(2024年)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法試行完整版x

醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法試行完整版x12024/3/26目錄手術(shù)分級(jí)管理概述手術(shù)醫(yī)師資格與權(quán)限手術(shù)審批與監(jiān)管流程患者安全保障措施信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)與評(píng)估指標(biāo)22024/3/2601手術(shù)分級(jí)管理概述Chapter32024/3/26通過(guò)手術(shù)分級(jí)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠合理安排手術(shù)資源，確保手術(shù)過(guò)程的安全性和有效性。確保手術(shù)安全提高醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)學(xué)科發(fā)展手術(shù)分級(jí)管理有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。手術(shù)分級(jí)管理有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行精細(xì)化、專業(yè)化管理，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。030201目的與意義42024/3/26本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的所有手術(shù)操作。適用范圍本辦法適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等。適用對(duì)象適用范圍及對(duì)象52024/3/26根據(jù)手術(shù)操作的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)大小、技術(shù)要求等因素，將手術(shù)分為四個(gè)等級(jí)，即一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)、三級(jí)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)。各級(jí)手術(shù)的劃分標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)手術(shù)操作的復(fù)雜程度、對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行制定。具體標(biāo)準(zhǔn)可參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》中的相關(guān)規(guī)定。手術(shù)分級(jí)原則手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)分級(jí)原則與標(biāo)準(zhǔn)62024/3/2602手術(shù)醫(yī)師資格與權(quán)限Chapter72024/3/26持有有效的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，具備相應(yīng)的手術(shù)操作技能和經(jīng)驗(yàn)。在本專業(yè)領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)地位和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定和授權(quán)程序。手術(shù)醫(yī)師資格要求82024/3/26不同權(quán)限等級(jí)的醫(yī)師可開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)醫(yī)師權(quán)限動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)師手術(shù)技能、經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療質(zhì)量等情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。根據(jù)手術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將手術(shù)醫(yī)師劃分為不同的權(quán)限等級(jí)。手術(shù)醫(yī)師權(quán)限劃分92024/3/26

醫(yī)師培訓(xùn)與考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)師培訓(xùn)制度，包括崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和專項(xiàng)培訓(xùn)等，提高醫(yī)師手術(shù)技能和綜合素質(zhì)。定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)技能、理論知識(shí)、醫(yī)療安全等方面的考核評(píng)估，確保醫(yī)師具備開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)的能力。對(duì)于考核不合格的醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施，如暫停手術(shù)權(quán)限、接受再培訓(xùn)等，以保障患者安全。102024/3/2603手術(shù)審批與監(jiān)管流程Chapter112024/3/26醫(yī)生根據(jù)患者病情，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交手術(shù)申請(qǐng)，包括手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。提交手術(shù)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)手術(shù)申請(qǐng)進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估手術(shù)的必要性和可行性。專家會(huì)診根據(jù)專家會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出是否批準(zhǔn)手術(shù)的決策，并通知申請(qǐng)醫(yī)生和患者。審批決策手術(shù)前審批程序122024/3/26醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的術(shù)后觀察室，對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后觀察醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。定期隨訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，評(píng)估手術(shù)效果和質(zhì)量，為改進(jìn)手術(shù)管理提供依據(jù)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析手術(shù)后監(jiān)管措施132024/3/26專家會(huì)診緊急情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行會(huì)診，制定緊急手術(shù)方案。綠色通道對(duì)于危及生命安全的緊急情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通綠色通道，優(yōu)先安排手術(shù)和治療。術(shù)后特殊處理針對(duì)緊急手術(shù)患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，確?；颊甙踩冗^(guò)危險(xiǎn)期。緊急情況下特殊處理142024/3/2604患者安全保障措施Chapter152024/3/26醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在手術(shù)前向患者和家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥，確保患者和家屬對(duì)手術(shù)有全面、準(zhǔn)確的理解。術(shù)前告知患者應(yīng)簽署知情同意書，明確表示了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并同意接受手術(shù)。知情同意書應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，并由患者和醫(yī)生共同簽字確認(rèn)。知情同意書在手術(shù)過(guò)程中如需變更手術(shù)方案或發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向患者和家屬告知，并征得患者或家屬的同意。術(shù)中變更告知患者知情同意制度162024/3/26123醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，包括身體狀況、心理狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的評(píng)估，以確保手術(shù)安全。術(shù)前評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，以便及時(shí)采取措施保障患者安全。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩冗^(guò)術(shù)后恢復(fù)期。術(shù)后隨訪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警機(jī)制172024/3/26預(yù)防措施01醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效的預(yù)防措施，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。包括嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、合理使用抗生素、加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持等。并發(fā)癥處理02一旦發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，確保患者得到及時(shí)、有效的救治。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行深入分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件再次發(fā)生?；颊呓逃c心理支持03醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的教育與心理支持工作，幫助患者了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)、掌握自我護(hù)理技能，緩解焦慮情緒，提高患者的自我保健意識(shí)和能力。并發(fā)癥預(yù)防與處理182024/3/2605信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用Chapter192024/3/26建立完善的手術(shù)分級(jí)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)申請(qǐng)、審批、安排、執(zhí)行、記錄等全流程電子化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備手術(shù)分級(jí)管理所需的數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、分析等功能，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行，滿足手術(shù)分級(jí)管理工作的需要。信息系統(tǒng)建設(shè)要求202024/3/26醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理數(shù)據(jù)采集機(jī)制，明確數(shù)據(jù)采集的內(nèi)容、方式、頻次等要求。通過(guò)對(duì)手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以了解手術(shù)開(kāi)展情況、評(píng)估手術(shù)質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，為改進(jìn)手術(shù)分級(jí)管理工作提供依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)數(shù)據(jù)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進(jìn)行集成，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和利用，提高管理效率。數(shù)據(jù)采集、分析和利用212024/3/2603促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)通過(guò)對(duì)手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)數(shù)據(jù)的分析和利用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、采取措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。01提高管理效率通過(guò)信息化手段，可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理的自動(dòng)化、智能化，減少人工操作，提高管理效率。02加強(qiáng)質(zhì)量控制信息化手段可以實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控和記錄，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量控制和評(píng)估。信息化在手術(shù)分級(jí)管理中的作用222024/3/2606持續(xù)改進(jìn)與評(píng)估指標(biāo)Chapter232024/3/26醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定手術(shù)分級(jí)管理定期自查制度，明確自查周期、參與人員、自查內(nèi)容等，確保手術(shù)分級(jí)管理工作得到有效落實(shí)。建立定期自查機(jī)制在定期自查的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專家對(duì)手術(shù)分級(jí)管理工作進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，不斷完善手術(shù)分級(jí)管理制度。開(kāi)展定期評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將自查和評(píng)估結(jié)果作為手術(shù)分級(jí)管理的重要依據(jù)，對(duì)存在問(wèn)題的科室和醫(yī)生進(jìn)行督促整改，確保手術(shù)安全和質(zhì)量。強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用定期自查和評(píng)估制度242024/3/26完善手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不清晰、不合理的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專家對(duì)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和完善，確保手術(shù)分級(jí)更加科學(xué)、合理。加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)針對(duì)醫(yī)生手術(shù)技能不足的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)生的手術(shù)技能水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。強(qiáng)化手術(shù)過(guò)程監(jiān)管針對(duì)手術(shù)過(guò)程監(jiān)管不到位的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的手術(shù)過(guò)程監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)過(guò)程的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保手術(shù)安全和質(zhì)量。針對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施252024/3/26建立成效評(píng)價(jià)機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理成效評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)手術(shù)分級(jí)管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，分析存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施。明確持續(xù)改進(jìn)方向根據(jù)