈：面靜脈起自內(nèi)眥靜脈，伴行于面動(dòng)脈后方，至下頜角下方，與下頜后靜脈前支匯合再穿深筋膜匯入頸內(nèi)靜脈危險(xiǎn)三角：位置：為兩側(cè)口角與鼻根連線所形成的三角特點(diǎn)：口角平面以上的面靜脈常無靜脈瓣，血液可逆行，面靜脈經(jīng)靜脈與海綿竇交意義：若發(fā)生化膿性感染時(shí)，可沿上述途徑逆行蔓延至海綿竇，導(dǎo)顱內(nèi)感染，故將此區(qū)稱為“危險(xiǎn)三角”（3）淋巴回流：位于眶下孔、口角和咬肌前緣等處的淋巴結(jié)，收納眼瞼、鼻部、頰部等處的淋巴，其輸出管常注入下頜下淋巴結(jié)和頦下淋巴結(jié)（4）神經(jīng)：叉神經(jīng)及面1）三叉神經(jīng)：三叉神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，分為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)，別經(jīng)眶上裂、圓孔和卵圓孔出顱，分支管理眶內(nèi)、面深部的感覺及咀嚼肌的動(dòng)。其皮膚感覺支穿面顱骨的孔至面部，分布于面部的皮膚。三叉神經(jīng)末支下眶上神經(jīng)：為眼神經(jīng)的分支，經(jīng)眶上切跡（孔）穿出至皮下，分布額部皮膚（眼裂以上）眶下神經(jīng)：為上頜神經(jīng)的分支，經(jīng)眶下孔穿出，分布于下瞼、鼻翼上唇的皮膚和粘膜（眼裂與口裂之間）頦神經(jīng)：為下頜神經(jīng)的分支，經(jīng)頦孔穿出，分布于頦部、下唇的膚和粘膜（口裂以下）2)面神經(jīng)：自莖乳孔出顱，向前穿入腮腺，先分為上、下兩干，再各分為數(shù)支相互交成叢，最后呈扇形分為5組分支，由腮腺的上緣、前緣、下端穿出，配面肌面神經(jīng)分支主要顳支：常為2支，支配額肌和眼輪匝肌上部。（）面?zhèn)葏^(qū)顴支：分為2～3支，支配眼輪匝肌下部及上唇諸肌頰支：分為3～5支，支配（）面?zhèn)葏^(qū)顴支：分為2～3支，支配眼輪匝肌下部及上唇諸肌頰支：分為3～5支，支配頰肌和口裂周圍諸肌下頜緣支：常為1～3支，支配頦肌及下唇諸肌頸支：常為1～2支，支配頸闊1．腮腺咬上界：顴弓與外下界：下頜骨前界：咬肌后界：乳突和胸鎖乳突肌上部的前腮腺咬肌筋膜：為頸深筋膜淺層向上的延續(xù)，形成腮腺鞘和容。（1）腮腺的位置：腮腺位于面?zhèn)葏^(qū)，外耳道前下方，咬肌表面及下頜后窩（下頜支后緣與胸乳突肌上段前緣之間）（2）腮腺的上：達(dá)顴弓、外耳道和顳下頜關(guān)節(jié)下：平下頜前：至咬肌后1/3的淺面及下頜支和翼內(nèi)肌的后緣后緣：鄰乳突前緣及胸鎖乳突肌前緣上份淺面：有皮膚、淺筋膜、腮腺淋巴結(jié)及腮腺鞘的淺層—腮腺咬肌膜深面：位于下頜后窩內(nèi)及下頜支的深面，與莖突諸肌及深部血管神相鄰腮腺床：腮腺的深面與莖突諸肌及深部的頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及舌咽、迷走、副及舌下經(jīng)相鄰，它們共同形成“腮腺床”，緊貼腮腺的深面，并借莖突與位于其淺面的頸外動(dòng)脈分（3）腮腺的形態(tài)：腮腺質(zhì)軟，色淡黃，體積大小個(gè)體差異較大，其形態(tài)受鄰近結(jié)構(gòu)響，很不規(guī)則，略呈錐體形，底向外側(cè)，尖向內(nèi)側(cè)突至咽旁（4）腮腺的分部：通常以下頜骨后緣或以穿過腮腺的面神經(jīng)叢分界，把腮腺分為淺部（淺葉）：覆蓋在下頜支及咬肌后部的淺面，突向面部，又稱突，呈扁平三角形，分前、后、上三緣峽部：為淺、深二部的連接部，細(xì)狹形，正對下頜支后緣處深部（深葉）：為腮腺突入下頜后窩的部分，又叫下頜后突，略呈置的錐體形，分為上面和前、后內(nèi)側(cè)面。腮腺深部（深葉）：為腮腺突入下頜后窩的部分，又叫下頜后突，略呈置的錐體形，分為上面和前、后內(nèi)側(cè)面。腮腺深部位置較深，發(fā)生腫時(shí)不易察覺，但有時(shí)可突向咽旁間隙，從口腔觀察可見咽側(cè)壁起（5）腮腺鞘：腮腺鞘由頸深筋膜淺層向上延伸形成，分為淺、深兩層。淺層致密，腺體緊密粘連，并向腺體內(nèi)伸入形成許多纖維隔，將腮腺分成許多小葉，腮鞘深層薄弱，有時(shí)缺如，接續(xù)頰咽筋膜。當(dāng)炎癥時(shí)，由于腮腺鞘包裹，鞘內(nèi)力較大，可產(chǎn)生劇烈疼痛。化膿時(shí)多形成散在性小膿腫，致使引流困難，手切開時(shí)要將纖維隔切開，以利引腮腺鞘的淺、深兩層在腮腺前緣處融合，覆蓋于咬肌表面，稱為咬肌筋膜（6）腮腺管：由腮腺淺部前緣中分發(fā)出，長約5～7cm，直徑約3mm，在顴弓下指（1．5cm）處橫行向前，經(jīng)咬肌表面至其前緣，以直角轉(zhuǎn)折向內(nèi)穿頰脂體頰肌，開口于上頜第二磨牙相對的頰粘膜處的腮腺乳頭。與腮腺管伴行的有神經(jīng)頰支及面橫血（7）穿行腮腺的血管、神縱向穿行腮腺的結(jié)構(gòu)：下頜后靜脈:由顳淺靜脈和上頜靜脈匯合頸外動(dòng)脈:平下頜頸分為上頜動(dòng)脈與顳淺動(dòng)顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈、耳顳神經(jīng)—分布于顳部皮橫向穿行腮腺的結(jié)上頜上頜面橫面橫腮腺腫瘤可壓迫面神經(jīng)，引起面癱；如壓迫耳顳神經(jīng)，可引起由顳區(qū)向顱頂部放射的（8）起點(diǎn)：顴弓下緣及止點(diǎn)：下頜支外側(cè)面和咬肌穿過結(jié)構(gòu)：面橫動(dòng)、靜脈，腮腺管，面神經(jīng)的頰支和下頜緣2．面?zhèn)壬顓^(qū)：面?zhèn)壬顓^(qū)位于顱底下方，口腔及咽的外側(cè)，其上部為顳下窩（1）前壁：為上頜骨體的后壁：為腮腺深（2）外側(cè)壁：為下內(nèi)側(cè)壁：為翼突外側(cè)板和咽側(cè)頂：為蝶骨大翼的顳底：平下頜骨下?。?）外側(cè)壁：為下內(nèi)側(cè)壁：為翼突外側(cè)板和咽側(cè)頂：為蝶骨大翼的顳底：平下頜骨下肌肉：翼內(nèi)、外靜脈：翼靜位于翼內(nèi)外肌與顳肌之間,與面脈及海綿竇交動(dòng)脈：上頜第一段分支:下牙槽和腦膜中第二段又稱翼第三段分支:上牙槽后和眶下神經(jīng)：下頜神經(jīng)分支有頰、耳顳、舌、下牙槽3．面?zhèn)葏^(qū)的間隙：位于顱底與上、下頜骨之間，是散在于骨、肌肉與筋膜之間的隙，彼此相通。間隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織，感染可沿間隙擴(kuò)散（1）咬肌間隙：為咬肌深部與下頜支上部之間的狹隙，咬肌的血管神經(jīng)即通過下頜跡穿入此隙，從深面進(jìn)入咬肌。此間隙的前方緊鄰下頜第三磨牙，許多牙源性染有可能擴(kuò)散至此間（2）翼下頜間隙：位于翼內(nèi)肌與下頜支之間，與咬肌間隙僅隔以下頜支，兩間隙經(jīng)下頜切跡相通。此間隙內(nèi)有舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和同名動(dòng)、靜脈通過。下牙槽神阻滯，即注射麻醉藥液于此間隙內(nèi)，牙源性感染常累及此間隙（3）舌下間隙：位于下頜體的內(nèi)上界為口腔底的下界為下頜舌骨肌頜舌骨前外側(cè)為下頜舌骨線以上的下頜骨內(nèi)側(cè)后界止于內(nèi)容：有舌下腺、下頜下腺的深部及腺管、下頜下神經(jīng)節(jié)舌神經(jīng)、下神經(jīng)、舌下血管交通：后通下頜下間隙、向后上通翼下頜間隙、兩側(cè)間隙亦可交通第三節(jié)顱部顱部包括顱頂?shù)念~頂枕區(qū)、顳區(qū)和顱（）額頂枕1前：為眶上后：為枕外隆凸和上項(xiàng)兩則：借上顳線與顳區(qū)分2．層次（5層皮膚、淺筋膜（皮下組織）后：為枕外隆凸和上項(xiàng)兩則：借上顳線與顳區(qū)分2．層次（5層皮膚、淺筋膜（皮下組織）、帽狀腱膜及枕額肌、（三層緊密接，不易分離，合稱“頭皮”）腱膜下疏松結(jié)締組織、顱骨外膜（1）皮厚而致密，具有豐富的血管、神經(jīng)和淋巴管，再生能力強(qiáng)，損后易修復(fù)。含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，是癤腫和皮脂腺囊腫的好部位（2）淺筋由致密結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并形成許多縱向纖維小梁將皮膚與帽狀腱膜連在一起，將脂肪分隔成許多小格，內(nèi)有經(jīng)穿行，小格內(nèi)的血管壁與纖維小梁緊密愈著，血管損傷時(shí)不易自收縮，故出血較多，需及時(shí)壓迫止血。此層有感染時(shí)滲出物不易散，張力較大，壓迫神經(jīng)，早期即感劇痛。顱頂血管、神經(jīng)的分布：血管、神經(jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，分為前、中、后3組，淋巴管也很富，亦走行于淺筋膜前滑車上動(dòng)、靜脈和滑車上神經(jīng)：距正中線約2cm處于眶上緣內(nèi)側(cè)穿出分布額內(nèi)側(cè)部軟組眶上動(dòng)、靜脈和眶上神經(jīng)：距正中線約2.5處，經(jīng)眶上切跡（孔），分布于額區(qū)軟組織。眶上靜脈與滑車上靜脈匯合成為內(nèi)眥靜脈外側(cè)組（顳區(qū)）耳前組：包括顳淺動(dòng)、靜脈和耳顳神經(jīng)，三者伴行，出腮腺上緣，越顴到達(dá)顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。分布于耳前和顳區(qū)軟組織耳后組：有耳后動(dòng)、靜脈和枕小神經(jīng)，分布于顳區(qū)后部。耳后靜脈匯入頸外靜脈。有枕動(dòng)、靜脈和枕大神經(jīng)，分布于枕部。枕靜脈匯入頸外靜脈。顱頂血管、神經(jīng)的分布特點(diǎn)：神經(jīng)分布重疊、血管之間吻合廣泛血管神經(jīng)從顱周圍向顱集中（3）帽狀腱膜和枕額?。好睜铍炷橐粚又旅艿碾炷?，前連額肌，后連枕肌，兩側(cè)變薄于顳筋膜淺（4）腱膜下疏松結(jié)締組織：又稱腱膜下間隙，為位于帽狀腱膜與顱骨外膜之間的薄層疏結(jié)締組織，是一個(gè)較大的潛在間隙，其特點(diǎn)是①結(jié)構(gòu)疏松，故頭皮易移動(dòng)，頭皮撕脫傷可使整個(gè)頭皮與深層分離 此間隙在顱頂部范圍廣，前至眶上緣，后達(dá)上項(xiàng)線，血腫或膿腫易廣泛蔓延，向前可眼瞼皮下和鼻 此間隙內(nèi)有若干導(dǎo)靜脈與顱內(nèi)靜脈相通，故感染可能向顱內(nèi)擴(kuò)散，故臨床上常稱此間為顱頂?shù)摹拔ｋU(xiǎn)區(qū)”（5）顱骨外膜：薄而致密，與顱骨間借少量結(jié)締組織相連，手術(shù)時(shí)易剝離。但在顱縫處與骨緊密愈著，骨膜下（5）顱骨外膜：薄而致密，與顱骨間借少量結(jié)締組織相連，手術(shù)時(shí)易剝離。但在顱縫處與骨緊密愈著，骨膜下血腫常局限于一塊顱骨的范圍內(nèi)。（二）1前：為額骨顴突及顴骨額突的后緣。上和后：為上顳線。下：為顴弓上2．層次（5）皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌、顱骨外膜（1）皮膚：顳區(qū)的皮膚移動(dòng)性較大，有利于切口的縫合（2）淺筋膜：皮下組織較少，有顳淺動(dòng)、靜脈及耳顳神經(jīng)穿行，在此區(qū)開顱術(shù)時(shí)，皮瓣蒂應(yīng)朝下，將血管神經(jīng)包括在內(nèi)，以保證皮瓣的存活及感覺（3）顳筋膜：又稱顳筋膜深層，致密堅(jiān)韌，上起上顳線，向下分為淺、深兩層包繞顳肌近顴弓處兩層附著于其上緣內(nèi)、外面，兩層間夾有脂肪組織和顳中動(dòng)、靜脈（4）顳?。