老年人高血壓防治

關(guān)于老年人高血壓防治內(nèi)容第一部分：老年人高血壓概述解答大家困惑第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3老年人高血壓的定義老年人：歐美>65歲，我國>60歲三次非同日血壓≧140/90mmHg單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg原因：1、老年期前的各種高血壓延續(xù)而來(混合型）2、年齡增加，大動脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性下降第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天4老年人高血壓的流行病學(xué)特征1、患病率高：我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血壓。第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天老年人高血壓的流行病學(xué)特征2、患病率隨增齡而升高：

我國≧65歲的老年人群，高血壓患病率為49-57%；

在80歲左右的人群中，75%患有高血壓；

≧80歲的老年人群，高血壓患病率>90%。第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天老年人高血壓的流行病學(xué)特征3、性別差異：

高血壓患病率：

非老年男性高于女性

老年女性（42.1%）高于男性（38.5%）≧80歲老年人性別差異縮小第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)（一）大動脈順應(yīng)性降低（二）外周血管阻力顯著升高（三）細(xì)胞外容量增加（四）壓力感受器敏感性減退（五）其他老年期易患因素第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（一）大動脈順應(yīng)性降低隨增齡，動脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%。第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（二）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因隨著增齡，小動脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。功能性原因隨著衰老，血管平滑肌β受體的反應(yīng)性降低，而α受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。

第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（三）細(xì)胞外容量增加

老年人對食物中的鈉較敏感老年人動脈擴(kuò)張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓明顯升高第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（四）壓力感受器敏感性減退涉及較多醫(yī)學(xué)術(shù)語壓力感受器敏感性降低第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（五）其他老年期易患因素

老年人味覺減退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥老年人交感活性高老年人腎臟排鈉能力低第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

老年人高血壓的特點(diǎn)（一）單純收縮期高血壓多見（二）易發(fā)生體位性低血壓（三）血壓波動大（四）脈壓差較大（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重（六）存在假性高血壓（七）常伴血壓晝夜節(jié)律異常第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Isolatedsystolichypertension):收縮期≧140mmHg，而舒張期<90mmHg。在ISH患者中，老年人占86%在老年高血壓患者中，ISH占60%隨增齡，ISH逐漸增多第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)SBPDBP第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天161、不同人群的ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強(qiáng)β受體阻滯劑療效好，危險(xiǎn)性較小老年人ISH：大動脈粥樣硬化使其順應(yīng)性降低擴(kuò)血管劑較有效，危害大，預(yù)后差第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（1）主要是因?yàn)榇髣用}僵硬度增加心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動脈血管彈性好血管僵硬第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制(2)腎功能的減退 隨著年齡的增長，腎血流量降低，有效腎單位減少。老齡還可伴有腎小動脈玻璃樣退行性變。腎小球?yàn)V過率減低，腎小管回吸收與排泌功能受損，腎單位不能正常排泌或保留鈉。第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（3）血容量的變化 血容量隨年齡的增長而下降，但由于動脈擴(kuò)張度和容積下降，容積—壓力的關(guān)系左移，很小的容量增加可引起較大幅度的動脈壓，尤其是收縮壓的增高。第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3、老年人ISH的特點(diǎn)患病率高血壓波動大且節(jié)律紊亂易發(fā)生心力衰竭第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（二）易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓：患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長時(shí)間站立出現(xiàn)收縮壓降低>20mmHg，舒張壓降低>10mmHg。或立位時(shí)收縮壓下降>10mmHg伴眩暈或虛弱。動脈硬化生理活動體位性低血壓壓力感受差環(huán)境因素第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（三）血壓波動大進(jìn)食后：機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加

壓力感受器敏感性降低

餐后交感神經(jīng)張力不足體位：晝夜：季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化

夏低冬高第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（四）脈壓差較大脈壓反映了血液循環(huán)的波動性，是衡量大動脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。大動脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎功能衰竭、主動脈夾層等。與加速的動脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動脈狹窄、周圍血管病等。第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天25（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測法所獲得的血壓明顯高于動脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于30～80mmHg。Osler試驗(yàn)陽性（袖帶充氣壓超過所測血壓20mmHg，可摸及橈動脈搏動）提示假性高血壓。第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（七）血壓晝夜節(jié)律的異常健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%-20%（即杓型血壓節(jié)律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型）、甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診室高血壓又稱為白大衣高血壓，是指未經(jīng)治療的高血壓患者，呈現(xiàn)診斷室中所測血壓始終增高，而在診室以外環(huán)境時(shí)日間血壓不高，同時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測正常。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導(dǎo)致過度降壓治療。因此，對于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測血壓，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時(shí)行動態(tài)血壓監(jiān)測評估是否存在診室高血壓。第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天容易漏診的高血壓（1）繼發(fā)性高血壓在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見，如由動脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。