浩鹱燥D線和顳深筋膜，呈扇形集中，經(jīng)顴弓深面止于下頜骨冠突。顳肌與其面的顳深筋膜一起對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)起到保護(hù)作用，即使切除其深面的部分顱骨，腦組織仍以得到保護(hù)，故顳區(qū)為開顱減壓術(shù)常用的入路（5）骨膜：緊貼顱骨表面，剝離困難，很少發(fā)生骨膜下血腫。在顳窩下部，顱骨外膜與肌之間的間隙內(nèi)含有脂肪組織和分布于顳肌的顳深血管及神經(jīng)（三）顱底1．顱前界為額鱗，后界為蝶骨小翼的后緣，中部為篩板篩孔骨折涉及篩板時(shí)，常伴有腦膜和鼻腔頂部粘膜撕裂，引起鼻衄和腦脊液鼻漏并傷及嗅神經(jīng)導(dǎo)致嗅覺喪失；若眶板骨折，可能發(fā)生結(jié)膜下出血的典型癥狀；如骨折累及額竇，腦脊液可經(jīng)額竇流入鼻2．顱前界為蝶骨小翼的后緣，后緣為顳骨巖部的上緣及鞍背,分為蝶鞍和外側(cè)蝶鞍 鞍區(qū)位于蝶骨體上面，顱中窩中央部的蝶鞍及其周圍，該區(qū)的主要結(jié)構(gòu)有垂體垂體窩和側(cè)的海綿竇（1）垂體與垂位置：垂體位于蝶鞍中央的垂體窩內(nèi)，借漏斗穿過鞍隔與灰結(jié)節(jié)相連。垂體腫瘤可突入第腦室，發(fā)生腦脊液循環(huán)障礙，引起顱內(nèi)壓增高毗鄰：頂：為鞍隔，鞍隔的前上方有視交叉和視神經(jīng)，垂體前葉的腫瘤可將鞍隔的前部推上方，壓迫視交叉，出現(xiàn)視野缺底：僅隔一薄層骨壁與蝶竇相鄰。垂體病變時(shí)，可使垂體窩的深度增加，甚至侵及蝶竇前方：為鞍結(jié)后方：為鞍兩側(cè)：為海綿竇，垂體腫瘤向兩側(cè)擴(kuò)展時(shí)，可壓迫海綿竇，發(fā)生海綿竇瘀血及腦神經(jīng)受的癥狀。在垂體腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)注意勿損傷視神經(jīng)、視交叉、海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈等（2）海結(jié)構(gòu)：為一對重要的硬腦膜靜脈竇，由硬腦膜兩層間的腔隙構(gòu)成，竇內(nèi)含有許多結(jié)締組織梁，將竇腔分（2）海結(jié)構(gòu)：為一對重要的硬腦膜靜脈竇，由硬腦膜兩層間的腔隙構(gòu)成，竇內(nèi)含有許多結(jié)締組織梁，將竇腔分隔成許多小的腔隙，竇中血流緩慢，感染時(shí)易形成栓塞位置：海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)的海綿竇溝中。毗鄰前：鄰眶上裂內(nèi)側(cè)后：至顳骨巖部尖內(nèi)側(cè)部：上部與垂體相鄰，下部借薄的骨壁與蝶竇相鄰?fù)鈧?cè)壁：與大腦顳葉相穿行結(jié)構(gòu)：在海綿竇外側(cè)壁內(nèi)，自上而下排列有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)與上頜神經(jīng)近竇的內(nèi)側(cè)壁，有頸內(nèi)動(dòng)脈及其外側(cè)的展神經(jīng)通過顱中窩外側(cè)前方為眶上裂，有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、展神經(jīng)、眼上靜脈穿過。外側(cè)由前向后有圓孔、卵圓孔、棘孔，分別通過上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)和腦膜中脈后外側(cè)有鼓室蓋、三叉神經(jīng)壓由于多數(shù)孔、裂和腔的存在，為顱底骨折的好發(fā)部位，多發(fā)生于蝶骨中部和顳骨巖①蝶骨中部骨折時(shí)，常同時(shí)傷及蝶竇粘膜和腦膜，血性腦脊液可經(jīng)鼻腔流出傷及頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇，可形成動(dòng)靜脈瘺，而引起眼靜脈瘀血，并伴有搏動(dòng)性突眼狀；如累及穿過竇內(nèi)和竇壁的神經(jīng)，則出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和三叉神經(jīng)刺激癥狀②顳骨巖部骨折侵及鼓室蓋并伴有鼓膜撕裂時(shí)，血性腦脊液可經(jīng)外耳道漏出，穿巖部內(nèi)的面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)亦可能累③如顱中窩前壁眶上裂骨折可損傷經(jīng)眶上裂內(nèi)的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)，使生在損傷側(cè)的眼球完全不能活動(dòng)，上瞼下垂，瞳孔散大，額部皮膚感覺和角膜反射失，此即眶上裂綜合3．顱后境界鞍背；外側(cè)界顳骨巖部上緣橫竇溝小腦幕小腦幕切跡斜坡，乘托腦橋和延枕骨大孔枕內(nèi)隆凸，為橫竇處，向兩側(cè)是橫竇續(xù)乙狀竇，外側(cè)有舌神經(jīng)管、頸靜脈孔、內(nèi)耳門，后上鄰小腦扁桃體（枕骨大孔疝顱后窩骨質(zhì)最厚，很少發(fā)生骨折，一旦發(fā)生骨折，骨折線往往在枕骨大孔附近，后果重，顱后窩骨質(zhì)最厚，很少發(fā)生骨折，一旦發(fā)生骨折，骨折線往往在枕骨大孔附近，后果重，若傷及延髓，可立即導(dǎo)致死亡。因而臨床上常根據(jù)所出現(xiàn)的不同癥狀，作為診斷顱底折部位的重要依思考1．三叉神經(jīng)痛患者需進(jìn)行局部阻滯麻醉以緩解疼痛，可在體表哪些部位進(jìn)2．腮腺鞘是如何構(gòu)成的?有何意3．穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)有哪些?腮腺手術(shù)中最易損傷何結(jié)構(gòu)?若發(fā)生損傷，會出現(xiàn)什么癥狀4．穿經(jīng)海綿竇的血管、神經(jīng)有哪些5．在事故中頭皮撕裂，累及了哪幾層軟組織?頭皮下血腫發(fā)生在哪一層中?若發(fā)生為什么會向顱內(nèi)擴(kuò)散6．試述垂體的位置、毗鄰，垂體腫瘤時(shí)可累及何結(jié)構(gòu)？出現(xiàn)何癥狀第二章頸部學(xué)習(xí)目標(biāo)—、掌握內(nèi)容掌握頸部的層次解掌握頸部的主要筋膜間掌握頸動(dòng)脈三角的境界、內(nèi)容及其毗鄰掌握肌三角的境界、內(nèi)容及其毗鄰掌握胸鎖乳突肌區(qū)的內(nèi)容及其毗鄰掌握頸根部的范圍、內(nèi)容及其毗鄰二、了解內(nèi)容了解頸部境界和分了解頸部的表面解了解下頜下三角和頦下三角的境界和內(nèi)容了解枕三角和肩胛舌骨肌鎖骨三角的境界、內(nèi)容和毗鄰（五）了解頸部淋第一頸部介于頭與胸和上肢之間、前面正中有呼吸道和消化管的頸部；兩側(cè)有縱行排列第一頸部介于頭與胸和上肢之間、前面正中有呼吸道和消化管的頸部；兩側(cè)有縱行排列的血管和神經(jīng)等；頸根部有胸膜頂、肺尖及連接上肢的血管和神經(jīng)干。頸部諸結(jié)構(gòu)之間有疏結(jié)締組織填充，并形成筋膜鞘和筋膜間隙。頸部淋巴結(jié)較多，主要沿淺靜脈和深部血管、經(jīng)排列；癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，常易受累，手術(shù)清除淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)避免損傷血管、神經(jīng)。頸部肌肉使頭、頸靈活運(yùn)動(dòng)，并參與呼吸、吞咽和發(fā)音等一、境界與（一）上界以下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、上項(xiàng)線和枕外隆凸的連線與頭部為界；下界以胸骨靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第7頸椎棘突的連線與胸部和上肢為界（二）頸部一般分為固有頸部和項(xiàng)1．固有頸部兩側(cè)斜方肌前緣之間和脊柱頸部前方的部分，即通常所指的頸部。以胸鎖乳肌前、后緣為界，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)（1）頸前區(qū)：內(nèi)側(cè)界為頸前正中線，上界為下頜骨下緣，外側(cè)界即胸鎖乳突肌前緣。頸區(qū)又以舌骨為標(biāo)志，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。前者包括頦下三角和左、右下頜下三角；者包括頸動(dòng)脈三角和肌三（2）頸外側(cè)區(qū)：位于胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中1/3上緣之間，又稱頸后角。肩胛舌骨肌將其分為后上部較大的枕三角和前下部較小的鎖骨上大窩（亦稱鎖骨上三角）（3）胸鎖乳突肌區(qū)：指該肌所在的區(qū)域2．項(xiàng)部兩側(cè)斜方肌與脊柱頸部之間的部分（見脊柱區(qū)）二、表面（一）體表1．舌骨位于頦隆凸的下后方，適對第3、4頸椎間盤平面；舌骨體兩側(cè)可捫到舌骨大角是尋找舌動(dòng)脈的標(biāo)2．甲狀軟骨位于舌骨下方，上緣平對第4椎上緣，即頸總動(dòng)脈分叉處；前正中線上的起為喉3．環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨下方。環(huán)狀軟骨弓兩側(cè)平對第6頸椎橫突，是喉與氣管、咽與管的分界標(biāo)志；又可作為計(jì)數(shù)氣管環(huán)和甲狀腺觸診的標(biāo)志4．頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)即第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)。頸總動(dòng)脈行經(jīng)其前方。在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)環(huán)狀軟骨弓向后壓迫，可阻斷頸總動(dòng)脈血流5．胸鎖乳突肌是頸部分區(qū)的重要標(biāo)志。其起端兩頭之間稱為鎖骨上小窩，位于胸鎖關(guān)節(jié)6．鎖骨上大窩是5．胸鎖乳突肌是頸部分區(qū)的重要標(biāo)志。其起端兩頭之間稱為鎖骨上小窩，位于胸鎖關(guān)節(jié)6．鎖骨上大窩是鎖骨中1／3上方的凹陷，窩底可捫到鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)、臂叢和第7．胸骨上窩位于頸靜脈切跡上方的凹陷處，是觸診氣管的部位（二）體表l．頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈：下頜角與乳突尖連線的中點(diǎn)，右側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)至鎖骨上窩的連線，即兩動(dòng)脈的投影線；甲狀軟骨上緣是二者的分界標(biāo)志2．鎖骨下動(dòng)脈相當(dāng)于自右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)自鎖骨上小窩向外上至鎖骨上緣中點(diǎn)的弧線最高點(diǎn)距鎖骨上緣1cm3．頸外靜脈位于下頜角至鎖骨中點(diǎn)的連線上，是小兒靜脈穿刺的常用部位4．副神經(jīng)自乳突尖與下頜角連線的中點(diǎn)，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣上、中1/3交點(diǎn)至斜方肌中1/3交點(diǎn)的連5．臂叢自胸鎖乳突肌后緣中、下1/3點(diǎn)至鎖骨中、外1/3交點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)的連6．神經(jīng)點(diǎn)是頸叢皮支淺出頸筋膜的集中點(diǎn)，約在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處。是頸部皮神經(jīng)滯麻醉的部7．胸膜頂及肺尖位于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3方，最高點(diǎn)距鎖骨上方2－3cm癌腫沿淋巴擴(kuò)散時(shí)，累及范圍較為廣泛。淋巴結(jié)的局部位置和引流范圍具有診斷意義第二頸部層次結(jié)一、淺層（一）頸部皮膚較薄，移動(dòng)度較大，皮紋橫向，手術(shù)時(shí)常作橫切口，以利愈合且美觀（二）淺淺筋含有脂肪，在頸前外側(cè)部脂肪層的深面，有一菲薄的皮肌，稱頸闊肌platysma。肌起自胸大肌和三角肌筋膜，越過鎖骨斜向上內(nèi)方；其前部纖維附于下頜骨下緣，后部纖附于腮腺咬肌筋膜，并移行于降下唇肌和笑肌。肌三角內(nèi)側(cè)部和枕三角上部未被此肌覆蓋頸闊肌深面有淺靜脈和淺神1．淺靜脈頸部淺靜脈無動(dòng)脈伴行，主要有如下兩條（l）頸前靜脈anteriorjugularvein：沿頸前正中線兩側(cè)下行，至胸鎖乳突肌下份處，穿入胸骨上間隙，經(jīng)該肌深面匯入頸外靜脈。左、右頸前靜脈在胸骨上間隙內(nèi)的吻合支，稱頸靜脈弓jugularvenousarch，橫行于頸靜脈切跡上方的胸骨上間隙內(nèi)。頸前有時(shí)僅一條，位居中線，稱頸前正中靜脈。（2）頸外靜脈：由下頜后靜脈后支和耳后靜脈在下頜角附近匯合而成。沿胸鎖乳突肌表垂直下行，于該?。?）頸外靜脈：由下頜后靜脈后支和耳后靜脈在下頜角附近匯合而成。沿胸鎖乳突肌表垂直下行，于該肌后緣中點(diǎn)處入頸后三角；在鎖骨上緣中點(diǎn)上方約2－5cm處穿深筋膜2/3匯入鎖骨下靜脈，1/3匯入頸內(nèi)靜脈。該靜脈末端雖有一對瓣膜，但不能阻止血液流；當(dāng)上腔靜脈血回心受阻時(shí)，可致頸外靜脈曲張。頸外靜脈穿深筋膜處，兩者彼此緊密著，當(dāng)靜脈壁受傷破裂時(shí)，管腔不易閉合，可致氣栓2．淺神經(jīng)主要有頸叢皮支和面神經(jīng)頸支分（1）頸叢皮支：在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)（即神經(jīng)點(diǎn)），有4條皮神經(jīng)淺出。此點(diǎn)是頸叢支阻滯麻醉穿刺處。枕小神（C2、3）勾繞副神經(jīng)，沿胸鎖乳突肌后緣行向后上，分布于部皮膚。耳大神經(jīng)（C2、3）沿胸鎖乳突肌表面伴頸外靜脈上行，分布于耳廓及腮腺區(qū)皮膚頸橫（C2、3）橫行向前，越過胸鎖乳突肌中份，穿頸闊肌后，分布于頸前區(qū)皮膚。鎖上神經(jīng)（C3、4）分為支，在鎖骨上緣處淺出，越過鎖骨，分布于頸前外側(cè)部、胸上部（第肋以上）及肩部等處的皮（2）面神經(jīng)頸支：自腮腺下端穿出，入頸闊肌深面，行向前下方，支配頸闊肌運(yùn)動(dòng)。行腺手術(shù)時(shí)，可作為追蹤面神經(jīng)的標(biāo)志二、頸筋膜及筋膜（一）頸頸筋膜即頸深筋膜，位于淺筋膜和頸闊肌的深面，圍繞頸、項(xiàng)部諸肌和器官，并在血管和經(jīng)周圍形成筋膜鞘及筋膜間隙。頸筋膜可分為淺、中、深三層1．淺層又名封套筋膜。圍繞整個(gè)頸部，包繞斜方肌和胸鎖乳突肌，形成兩肌的鞘；向后著于項(xiàng)韌帶及第7頸椎棘突，向前在正中線兩側(cè)彼此延續(xù)；向上附著于頸上界的骨面；向附著于頸、胸交界處的骨面。頸筋膜淺層在下頜下三角和腮腺區(qū)分為兩層，分別包繞下頜腺和腮腺，形成兩腺的筋膜鞘。此二鞘被莖突下頜韌帶所分隔2．氣管前層即頸筋膜中層，又稱氣管前筋膜或內(nèi)臟筋膜。緊貼在舌骨下肌群的后面，經(jīng)狀腺及其血管、氣管頸部及頸動(dòng)脈鞘的前方；兩側(cè)在胸鎖乳突肌的深面與頸筋膜淺層相連上方附于舌骨，下方續(xù)于纖維心包。此筋膜于甲狀腺側(cè)葉的后外方分為前、后兩層包繞甲腺，形成甲狀腺鞘。在甲狀腺與氣管、食管上端鄰接處，腺鞘后層增厚形成甲狀腺懸韌帶3．椎前層即頸筋膜深層，又稱椎前筋膜。此層位于椎前肌及斜角肌前面，上起自顱底，續(xù)前縱韌帶及胸內(nèi)筋膜。頸交感干、膈神經(jīng)、臂叢及鎖骨下動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)行經(jīng)其后方。該筋向下外方包繞腋血管及臂叢形成腋鞘，又稱頸腋管4．頸動(dòng)脈鞘是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周圍形成的筋膜鞘。上起自顱底，下續(xù)連隔。鞘內(nèi)有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)等（二）筋膜l．胸骨上間隙是頸筋膜淺層在距胸骨柄上緣3~4cm處分為前、后兩層，分別附著于胸骨的前、后緣所形成的筋膜間隙，內(nèi)有胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前靜脈下段、頸靜脈弓、淋巴和脂肪組織2．鎖骨上間隙是頸筋膜淺層在鎖骨上方分為兩層所形成的筋膜間隙，經(jīng)胸鎖乳突肌后方胸骨上間2．鎖骨上間隙是頸筋膜淺層在鎖骨上方分為兩層所形成的筋膜間隙，經(jīng)胸鎖乳突肌后方胸骨上間隙相通；內(nèi)有頸前靜脈、頸外靜脈末段及蜂窩組織等3．氣管前間隙位于氣管前筋膜與氣管頸部之間，內(nèi)有氣管前淋巴結(jié)、甲狀腺下靜脈、甲腺奇靜脈叢、甲狀腺最下動(dòng)脈、頭臂干及左頭臂靜脈，小兒有胸腺上部。此間隙感染、出或氣腫時(shí)可蔓延至上縱4．咽后間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，其外側(cè)為頸動(dòng)脈鞘；其位于咽壁側(cè)方的部分稱為咽旁間隙，內(nèi)有淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織5．椎前間隙位于脊柱頸部與椎前筋膜之間。頸椎結(jié)核膿腫多積于此間隙，向兩側(cè)可至頸側(cè)區(qū)，并經(jīng)腋鞘擴(kuò)散至腋窩，潰破后，經(jīng)咽后間隙向下至后縱隔6．下頜下間隙在下頜下三角內(nèi)，其頂為覆蓋下頜舌骨肌下面的筋膜，底為頸筋膜淺層，前、后界分別為二腹肌的前、后腹。間隙內(nèi)主要有下頜下腺及其周圍的神經(jīng)、血管和淋巴等。此間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相通，并向后通至咽旁間隙第三一、舌骨舌骨上區(qū)為頸前區(qū)舌骨上方的區(qū)域，包括兩側(cè)的下頜下三角和單一的頦下三角（一）下頜下1．境界下頜下三角位于下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間，又名二腹肌三 。此三角面有皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層，深面由淺入深依次為下頜舌骨肌、舌骨舌肌和中縮2．內(nèi)容主要有下頜下腺、血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等（l）下頜下腺：位于頸筋膜淺層所形成的筋膜鞘內(nèi)。此腺形狀不規(guī)則，可分為較大的淺和較小的深部；淺部位于下頜舌骨肌淺面，繞該肌后緣伸向前內(nèi)與深部相延續(xù)。下頜下腺由深部的前端發(fā)出，經(jīng)下頜舌骨肌與舌骨舌肌之間前行，開口于口底粘膜的舌下阜（2）血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)：面動(dòng)脈平舌骨大角起自頸外動(dòng)脈，經(jīng)二腹肌后腹深面進(jìn)入下下三角，沿下頜下腺深面的溝內(nèi)前行，繞下頜骨下緣入面部。舌下神經(jīng)位于下頜下腺內(nèi)下方，它與二腹肌中間鍵之間有舌動(dòng)脈及其伴行靜脈。舌神經(jīng)從下頜下三角后部達(dá)下頜腺上內(nèi)側(cè)，經(jīng)下頜骨內(nèi)面與舌骨舌肌之間前行入舌。下頜下神經(jīng)ganglion上方連于舌神經(jīng)，向下發(fā)分支至下頜下腺。下頜下淋巴結(jié)分布在下頜下腺周圍，4－6（二）頦下三角頦下三角位于左、右二腹肌與舌骨體之間。其淺面有皮膚、淺筋膜和頸筋膜淺層，深面為側(cè)下頜舌骨肌及其筋膜，稱為口膈。口膈的深面為舌下間隙舌骨上肌群包括4對肌肉。二、舌骨舌骨下區(qū)為頸前區(qū)舌骨下方的區(qū)域，包括頸動(dòng)脈三角和肌三角（一）頸動(dòng)脈1．境二、舌骨舌骨下區(qū)為頸前區(qū)舌骨下方的區(qū)域，包括頸動(dòng)脈三角和肌三角（一）頸動(dòng)脈1．境界頸動(dòng)脈三角位于胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。其淺為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層，深面為椎前筋膜，內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁及其筋膜。2．內(nèi)容三角內(nèi)有頸總動(dòng)脈及其分支、頸內(nèi)靜脈及其屬支、舌下神經(jīng)及其降支、迷走神經(jīng)其分支、膈神經(jīng)和頸深淋巴結(jié)（l）頸總動(dòng)脈：位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，平甲狀軟骨上緣處分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。頸總脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈始部膨大處為頸動(dòng)脈竇，竇壁上有壓力感受器；頸總動(dòng)脈分叉處的后方頸動(dòng)脈小球，是化學(xué)感受器。二者有調(diào)節(jié)血壓和呼吸的作用（2）頸外動(dòng)脈：平甲狀軟骨上緣起自頸總動(dòng)脈，沿頸內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)方垂直上行。在甲狀軟上緣至舌骨大角間，依次向前發(fā)出甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈及面動(dòng)脈；近二腹肌后腹下緣處后上發(fā)出枕動(dòng)脈；自頸外動(dòng)脈起端的內(nèi)側(cè)發(fā)出咽升動(dòng)脈，行向上方（3）頸內(nèi)動(dòng)脈：自頸外動(dòng)脈的后外方行至其后方，經(jīng)二腹肌后腹深面至下頜后窩，經(jīng)頸脈管入顱中窩。該動(dòng)脈在頸部無分支（4）頸內(nèi)靜脈：位于頸總動(dòng)脈外側(cè)，大部分為胸鎖乳突肌所掩蓋。其屬支自上至下依次面靜脈、舌靜脈和甲狀腺上、中靜脈。