第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天容易漏診的高血壓呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive

sleep

apnea

hypopnea

syndrome，OSAS)

可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應(yīng)注意由某些藥物（如非甾體類抗炎藥等）引起的高血壓。

第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天容易漏診的高血壓（2）隱匿性高血壓

隱匿性高血壓（Masked

Hypertension）是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高的臨床現(xiàn)象，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。

第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天老年高血壓診斷要點(diǎn)定期測壓

檢測方法：診所偶測血壓

自我測量血壓

動態(tài)血壓監(jiān)測

區(qū)分真假高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如腎動脈粥樣硬化等）評估病情第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第二部分調(diào)理及治療用藥第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（四）老年人高血壓的非藥物治療（五）老年人高血壓的藥物治療第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（一）老年高血壓的治療目的通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保護(hù)腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。研究表明：老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)25％～44％，降低冠心病危險(xiǎn)至少27％，降低總心血管病危險(xiǎn)17％～40％。第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（二）老年高血壓的治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下避免舒張壓過低（<70mmHg)第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（三）老年高血壓的治療原則個(gè)體化始劑量小緩慢降壓副作用小服法簡單第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（四）老年人高血壓的非藥物治療重視心理社會因素：保持樂觀心態(tài)注意飲食結(jié)構(gòu)：低鈉、低脂、合理膳食控制體重戒煙、限酒提高老年人的自我保護(hù)能力老年高血壓病人健康教育第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（五）老年人高血壓的藥物治療1、治療原則：小劑量開始用藥聯(lián)合用藥原則治療個(gè)體化原則應(yīng)用長效制劑：24小時(shí)谷峰比>50%第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天39老年人藥代動力學(xué)腎臟功能藥物蓄積血漿白蛋白游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的分布改變身體脂肪脂溶性藥物分布增加身體總水分水溶性藥物分布減少肝內(nèi)酶活力藥物肝內(nèi)代謝速度變慢第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2、老年高血壓常用藥物

第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療一、利尿劑

以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低，對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療二、

-受體阻滯劑

經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，

-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但

-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療三、鈣拮抗劑

老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療四、ACEI

ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、

-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。減少尿蛋白，延緩腎損害的進(jìn)展。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療五、AngⅡAT1受體拮抗劑WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngⅡAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可靠的耐受性，具有高效、長效、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%～80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療六、

-受體阻滯劑

α1受體主要分布在血管平滑肌（如皮膚、粘膜血管，以及部分內(nèi)臟血管），激動時(shí)引起血管收縮；α1受體也分布于瞳孔開大肌，激動時(shí)瞳孔開大肌收縮，瞳孔擴(kuò)大。α2受體主要分布在去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，受體激動時(shí)可使去甲腎腺素釋放減少，對其產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓病。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療七、其它許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動過速，頭痛和水鈉儲留，也不適于作為一線藥物。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥物治療八、聯(lián)合用藥對于許多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥

WHO/ISH主張合理的藥物聯(lián)合方案如下：1、利尿劑和ACEI或ARB2、利尿劑和

-受體阻滯劑3、

-受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB5、

-受體阻滯劑和α受體阻滯劑第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3、特殊類型高血壓治療（1）第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3、特殊類型高血壓治療（2）第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天>80歲的老年人高血壓治療>80歲高血壓病人的降壓治療能預(yù)防腦卒中、心力衰竭，但可能輕度增加腦卒中以外的病死率>80歲高血壓者若SBP>180mmHg，3月內(nèi)緩慢降壓目標(biāo)血壓：DBP>80mmHg，SBP在140~160mmHg間第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天舉例患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次；

同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,

血糖正常。第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷：冠心病心絞痛（勞力+自發(fā)型），高血壓3級、極高危，血脂異常

第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天處方阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次,卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次

第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天處方2周后血壓平穩(wěn)138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天處方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時(shí)改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均達(dá)標(biāo)。第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天處方分析：（1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；

B：β阻滯劑；C他汀類藥物。（2）一藥