位于面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈交角處的淋巴結(jié)，稱為頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)，收納舌根部的淋巴，又名舌主淋巴結(jié)（5）舌下神經(jīng)：經(jīng)二腹肌后腹深面進(jìn)人三角，呈弓形越過頸內(nèi)、外動(dòng)脈淺面，再經(jīng)二腹后腹前端深面進(jìn)入下頜下三角。在舌下神經(jīng)弓形部向下發(fā)出降支，稱為頸袢上根，沿頸總脈淺面下降，參與頸袢組（6）迷走神經(jīng)：行于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，位于頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方。在動(dòng)脈三角內(nèi)的分支有喉上神經(jīng)和心支。前者在頸內(nèi)、外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)與咽中縮肌之間分為內(nèi)外支；內(nèi)支彎向前下，穿甲狀舌骨膜入喉，司聲門裂以上喉粘膜的感覺；外支沿咽下縮肌面下降，支配該肌和環(huán)甲肌。心支沿頸總動(dòng)脈表面下降入胸腔，參與心叢的組成（7）副神經(jīng)nerve：經(jīng)二腹肌后腹深面入頸動(dòng)脈三角的后上角，越過頸內(nèi)靜脈面（或深面）行向后外，至胸鎖乳突肌深面發(fā)肌支支配該肌，本干至頸后三角（8）二腹肌后腹：是頸動(dòng)脈三角與下頜下三角的分界，也是頜面部與頸部手術(shù)的重要志。其淺面有耳大神經(jīng)、下頜后靜脈及面神經(jīng)頸支；深面有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和頸外動(dòng)脈、迷神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感干；肌的上緣有耳后動(dòng)脈、面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)等；下緣枕動(dòng)脈和舌下神（二）肌1．境界肌三角位于頸前正中線、胸鎖乳突肌前緣和肩胛舌骨肌上腹之間。其淺面依次為膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層；其深面為椎前筋膜2．內(nèi)容三角內(nèi)有舌骨下肌群、甲狀腺、甲狀旁腺、氣管頸部和食管頸部等器官（1）舌骨下肌群：包括淺層的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，以及深層的胸骨甲狀肌和狀舌骨（2）甲（1）舌骨下肌群：包括淺層的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，以及深層的胸骨甲狀肌和狀舌骨（2）甲狀腺：腺體呈“H”形，分為左、右側(cè)葉和連結(jié)兩側(cè)葉的峽部。據(jù)國人資料統(tǒng)計(jì)，部缺如者約占7％；有錐狀葉者約占70％，且多連于左側(cè)葉1）甲狀腺被膜：氣管前筋膜包繞甲狀腺形成腺鞘，又稱甲狀腺假被膜。甲狀腺自身的外稱真被膜，即纖維囊。腺鞘與纖維囊之間為囊鞘間隙，內(nèi)有疏松結(jié)締組織、血管、經(jīng)及甲狀旁腺。在甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽部后面，假被膜增厚并與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以氣管軟骨環(huán)的軟骨膜愈著，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上。因此，吞時(shí)甲狀腺可隨喉上、下移動(dòng)，為判斷是否甲狀腺腫大的依據(jù)之一。喉返神經(jīng)常在甲狀腺懸?guī)У暮竺娼?jīng)過，因而在甲狀腺切除術(shù)中處理懸韌帶時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)2）甲狀腺的位置與毗鄰：甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管上部的前外側(cè)，上極平甲狀骨中點(diǎn)、下極至第6氣管軟骨。有時(shí)側(cè)葉的下極可伸至胸骨柄的后方，稱為胸骨后狀腺。甲狀腺峽部位于第2－4氣管軟骨前方甲狀腺前面由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群和氣管前筋膜。側(cè)葉后內(nèi)側(cè)與喉和氣管、咽和食管以及喉返神經(jīng)等相鄰；側(cè)葉的后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及鞘內(nèi)的頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，以及位于椎前筋膜深面的頸交感干相鄰。當(dāng)甲狀腺腫大時(shí)，向后壓迫，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難和聲音嘶?。喝缦蚝笸夥綁浩冉桓懈蓵r(shí)．可出現(xiàn)綜合征，即瞳孔縮小、眼裂變窄（上瞼下垂）及眼球內(nèi)陷等3）甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)：甲狀腺上動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈起始部的前面，伴喉上神經(jīng)外行向前下方，至側(cè)葉上極附近分為前、后兩支。前支沿側(cè)葉前緣下行，分布于側(cè)前面，并分支沿甲狀腺峽的上緣與對側(cè)支吻合；后支沿側(cè)葉后緣下行，與甲狀腺下動(dòng)脈的升支吻合該動(dòng)脈沿途的分支有胸鎖乳突肌支、喉上動(dòng)脈和環(huán)甲肌支。喉上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行穿甲狀舌骨膜，分布于喉內(nèi)。喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，在舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支內(nèi)支伴喉上動(dòng)脈穿甲狀舌骨膜入喉，分布于聲門裂以上的喉粘膜；外支伴甲狀腺上動(dòng)脈行前下方，在距側(cè)葉上極約1cm處，與動(dòng)脈分開，彎向內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配環(huán)甲肌和咽下縮肌。狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊貼腺的上極進(jìn)行，以免傷及喉上神經(jīng)外支致聲低鈍、嗆咳4）甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)：甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的甲狀頸干，沿前斜角肌內(nèi)緣上行，至第6頸椎平面，在頸動(dòng)脈鞘與椎血管之間彎向內(nèi)下，近甲狀腺側(cè)葉下極再彎向內(nèi)，至側(cè)葉后面分為上、下支，分布于甲狀腺、甲狀旁腺、氣管和食管等。喉返神是迷走經(jīng)的分支。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓，右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，兩者均沿氣管與食管間的溝內(nèi)上行，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)，稱為喉下神經(jīng)；其運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌以外的所有喉肌，感覺支分布于聲門裂以下的喉粘膜。左喉返神經(jīng)行程較長，位置深，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方；右喉返神經(jīng)行程較短，位置較淺，多行于甲狀腺下動(dòng)脈方。二者入喉前都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。喉返經(jīng)通常行經(jīng)甲狀腺腺鞘之外，多在甲狀腺側(cè)葉下極的后方與甲狀腺下動(dòng)脈有復(fù)雜的交叉關(guān)系。因此，施行甲經(jīng)通常行經(jīng)甲狀腺腺鞘之外，多在甲狀腺側(cè)葉下極的后方與甲狀腺下動(dòng)脈有復(fù)雜的交叉關(guān)系。因此，施行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，以免損傷喉神經(jīng)，引起聲音嘶5）甲狀腺最下動(dòng)脈：該動(dòng)脈可起自頭臂干、主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈等。沿管前方上升，達(dá)甲狀腺峽，參與甲狀腺動(dòng)脈之間在腺內(nèi)、外的吻合。其出現(xiàn)率約為10％。低位氣管切開或甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)加注意6）甲狀腺的靜脈：甲狀腺的靜脈變異較大，它們起自甲狀腺淺面和氣管前面的靜脈叢，合成甲狀腺上、中、下3對靜脈。甲狀腺上靜脈與同名動(dòng)脈伴行，匯入頸內(nèi)靜甲狀腺中靜脈自甲狀腺側(cè)葉外側(cè)緣穿出，橫過頸總動(dòng)脈前方，匯入頸內(nèi)靜脈。該靜脈管徑粗，管壁較薄，多為1支，亦可為2－3支或缺如。甲狀腺次全切除時(shí)，要仔細(xì)結(jié)扎此脈，以免出血或氣甲狀腺下靜脈自甲狀腺側(cè)葉下極穿出，經(jīng)氣管前下行，匯入頭臂靜脈。兩側(cè)甲狀腺下靜在氣管前與峽部的屬支吻合成甲狀腺奇靜脈叢。在峽下作低位氣管切開術(shù)時(shí)應(yīng)注意止血。（3）甲狀旁腺：為兩對扁圓形小體，直徑0.6~0.8cm，表面光滑，呈棕黃或淡紅色。包括對上甲狀旁腺和一對下甲狀旁腺，位于甲狀腺側(cè)葉后面的真、假被膜之間，有的位于甲狀實(shí)質(zhì)內(nèi)或假被膜之外的氣管周圍結(jié)締組織中。上甲狀旁腺多位于甲狀腺側(cè)葉上、中交界處后方，下甲狀旁腺多位于側(cè)葉下l／3后方（4）氣管頸部：包括6－8個(gè)氣管軟骨。上方平第6頸椎下緣接氣管軟骨，下方前面平骨頸靜脈切跡，后面平第7頸椎下緣移行為氣管胸部。成人氣管頸部長6．5cm，橫徑1．94cm，矢狀徑為1．87cm。當(dāng)仰頭或低頭時(shí)，氣管可上、下移動(dòng)1．5cm。氣管頸部的份位置較淺，下份位置較深。頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，氣管亦轉(zhuǎn)向同側(cè)，而食管卻移向?qū)?cè)。常規(guī)行氣管切開術(shù)時(shí)，常在肩后墊一軟枕，嚴(yán)格使頭保持正中位，并盡量后仰，使氣管接近表，以利于手術(shù)進(jìn)氣管頸部的毗鄰：前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、胸骨上間隙及頸靜脈弓、舌骨下肌群及氣管前筋膜，第2－4氣管軟骨前方有甲狀腺峽，峽的下方有甲狀腺下脈、甲狀腺奇靜脈叢和可能存在的甲狀腺最下動(dòng)脈。氣管后方為食管，兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉二者之間的氣管食管旁溝內(nèi)有喉返神經(jīng)，其后外側(cè)為頸動(dòng)脈鞘和頸交感干等。氣管切開時(shí)熟悉上述結(jié)構(gòu)。在體表，上為環(huán)狀軟骨，兩側(cè)為胸鎖乳突肌前緣，尖向頸靜脈切跡的三角為氣管切開的安全三角。幼兒因其胸腺和頭臂靜脈位于氣管頸部下端前面，故在幼兒進(jìn)行管切開時(shí)應(yīng)注意這一特氣管頸部由甲狀腺下動(dòng)脈的分支分布；靜脈入甲狀腺下靜脈；神經(jīng)為喉返神經(jīng)的分支分布淋巴匯入氣管旁淋巴（5）食管頸部：上端前面平環(huán)狀軟骨，后面平第6頸椎下緣與咽相接，下端平頸靜脈切與第1胸椎體上緣平面移行為食管胸部食管頸部前方與氣管相鄰，且稍偏向左側(cè)，故食管頸部手術(shù)多選左側(cè)入路。其后方與頸長和脊柱相食管頸部前方與氣管相鄰，且稍偏向左側(cè)，故食管頸部手術(shù)多選左側(cè)入路。其后方與頸長和脊柱相鄰；后外側(cè)隔椎前筋膜與頸交感干相鄰；兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉、頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容食管頸部的動(dòng)脈來自甲狀腺下動(dòng)脈的分支，靜脈匯入甲狀腺下靜脈；迷走神經(jīng)與交感干的管支構(gòu)成食管叢分布于食管；其淋巴匯入氣管旁淋巴結(jié)第四節(jié)胸鎖乳突肌區(qū)及頸根一、胸鎖乳突（一）胸鎖乳突肌區(qū)是指該肌所在的區(qū)域。胸鎖乳突肌的胸骨頭起自胸骨柄前面，鎖骨頭起自鎖內(nèi)1／3上緣，兩頭間的三角形間隙恰在胸鎖關(guān)節(jié)上方，在體表即鎖骨上小窩。該肌行向后外方，止于乳突外面及上項(xiàng)線外側(cè)1／3；由甲狀腺上動(dòng)脈和枕動(dòng)脈發(fā)支營養(yǎng)，副神經(jīng)及2、3頸神經(jīng)前支支（二）1．頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容頸動(dòng)脈鞘上起自顱底，下續(xù)縱隔。鞘內(nèi)有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)貫穿長，頸內(nèi)動(dòng)脈行于鞘的上部，頸總動(dòng)脈行經(jīng)其下部。在鞘的下部，頸總動(dòng)脈居后內(nèi)側(cè)，頸靜脈位于前外方，迷走神經(jīng)位于二者之間的后外方；在鞘的上部，頸內(nèi)動(dòng)脈位于前內(nèi)側(cè)，內(nèi)靜脈在動(dòng)脈的后外方，二者之間的后內(nèi)方為迷走神經(jīng)頸動(dòng)脈鞘的淺面有胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌下腹、頸袢和甲狀上、中靜脈；鞘的后方有甲狀腺下動(dòng)脈橫過（左側(cè)還有胸導(dǎo)管弓），隔椎前筋膜有頸交干、椎前肌和頸椎橫突等；鞘的內(nèi)側(cè)有咽和食管、喉與氣管、甲狀腺側(cè)葉和喉返神經(jīng)等。2．頸袢由第l—3神經(jīng)前支的纖維組成。第1頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走行在頸動(dòng)脈三角內(nèi)離開舌下神經(jīng)，稱舌下神經(jīng)降支，沿頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈淺面下行，又名袢上根。第2、3頸神經(jīng)前支的纖維經(jīng)過頸叢聯(lián)合發(fā)出降支，稱為頸袢下根，沿頸內(nèi)靜脈面（或深面）下行。頸袢上、下兩根在肩胛舌骨肌中間腱上緣，適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸脈鞘淺面合成頸袢；自頸袢發(fā)支支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌及肩胛舌肌下腹。甲狀腺手術(shù)時(shí)，多平環(huán)狀軟骨切斷舌骨下諸肌，可避免損傷頸袢的肌支3．頸叢由第l－4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌面。其分支有皮支、肌支和膈神4．頸交感干由頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)間支組成。位于脊柱頸部兩側(cè)，椎前筋膜后方。頸上神經(jīng)節(jié)最大3cm，呈梭形，位于第2、3頸椎橫突前方。頸中神經(jīng)節(jié)較位于第6頸椎橫突前方，但不恒定。頸下神經(jīng)節(jié)多與第1胸神經(jīng)節(jié)融合成頸胸神經(jīng)節(jié)，又星狀神經(jīng)節(jié)，位于第1頸的前方，長約l．5－2．5cm。上述三神經(jīng)節(jié)各發(fā)出一心支心叢的組二、頸（一）頸根部是指頸部與胸部之間的接壤區(qū)域，由進(jìn)出胸廓上口的諸結(jié)構(gòu)占據(jù)。其前界為胸骨柄后界為第（一）頸根部是指頸部與胸部之間的接壤區(qū)域，由進(jìn)出胸廓上口的諸結(jié)構(gòu)占據(jù)。其前界為胸骨柄后界為第1胸椎體，兩側(cè)為第1肋。前斜角肌是重要的標(biāo)志，其前內(nèi)側(cè)有胸膜頂和頸根的縱行結(jié)構(gòu)，前、后方及外側(cè)有胸、頸與上肢間橫行的血管和神經(jīng)等（二）1．胸膜頂是突入頸根部的壁胸膜，覆蓋肺尖部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/32－3cm。從第頸椎橫突、第1肋頸和第1胸椎體連至胸膜頂?shù)慕钅しQ為胸膜上膜，又稱Sibson筋膜懸吊作用。行肺萎陷手術(shù)時(shí)，需切斷上述筋膜，才能使肺尖塌陷。胸膜頂前方有鎖骨下動(dòng)及其分支、前斜角肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、鎖骨下靜脈，左側(cè)還有胸導(dǎo)管頸部跨越；后方頸交感干和第1胸神經(jīng)前支；外側(cè)有中斜角肌和臂叢；內(nèi)側(cè)左、右不同，左側(cè)有鎖骨下靜和左頭臂靜脈，右側(cè)有頭臂干、右頭臂靜脈和氣管2．鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)起自主動(dòng)脈弓，右側(cè)是頭臂干的分支。兩者均呈弓形繞過胸膜頂?shù)那胺酵庑?，?jīng)斜角肌間隙1外緣處，移行為腋動(dòng)脈。前斜角肌將其分為3段：第一段胸膜頂前方，第二段在前斜角肌后方，第三段位于第1肋上面。鎖骨下動(dòng)脈的主要分支如（1）椎動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈第一段，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)上行于胸膜頂前面，穿經(jīng)上位6個(gè)頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱，分布于腦和內(nèi)耳（2）胸廓內(nèi)動(dòng)脈：在胸膜頂前方，正對椎動(dòng)脈起始部起自鎖骨下動(dòng)脈第一段，經(jīng)鎖骨下脈之后入胸（3）甲狀頸干：起自鎖骨下動(dòng)脈第一段，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上升；其分支有：甲狀腺下脈（詳見舌骨下區(qū)），肩胛上動(dòng)脈經(jīng)膈神經(jīng)和前斜肌前方、鎖骨后方至肩胛區(qū)，頸橫動(dòng)脈鎖骨與前斜角肌、膈神經(jīng)之間，向外入斜方肌深面（4）肋頸干：起自鎖骨下動(dòng)脈第一或第二段，經(jīng)胸膜頂上方弓形向后至第1肋頸處分為深動(dòng)脈和最上肋間動(dòng)3．胸導(dǎo)管經(jīng)胸廓上口入頸根部，先沿食管頸部左緣上升，在 7頸椎高度向左呈弓狀跨胸膜頂，形成胸導(dǎo)管弓；經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方，椎血管和交感干前方，彎向下內(nèi)注入左靜脈角注入口處有一對瓣膜，有阻止血液入胸導(dǎo)管的作用。胸導(dǎo)管注入靜脈的部位不恒定，多數(shù)入左靜脈角，也可注入左頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈4．右淋巴導(dǎo)管為一短干，長約1cm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干匯合而成注入右靜脈角。有時(shí)各淋巴干可直接往入右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈5．鎖骨下靜脈自第1肋外緣續(xù)于腋靜脈。在第1肋上面，經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間向內(nèi)與內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌和前斜角肌的筋膜相愈著，故后易致氣栓。臨床上，可經(jīng)鎖骨內(nèi)側(cè)端下方和第1肋之間行鎖骨下靜脈穿刺，進(jìn)行長期輸液、心導(dǎo)管插管及中心靜脈壓測定等6．迷走神經(jīng)在頸根部，右迷走神經(jīng)下行于右頸總動(dòng)脈與右頸內(nèi)靜脈之間，在鎖骨下動(dòng)脈一段前面發(fā)出右喉返6．迷走神經(jīng)在頸根部，右迷走神經(jīng)下行于右頸總動(dòng)脈與右頸內(nèi)靜脈之間，在鎖骨下動(dòng)脈一段前面發(fā)出右喉返神經(jīng)，繞右鎖骨下動(dòng)脈的下面和后方返回頸部。左迷走神經(jīng)在左頸總脈和左頸內(nèi)靜脈之間下行入胸7．膈神經(jīng)由第3－5神經(jīng)前支的纖維組成。位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面；其前還有胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌中間腱、頸內(nèi)靜脈、頸橫動(dòng)脈和肩胛上動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)有頸升動(dòng)上行。膈神經(jīng)在胸膜頂前內(nèi)側(cè)、迷走神經(jīng)外側(cè)，穿經(jīng)鎖骨下動(dòng)、靜脈之間進(jìn)入胸腔8．椎動(dòng)脈三角由外側(cè)界為前斜角肌，內(nèi)側(cè)界為頸長肌，下界為鎖骨下動(dòng)脈第1段圍成的角。該三角的尖為第6椎橫突前結(jié)節(jié)；后方有7頸椎橫突、第8頸神經(jīng)前支第1肋頸；前方有頸動(dòng)脈鞘及膈神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈及胸導(dǎo)管（左側(cè)）等。三角內(nèi)的主要構(gòu)有椎動(dòng)、靜脈，甲狀腺下動(dòng)脈，交感干和頸胸神經(jīng)節(jié)等第五頸外側(cè)區(qū)又稱頸后三角。是由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中1/3上緣圍成的三角區(qū)。該區(qū)被肩胛舌骨肌下腹分為枕三角和肩胛舌骨肌鎖骨三角一、枕三角（一）枕三 又稱肩胛舌骨肌斜方肌三角。由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和肩胛舌骨肌下腹緣圍成。其淺面依次為皮膚、淺筋膜和頸筋膜淺層，深面為椎前筋膜及其覆蓋下的頭夾肌肩胛提肌和中、后斜角肌（二）1．副神經(jīng)自頸靜脈孔出顱后，經(jīng)二腹肌后腹深面，頸內(nèi)靜脈前外側(cè)，在胸鎖乳突肌上部前緣穿，并發(fā)肌支支配該肌。本干在胸鎖乳突肌后緣上、中l(wèi)/3交點(diǎn)處進(jìn)入枕三角，有枕神經(jīng)勾繞，是確定副神經(jīng)的標(biāo)志。在枕三角內(nèi)，副神經(jīng)沿肩胛提肌表面，斜過三角中份，斜方肌前緣中、下1/3交界處進(jìn)入該肌深面，并支配該肌2．頸叢臂叢分支頸叢皮支在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處穿頸筋膜淺層，分布于頭、頸胸前上部及肩上部的皮膚。枕三角內(nèi)有支配肩胛提肌、斜方肌和椎前肌的頸叢肌支。臂叢支有支配菱形肌的肩胛背神經(jīng)，支配岡上、下肌的肩胛上神經(jīng)，以及入腋區(qū)支配前鋸肌的長神經(jīng)二、肩胛舌骨肌鎖骨（一）肩胛舌骨肌鎖骨三角又稱鎖骨上三角。位于鎖骨上緣中1/3上方，在體表呈明顯凹陷又稱鎖骨上大窩。該三角由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨圍成。其淺面依次為膚、淺筋膜及位于其中的鎖骨上神經(jīng)、頸外靜脈末段、頸闊肌及頸筋膜淺層，其深面為斜肌下份及椎前筋（二）1．鎖骨下靜脈及靜脈角鎖骨下靜脈1外緣處由腋靜脈延續(xù)而成。在該三角位于鎖骨下動(dòng)脈（二）1．鎖骨下靜脈及靜脈角鎖骨下靜脈1外緣處由腋靜脈延續(xù)而成。在該三角位于鎖骨下動(dòng)脈第三段的前下方，在前斜角肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，二者之間上外開放的角，稱為靜脈角。胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管分別注入左、右靜脈角。2．鎖骨下動(dòng)脈位于三角內(nèi)的是該動(dòng)脈第三段，經(jīng)斜角肌間隙進(jìn)入三角并走向腋窩；其下為第1肋，后上方有臂叢諸干，前下方為鎖骨下靜脈。鎖骨下動(dòng)脈在三角內(nèi)的直接和間接分支有：肩胛背動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈，分別至斜方肌深面和肩胛區(qū)3．臂叢brachialplexus由第5－8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成斜角肌間隙，鎖骨下動(dòng)脈后上5、6頸神經(jīng)前支合成上干，第7頸神經(jīng)支延續(xù)為中干，第8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的部分纖維合成下干。各干均分為前后兩股，經(jīng)鎖骨中份的后下方進(jìn)入腋窩，合成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束。在鎖骨中點(diǎn)上方，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉處。臂叢鎖骨上部發(fā)出肩胛背神經(jīng)、鎖骨下肌神經(jīng)和胸長神經(jīng)等支。臂叢和鎖骨下動(dòng)脈均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包繞，續(xù)于腋鞘第六頸部淋巴結(jié)除收納頭、頸部淋巴之外，還收集胸部及上肢的部分淋巴。根據(jù)部位可分為上、頸前和頸外側(cè)淋巴一、頸上部淋頸上部淋巴結(jié)多為頭部淋巴管的局部淋巴結(jié)，沿頭、頸交界處排列，分為5組。（一）枕淋枕淋巴結(jié)位于枕部皮下、斜方肌上端表面，收納枕、項(xiàng)部的淋巴，注入頸外側(cè)淺、深淋（二）乳突淋乳突淋巴結(jié)位于耳后、胸鎖乳突肌上端表面，收納顳、頂、乳突區(qū)及耳廓的淋巴，注入頸側(cè)淺、深淋巴（三）腮腺淋腮腺淋巴結(jié)位于腮腺表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)，收納面部、耳廓、外耳道等處的淋巴，注入頸外側(cè)淺頸深上淋巴（四）下頜下淋下頜下淋巴結(jié)位于下頜下腺附近，收納眼、鼻、唇、牙、舌和口底的淋巴，注入頸外上、下深淋巴（五）頦下淋頦下淋巴結(jié)位于頦下三角內(nèi)，收納頦部、下唇中部、口底和舌尖等處的淋巴，注入下頜下巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴二、頸前淋頸前淋巴結(jié)位于舌骨下方，喉、氣管和甲狀腺等器官的前方，分為淺、深兩群二、頸前淋頸前淋巴結(jié)位于舌骨下方，喉、氣管和甲狀腺等器官的前方，分為淺、深兩群（一）頸前淺淋頸前淺淋巴結(jié)沿頸前靜脈排列，收納舌骨下區(qū)的淺淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)或直接注入鎖骨上淋巴（二）頸前深淋頸前深淋巴結(jié)位于頸部器官周圍，分為4組。1．喉前淋巴結(jié)位于喉的前方，收納喉的淋巴；其中聲門裂以上的淋巴注入頸外側(cè)上深淋結(jié)，聲門裂以下的淋巴注入氣管旁淋巴結(jié)，然后注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)2．甲狀腺淋巴結(jié)位于甲狀腺峽前面，收納甲狀腺的淋巴，先注入氣管前淋巴結(jié)和氣管旁巴結(jié)，然后注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，或直接注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)3．氣管前淋巴結(jié)位于氣管頸部前外側(cè)，收納甲狀腺和氣管頸部的淋巴，注入氣管旁淋巴和頸外側(cè)下深淋巴4．氣管旁淋巴結(jié)沿喉返神經(jīng)排列，收納喉、甲狀腺、氣管與食管的淋巴，注入頸外側(cè)下淋巴三、頸外側(cè)淋頸外側(cè)淋巴結(jié)包括沿淺靜脈排列的頸外側(cè)淺淋巴結(jié)和沿頸深靜脈排列的頸外側(cè)深淋巴結(jié)。（一）頸外側(cè)淺淋頸外側(cè)淺淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌表面及其后緣處，沿頸外靜脈排列，收納枕、耳后及腮淋巴結(jié)引流的淋巴，輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)（二）頸外側(cè)深淋頸外側(cè)深淋巴結(jié)約10－15，主要沿頸內(nèi)靜脈排列成縱行的淋巴結(jié)群，上自顱底，下至根部。通常以肩胛舌骨肌下腹為界，分為上、下兩群1．頸外側(cè)上深淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌的深面，頸內(nèi)靜脈上段周圍；收納頸外側(cè)淺淋巴結(jié)腮腺、頦下、乳突、枕及肩胛上淋巴結(jié)引流的淋巴，并收納咽、喉、甲狀腺、氣管、食管舌根等器官的淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)，或直接注入頸干。較重要的淋巴結(jié)（1）頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)：位于二腹肌后腹下方，面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈的交角處，臨上又稱角淋巴結(jié)；收納鼻咽部、腭扁桃體及舌根部的淋巴。鼻咽癌及舌根部癌常首先轉(zhuǎn)移該淋巴（2）頸內(nèi)靜脈外側(cè)淋巴結(jié)：位于枕三角內(nèi)，沿副神經(jīng)排列，又稱為副神經(jīng)淋巴結(jié)；收納部及耳后的淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)2．頸外側(cè)下深淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈下段、臂叢及鎖骨下血管周圍；收納頸外側(cè)上深淋巴引流的淋巴，也可直接收納頸上部各淋巴結(jié)群引流的淋巴，以及耳、鼻、咽、喉、口腔和狀腺等器官的淋巴；其輸出管合成頸干，左側(cè)注入胸導(dǎo)管，右側(cè)注入右淋巴導(dǎo)管。較重要淋巴狀腺等器官的淋巴；其輸出管合成頸干，左側(cè)注入胸導(dǎo)管，右側(cè)注入右淋巴導(dǎo)管。較重要淋巴結(jié)（l）頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)：位于頸內(nèi)靜脈與肩胛舌骨肌中間腱交角處，收納舌尖的淋巴，故舌尖部癌首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)。（2）鎖骨上淋巴結(jié)：沿頸橫血管排列，位置恰好在鎖骨上大窩內(nèi)，其中位于左側(cè)頸根部脈角處的淋巴結(jié)又稱Virchow淋巴結(jié)，當(dāng)胃癌或食管下部癌轉(zhuǎn)移時(shí)，?？衫奂霸摿馨徒Y(jié)。床檢查時(shí)，可在胸鎖乳突肌后緣和鎖骨上緣的交角處觸到腫大的淋巴結(jié)（3）咽后淋巴結(jié)：位于鼻咽部后方，收納鼻、鼻旁竇、鼻咽部等處的淋巴。鼻咽癌時(shí)先移至該淋巴思考題：簡述頸部深筋膜的層頸筋膜間隙有哪簡述頸動(dòng)脈三角的構(gòu)成及內(nèi)氣管前間隙位于何處?內(nèi)有何結(jié)構(gòu)簡述下頜下三角的組成及內(nèi)6.簡述甲狀腺的形態(tài)、位置和毗甲狀腺腫大時(shí)，會壓迫什么結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)什么癥狀簡述甲狀腺的血管及手術(shù)結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)注意避免損傷的神經(jīng)。9.試述氣管頸部的位置、毗鄰；氣管切開術(shù)時(shí)需切開哪些層次到達(dá)氣管第三章胸部學(xué)習(xí)目標(biāo)—、掌握內(nèi)容（一）固有胸壁的構(gòu)（二）女性乳房的位置關(guān)系，淋巴引流及其臨床意義（三）胸廓內(nèi)動(dòng)脈的行程及其臨床意義（四）胸膜腔及胸膜隱窩的構(gòu)成，胸膜頂、胸膜隱窩的位置及其臨床意義。（五）肺根的構(gòu)成，各結(jié)構(gòu)間的毗鄰關(guān)系（六）胸膜及肺的體表投（七）主動(dòng)脈弓三大分支的毗鄰關(guān)系（八）動(dòng)脈韌帶與左迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)及鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系（九）心包的組成和心包斜竇及橫竇的位置及臨床意義（十）食管、胸導(dǎo)管的毗鄰關(guān)系及意義二、了解內(nèi)（九）心包的組成和心包斜竇及橫竇的位置及臨床意義（十）食管、胸導(dǎo)管的毗鄰關(guān)系及意義二、了解內(nèi)（一）胸部的境界、體表標(biāo)志、胸部的標(biāo)志線（二）胸壁淺、深筋膜及肌的配（三）胸膜、胸膜腔、胸內(nèi)臟器以及縱隔的內(nèi)容。（四）肋間隙的構(gòu)成、胸內(nèi)筋膜的配布（五）肺葉、肺段和它們的意（六）縱隔的境界、分部與內(nèi)（七）上縱隔各主要結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系（八）心包內(nèi)各大血管的位置關(guān)（九）心臟的體表投影及其臨床意義（十）奇靜脈、半奇靜脈的行第一概述（一）胸部胸部位于頸部與腹部之間，其上部兩側(cè)借上肢帶與上肢相連胸胸部以胸廓為支架，表面覆以皮膚、筋膜和肌等軟組織，內(nèi)面襯以胸筋膜，共同構(gòu)成胸胸壁與膈圍成胸胸腔內(nèi)胸腔兩側(cè)部容納肺和胸膜囊，中部為縱隔，有心、出入心的大管、食管和氣管等器（二）境界與1.境界（1）上界自頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣、肩峰至第7頸椎棘突的連線與頸部分（2）下界自劍胸結(jié)合向兩側(cè)沿肋弓、第11前端、第12下緣至第12胸椎棘突腹部分（3）兩側(cè)上部分界以三角肌前后緣上份和腋前后襞下緣與胸壁相交處的連線與上肢2.分區(qū)（1）胸壁?胸前區(qū)：內(nèi)側(cè)界為前正中線，外側(cè)界為三角肌前緣上份和腋前線，上界頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨上緣，下界為劍胸結(jié)合和肋弓前部。胸外側(cè)區(qū)：介于腋前后之間，上界平腋前后襞下緣中點(diǎn)連線高度，下界為腋前后線之間的肋弓后部和第11肋前份。?胸背區(qū)：上界為項(xiàng)區(qū)下界，下界為第12椎棘突、第12下緣、第11肋前份的（2）胸腔由胸壁和膈圍成，分三部，中部為縱隔，左、右部容納肺及胸膜囊（三）表面1.體表標(biāo)（1）頸靜脈切胸骨柄上（2）胸腔由胸壁和膈圍成，分三部，中部為縱隔，左、右部容納肺及胸膜囊（三）表面1.體表標(biāo)（1）頸靜脈切胸骨柄上緣的切跡，平2、3胸椎之間（2）胸骨角胸骨柄與體連接處微向前突的角，平對第4胸椎下緣，兩側(cè)接第二軟骨，體表易觸及，是記數(shù)肋和肋間隙的標(biāo)志（3）劍細(xì)長，上接胸骨體處稱劍胸結(jié)9胸椎，上端兩側(cè)與第7肋骨相接，下端游離并伸至腹前壁上部（4）鎖骨和鎖骨下窩：鎖骨居頸靜脈切跡兩側(cè)，全長均可觸及，其中、外1/3交處下方有一凹陷為鎖骨下窩，該窩深處有腋血管和臂叢通過，于該窩內(nèi)鎖骨下一橫指處，摸到肩胛骨喙（5）肋和肋間第一肋被鎖骨遮蓋，其余肋和肋間隙均可觸及。二者可作胸、腹腔上部器官的定位標(biāo)（6）肋弓和胸骨下自劍突兩側(cè)向外下可觸及肋弓，是肝脾的觸診標(biāo)志。兩肋弓與劍胸結(jié)合處共同圍成胸骨下角，內(nèi)有劍突。劍突與肋弓的交角稱劍肋角，左側(cè)者是包穿刺常用進(jìn)針部位之（7）乳男性乳頭一般在鎖骨中線與第四肋間隙交界處，女性略低，并偏外（8）胸大肌發(fā)達(dá)者體表可見該肌輪廓，在胸前外側(cè)區(qū)交界處可摸到該肌下緣標(biāo)志（1）前正中線：經(jīng)胸骨正中所作的垂直（2）胸骨經(jīng)胸骨最寬處外側(cè)緣所作的垂直線（3）鎖骨中線：經(jīng)鎖骨中點(diǎn)所作的垂直（4）胸骨旁線：經(jīng)胸骨線與鎖骨中線之間的中點(diǎn)所作的垂直線（5）腋前線和腋后線：分別經(jīng)腋前后襞與胸壁交界處所作的垂直線（6）腋中線：經(jīng)腋前、后線之間的中點(diǎn)所作的垂直線（7）肩胛線：兩臂下垂時(shí)經(jīng)肩胛骨下角所作的垂直線（8）脊柱旁線：沿椎骨橫突外側(cè)端所作的連線，常為一稍凸向內(nèi)側(cè)的弧形線（9）后正中線：經(jīng)身體后面正中所作的垂直線，相當(dāng)于各棘突尖的連線第二胸壁（一）淺層1.皮膚：胸前、外側(cè)區(qū)皮膚較薄，尤以乳頭、胸骨前面和兩側(cè)部為甚。除胸骨表面分外，均有較大的活動(dòng)2.淺筋膜：胸前、外側(cè)區(qū)的淺筋膜與頸、腹部和上肢淺筋膜相延續(xù)，內(nèi)含脂肪、淺血管、淋巴管、皮神經(jīng)和乳(1)皮神經(jīng)：鎖骨上神經(jīng)3~4，分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚。肋間神經(jīng)的外側(cè)支由肋間神經(jīng)在腋前線附(1)皮神經(jīng)：鎖骨上神經(jīng)3~4，分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚。肋間神經(jīng)的外側(cè)支由肋間神經(jīng)在腋前線附近發(fā)出，分布于胸外側(cè)區(qū)和胸前區(qū)外側(cè)部皮膚。肋間神經(jīng)的前皮由肋間神經(jīng)在胸骨兩側(cè)發(fā)出，分布于胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部皮膚(2)淺血管：胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支：細(xì)小，在距胸骨側(cè)緣1cm處穿出，分布至胸前區(qū)側(cè)部。女性的2~4穿支較大，分支至乳房。肋間后動(dòng)脈的前、外側(cè)皮支：與肋間神經(jīng)的同分支伴行，分布于胸前、外區(qū)肌肉、皮膚和乳房。胸腹壁靜脈：起自臍周靜脈網(wǎng)，沿胸前外側(cè)部斜向外上行，匯入胸外側(cè)靜脈，收集腹壁上部、胸前外側(cè)區(qū)淺層的靜脈血。3.乳房（1）位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)：青春期未授乳女性乳房呈半球形,位于第2~6肋高淺筋淺、深兩層之間，胸肌淺筋膜表面，自胸骨旁線向外可達(dá)腋中線。乳房內(nèi)含乳腺和脂肪。腺被結(jié)締組織分隔為15~20個(gè)腺葉，每個(gè)腺葉又分若干小葉。輸乳管以乳頭為中心呈放射排列，末端開口于乳頭。乳腺膿腫切開引流時(shí)，宜作放射狀切口，以免切斷輸乳管。腺葉結(jié)締組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，該纖維束稱乳房懸韌帶或Cooper韌帶。因韌帶兩端固定，無伸展性，乳腺癌時(shí)，該皮膚出現(xiàn)凹陷。淺筋膜深層與胸肌筋膜間有一間隙，稱乳房后間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織、肪和淋巴，乳腺癌時(shí)可自此向深部轉(zhuǎn)移。此隙炎癥時(shí)易向下擴(kuò)散，宜作低位切開引流術(shù)（2）淋巴引流：①乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管→胸肌淋巴結(jié)，為乳房淋巴引流主要途徑；②乳房上部的淋巴管→尖淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)；③乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管→胸旁淋巴結(jié)并與對側(cè)乳房淋巴管相吻合；④乳房內(nèi)下部的淋巴管→膈下淋巴結(jié)，并與腹前壁部及膈下淋巴管相吻合；⑤乳房深部的淋巴管經(jīng)乳房后間隙穿胸大肌→胸肌間淋巴結(jié)、尖巴結(jié)。胸肌間淋巴結(jié)又稱Rotter結(jié)，位于胸大、小肌之間，乳腺癌時(shí)常受累（3）淺淋巴管特點(diǎn)：乳房淺淋巴管網(wǎng)廣泛吻合，兩側(cè)相互交通。當(dāng)乳腺癌累及淺淋管時(shí)，可導(dǎo)致所收集范圍的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫，局部皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，呈桔樣改變，是診斷乳腺癌的重要依（二）深層1.深筋膜：胸前外側(cè)區(qū)的深筋膜分淺深兩層。淺層覆蓋于胸大肌的表面，較為薄弱。深層位于胸大肌的深面，上端附于鎖骨，向下包裹鎖骨下肌和胸小肌，并覆蓋在前肌表面，其中張于喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣的部分稱鎖胸筋膜。鎖胸筋膜深面有胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動(dòng)脈的分支穿出至胸大、小肌，頭靜脈和淋巴管穿經(jīng)此筋膜入腋腔。手切開鎖胸筋膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，以免損傷而導(dǎo)致胸大、小肌癱瘓2.肌層：胸前外側(cè)區(qū)肌層由胸肌和部分腹肌所組成。由淺入深分四層：第一層為胸肌、腹外斜肌和腹直肌的上部；第二層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸?。坏谌龑訛槔唛g?。凰膶訛橘N于胸廓內(nèi)面的胸橫3.肋間隙：12肋參與圍成胸廓，肋與肋之間的間隙為肋間隙肋間?。何挥谙噜弮衫咧g，包括肋間外肌、肋間內(nèi)肌、肋間最內(nèi)肌血管和神經(jīng)：肋間后動(dòng)脈起自胸主動(dòng)脈，有同名靜脈和肋間神經(jīng)伴行。三者并于肋間隙內(nèi)，在肋角內(nèi)側(cè)血管神血管和神經(jīng)：肋間后動(dòng)脈起自胸主動(dòng)脈，有同名靜脈和肋間神經(jīng)伴行。三者并于肋間隙內(nèi)，在肋角內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)無一定的排列順序。在肋角附近，肋間血管神經(jīng)均發(fā)一小的下支沿下位肋骨上緣向前，本干又稱上支，循肋溝前行。在肋角前方三者排列順序自而下依次為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)。肋間神經(jīng)共11對，在相應(yīng)肋間隙內(nèi)沿肋溝前行，至腋前附近發(fā)出外側(cè)皮支，上6肋間5對和肋下神經(jīng)經(jīng)肋弓前面至白線附淺出，易名為前皮(3)胸膜腔穿刺部位：根據(jù)肋間血管神經(jīng)行經(jīng)肋間隙的部位，胸膜腔穿刺宜在肋外側(cè)進(jìn)針，稍靠但不宜緊靠肋骨上緣；在肋間隙前部進(jìn)針，應(yīng)在肋間隙中部穿入。4.胸廓內(nèi)動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈第一段下面，向下經(jīng)鎖骨下靜脈后方，穿胸廓上口入胸腔,沿胸骨側(cè)緣外側(cè)約1.25cm行，至第6肋間隙分為肌膈動(dòng)脈和腹壁上動(dòng)脈。沿途出心包膈動(dòng)脈，分布至心包和膈；肋間前支分布至肋間隙，并與肋間后動(dòng)脈分支吻合5.胸內(nèi)筋膜：是一層致密的結(jié)締組織膜，襯于肋和肋間肌內(nèi)面。此筋膜在胸骨、和肋間隙內(nèi)面的部分較厚，脊柱兩側(cè)較薄。該筋膜與壁胸膜間有疏松結(jié)締組織，筋膜向下于膈的上面，稱膈胸膜筋膜。向上覆于胸膜頂上面，稱胸膜上膜（Sibson膜）第三膈（一）位置和位置：膈位于胸、腹腔之間，封閉胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高點(diǎn)分別位于第4、左第5肋間隙，膈上面覆以膈胸膜筋膜、膈胸膜或心包壁層，隔著胸膜與肺底相鄰，中央部與心包愈著。膈下面右半與右半肝、左內(nèi)葉，膈下面左半與肝左外葉、胃和脾相鄰分部：膈分三部，即胸骨部、肋部和腰部。膈中央為腱膜，稱中心腱（二）膈的裂隙和薄1.腰肋三角：位于膈的腰部與肋部起點(diǎn)之間，三角形，尖向上，底為第12肋。腔器官可經(jīng)此三角突向胸腔形成膈疝。三角前方與腎后面相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術(shù)應(yīng)注意保護(hù)胸膜，以免撕破導(dǎo)致氣胸2.胸肋三角：位于膈的胸骨部與肋部起點(diǎn)之間，有腹壁上血管和來自腹壁和肝上的淋巴管通3.主動(dòng)脈裂孔：在膈左、右腳與脊柱之間，平第12胸椎高度，有降主動(dòng)脈和胸管通4.食管裂孔：在主動(dòng)脈裂孔的左前方，平第10胸椎高度，有食管，迷走神經(jīng)前后干，來自肝后部的淋巴管和胃左血管的食管支通過，該裂孔是膈疝的好發(fā)部位之一5.腔靜脈孔：在食管裂孔的右前方8胸椎高度，有下腔靜脈通過。第四胸腔及其臟（一）胸膜和胸1.胸膜的(1)臟胸膜：被覆于肺的表面，與肺緊密結(jié)合，并深入葉間裂。(2)壁胸膜：分為肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜、胸膜頂2.胸膜腔：臟、壁胸膜在肺根處互相延續(xù)共同圍成左右各一的密閉窄隙3.肺(2)壁胸膜：分為肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜、胸膜頂2.胸膜腔：臟、壁胸膜在肺根處互相延續(xù)共同圍成左右各一的密閉窄隙3.肺韌帶：臟、壁胸膜在肺根的下方移行為雙層的肺韌帶，有固定肺的作用。當(dāng)工氣胸時(shí)，由于韌帶的附著，肺固定于縱膈而被壓向內(nèi)側(cè)4.胸膜隱窩：臟、壁胸膜之間大部分互相貼近，故胸膜腔是潛在的腔隙，但在壁膜各部相互轉(zhuǎn)折處，肺緣不能伸入其內(nèi)，這些部位的胸膜腔稱為胸膜隱窩。(1)肋膈隱窩：位于肋胸膜下緣與膈胸膜轉(zhuǎn)折處,呈半環(huán)形，是胸膜腔的最底點(diǎn)胸膜腔積液首先積聚于此。胸膜腔穿刺時(shí)，刺針進(jìn)入此隱窩內(nèi)(2)肋縱隔隱窩：位于肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣轉(zhuǎn)折處下部，左側(cè)較為明顯，在骨左側(cè)第4~5肋間隙后方，心包前方，肺的心切跡內(nèi)側(cè)5.胸膜反折線的體表(1)胸膜前界：為肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣的反折線。起自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上2~3cm處，經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后面至第2胸肋關(guān)節(jié)高度兩側(cè)靠攏，在中線偏左垂直向下，右側(cè)直6胸肋關(guān)節(jié)移行為下界4肋關(guān)節(jié)高度略轉(zhuǎn)向外下，在胸骨側(cè)緣外側(cè)下行，達(dá)第6肋軟骨中點(diǎn)處移行為下界。兩側(cè)胸膜前界在第2~4胸肋關(guān)節(jié)高度靠攏，向上下分開，形成兩個(gè)三角形無胸膜區(qū)。上方者為上胸膜區(qū)（胸腺三角）。下方者為下胸膜區(qū)（心包三角）(2)胸膜下界：為肋胸膜下緣與膈胸膜的反折線（3-1）(二)肺位置和位置：胸腔內(nèi)，縱隔兩側(cè)，左右各一，借肺根和肺韌帶與縱隔相連分葉：左肺由斜裂分為上下兩葉，右肺由斜裂和水平裂分為上、中、下葉2.體表投影：肺的前界幾乎與胸膜前界一致，肺的下界（見表3-1）表3-肺和胸膜下界的體表6810810113.肺門和(1)肺門：兩肺縱隔面中部的凹陷，又稱第一肺門，有主支氣管、肺動(dòng)靜脈、支氣動(dòng)靜脈、淋巴管和肺叢等出(2)肺根：出入肺門各結(jié)構(gòu)的總稱，外包以胸膜。其主要結(jié)構(gòu)的排列由前向后為：肺上靜脈、肺動(dòng)脈、主支氣管和肺(2)肺根：出入肺門各結(jié)構(gòu)的總稱，外包以胸膜。其主要結(jié)構(gòu)的排列由前向后為：肺上靜脈、肺動(dòng)脈、主支氣管和肺下靜脈。自上而下：左肺根為肺動(dòng)脈、主支氣管、肺上靜和肺下靜脈；右肺根為上葉支氣管、肺動(dòng)脈、中下葉支氣管、肺上靜脈和肺下靜脈。左右下靜脈位置最低，在肺手術(shù)切斷肺韌帶時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)支氣管肺段：每一肺葉支氣管及其所屬的肺組織為一肺葉。每一肺段支氣管及其屬的肺組織為一支氣管肺段。肺段呈錐形，尖朝向肺門，底向肺表面。肺段內(nèi)有段支氣管肺段動(dòng)脈和支氣管血管支伴行10肺段，左肺有8~10個(gè)肺第五縱隔(一)概1.境界與位(1)位置縱隔是左右縱隔胸膜間的器官、結(jié)構(gòu)及其間的結(jié)締組織的總稱。位于胸腔正中偏左，呈矢狀位，分隔左、右胸膜囊和肺(2)境界前界：胸骨、肋軟骨內(nèi)側(cè)部；后界：脊柱胸段；兩側(cè)界：縱隔胸膜；界：胸廓上口；下界2.分區(qū)(1)四分以胸骨角與第四胸椎下緣平面為界，將縱隔分為上縱隔和下縱隔。縱隔又以心包前后壁為界分為前、中、后縱隔三部分(2)三分以氣管、氣管杈前壁和心包后壁的額狀面為界分為前、后縱隔。前隔又以胸骨角平面為界分為上縱隔和下縱隔3.側(cè)面(1)左側(cè)面縱隔左側(cè)面中部為左肺根。肺根的前下方：心包形成的隆凸；方：左膈神經(jīng)和心包膈血管；上方：主動(dòng)脈弓及其分支左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈；后方左迷走神經(jīng)、胸主動(dòng)脈、左交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)等。食管上三角：由左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)弓和脊柱圍成，三角內(nèi)可見胸導(dǎo)管和食管上份。食管下三角：由胸主動(dòng)脈、心包和膈圍成三角內(nèi)可見食管下(2)右側(cè)面縱隔右側(cè)面中部為右肺根。肺根的前下方：心包形成的隆凸，該凸遠(yuǎn)小于左側(cè)；前方：右膈神經(jīng)和心包膈血管；上方：右頭臂靜脈、奇靜脈弓、上腔靜脈氣管和食管；下方：有下腔靜脈；后方：食管、右迷走神經(jīng)、奇靜脈和右交感干等(二)上縱1.上縱隔內(nèi)的器官由前至后分三層。前層：胸腺，左、右頭臂靜脈，上靜脈；中層：主動(dòng)脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)；后層：氣管、食管、左喉返神和胸導(dǎo)管2.動(dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈弓的左前方，前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走經(jīng)，下界為左肺動(dòng)脈。內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神2.動(dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈弓的左前方，前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走經(jīng)，下界為左肺動(dòng)脈。內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是手術(shù)尋找動(dòng)脈導(dǎo)管標(biāo)志3.動(dòng)脈韌帶為一纖維結(jié)締組織索，長0.3~2.5cm，寬0.3~0.6cm，是胚胎時(shí)期動(dòng)管的遺跡，連于主動(dòng)脈弓下緣與肺動(dòng)脈干分為左、右肺動(dòng)脈的分杈處稍左側(cè)(三)下縱1.前縱隔位于胸骨柄與心包前壁之間的窄隙，內(nèi)有胸膜囊前部、部分縱隔前淋巴結(jié)疏松結(jié)締組2.中縱隔是以心包前后壁為界的區(qū)域，平第5~8。內(nèi)有心、心包、出入心的大管根部和膈神經(jīng)(1)心包包裹心及出入心的大血管根部。分外層的纖維心包和內(nèi)層的漿膜心包纖維心包為一底大口小的錐形囊，囊口在心的右上方與出入心的血管外膜相移行，囊底對膈中心腱并與之愈著。纖維心包堅(jiān)韌而缺乏伸展性，當(dāng)心包腔積液時(shí)，腔內(nèi)壓力升高，可迫心臟。漿膜心包分為臟、壁兩層，壁層與纖維心包緊密愈著，臟層即心外膜(2)心包 漿膜心包臟、壁兩層圍成的狹窄而密閉的腔隙。腔內(nèi)有少量(3)心包橫是心包腔在位于升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與上腔靜脈、左心房之間的分。其大小可容一指，是心血管手術(shù)阻斷血流的部位(4)心包斜是心包腔在位于兩側(cè)肺上、下靜脈，下腔靜脈、左心房后壁與心后壁之間的部分，心包腔積液常積聚于此而不易引流(5)心包前下漿膜心包壁層前部與下部移行處的腔，深1~2cm，位置較低，心積液常先積聚于(6)心包的毗前壁：隔著胸膜和肺與胸骨和第2~6肋軟骨為鄰，前壁有結(jié)締組織連于胸骨，稱胸骨心包韌帶，起固定心包作用；后面：有主支氣管、食管、胸導(dǎo)管、主動(dòng)脈、奇靜脈和半奇靜脈等；兩側(cè)：鄰接縱隔胸膜，并有膈神經(jīng)和心包隔血管自上而下于心包與縱隔胸膜之間；下面：鄰下腔靜脈和膈，與膈中心腱緊密愈著；上方：有升脈、肺動(dòng)脈干和上腔靜(7)心包內(nèi)大心包內(nèi)近心底處有出入心的大血管。升主動(dòng)脈居中，其左前方為肺動(dòng)脈，右側(cè)有上腔靜脈，右后下方有下腔靜脈。右肺上、下靜脈在上腔靜脈和右心的后方，左肺上、下靜脈在胸主動(dòng)脈的前方向內(nèi)行，匯入左心房(8)心臟的體表心在胸前壁的投影可用四點(diǎn)的連線來表示。左上點(diǎn)：在左第2肋軟骨下緣，距胸骨側(cè)1.2cm；右上點(diǎn)：在右第3肋軟骨上緣，距胸骨側(cè)緣1cm；左下點(diǎn)：在左第5間隙，距前正中線7~9cm或鎖骨中線內(nèi)側(cè)cm；右下點(diǎn)第6胸肋關(guān)節(jié)處。左、右上點(diǎn)的連線為心上界，左、右下點(diǎn)的連線為心下界，右上、下點(diǎn)作一微向右凸的弧形線為心右界，左上、下點(diǎn)間作一微向左凸的弧形線為心左界。心尖的影即左下2.后縱位于心包后壁與下作一微向右凸的弧形線為心右界，左上、下點(diǎn)間作一微向左凸的弧形線為心左界。心尖的影即左下2.后縱位于心包后壁與下部胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、胸動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、迷走神經(jīng)、交感干胸部和內(nèi)臟大、小神食管①行自胸廓上口入上縱隔后部，位于氣管與脊柱之間稍偏左側(cè)，向下越經(jīng)管杈后方，逐漸位于中線上，在胸主動(dòng)脈的右側(cè)沿心包下行至第7胸