肝功能不全患者的臨床用藥

關(guān)于肝功能不全患者的臨床用藥

肝臟是藥物進行生物轉(zhuǎn)化的主要器官，當肝功能不全時，藥物的體內(nèi)過程會產(chǎn)生明顯變化，進而影響藥物的療效或毒性。因此肝功能不全與臨床用藥的關(guān)系在藥物治療中頗受關(guān)注，如何對肝臟疾病患者實施合理用藥，達到滿意療效而減少不良反應(yīng)是一項重要課題。

第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天本章內(nèi)容第一節(jié)肝功能不全的病理生理特點第二節(jié)肝功能不全對藥動學(xué)和藥效學(xué)的影響第三節(jié)肝功能不全患者臨床合理用藥第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天肝臟損傷輕度肝損傷肝功能不全肝衰竭第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天肝功能不全：如果肝損害比較嚴重而且廣泛，將引起明顯的物

質(zhì)代謝障礙、解毒功能降低、膽汁分泌和排泄障

礙及出血傾向等肝功能異常改變。肝衰竭：嚴重肝功能損害，肝臟不能消除血液中有毒的代謝產(chǎn)

物或引起物質(zhì)代謝平衡失調(diào)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功

能紊亂。主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征等。第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第

一

節(jié)肝功能不全的病理生理特點一、物質(zhì)代謝障礙二、門靜脈高壓和門-體側(cè)支循環(huán)的開放三、生物轉(zhuǎn)化功能障礙四、膽汁分泌及排泄障礙五、凝血功能障礙六、免疫功能失調(diào)第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天一物質(zhì)代謝障礙（一）糖代謝障礙：低血糖（二）蛋白質(zhì)代謝障礙：合成減少（三）脂質(zhì)代謝障礙：血中膽固醇升高、肝內(nèi)脂肪蓄積（四）水、電解質(zhì)代謝紊亂第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二

門脈高壓和門-體側(cè)支循環(huán)的開放門脈高壓肝硬化時由于肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、再生結(jié)節(jié)形成、膠原纖維增多等原因，對肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門靜脈阻力升高。門-體側(cè)支循環(huán)門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)之間存在許多交通支，當門靜脈壓力增高時，血液通過門-體側(cè)支循環(huán)進入腔靜脈系統(tǒng)，并因此造成側(cè)支血管血流量增多而發(fā)生曲張。第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天三生物轉(zhuǎn)化功能障礙（一）藥物代謝障礙（二）解毒功能障礙（三）激素滅活功能減弱第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天四、膽汁分泌及排泄障礙肝細胞負責(zé)膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄等功能。當肝功能不全時，膽紅素的上述任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可產(chǎn)生高膽紅素血癥。肝細胞可通過各種載體攝入、運載和排泄膽汁酸。肝臟對一些內(nèi)源性或外源性有毒物質(zhì)的排泄，必須經(jīng)過肝細胞的攝取、生物轉(zhuǎn)化、輸送及排出等一系列過程。第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天五、凝血功能障礙肝細胞可合成大部分凝血因子、重要的抗凝物質(zhì)如蛋白G、抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶原、抗纖溶酶等。此外，很多激活的凝血因子和纖溶酶原激活物是由肝細胞清除，因此肝功能不全可導(dǎo)致機體凝血與抗凝血平衡紊亂，血液凝固性降低，是肝病患者出血傾向的重要原因。第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天六、免疫功能失調(diào)庫普弗細胞（kupffercell）是存在于肝竇內(nèi)的巨噬細胞，可吞噬清除來自腸道的異物、病毒、細菌及毒素等，并參與清除衰老破碎的紅細胞以及監(jiān)視殺傷腫瘤細胞。當肝功能不全時，常有免疫能力低下，易發(fā)生腸道細菌移位及感染等。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第

二

節(jié)肝功能不全對藥動學(xué)和藥效學(xué)的影響一、肝功能不全對藥動學(xué)的影響二、肝功能不全對藥效學(xué)的影響第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天一

肝功能不全對藥動學(xué)的影響（一）吸收異常（二）表觀分布容積增大（三）肝臟代謝能力降低（四）藥物排泄量降低第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二

肝功能不全對藥效學(xué)的影響（一）對藥物敏感性增高（二）對藥物的反應(yīng)性降低第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（一）

對

藥

物

的

敏

感

性

增

高鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮卓類除極化型肌松藥：琥珀膽堿中樞鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶抗凝血藥：華法林第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（二）

對

藥

物

的

反

應(yīng)

性降低袢利尿藥前體藥物：潑尼松β受體激動藥：異丙腎上腺素第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第

三

節(jié)肝功能不全患者臨床合理用藥一、肝功能損害程度的分級二、肝功能不全臨床用藥注意事項第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天一、肝功能損害程度的分級第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二肝功能不全臨床用藥注意事項（一）盡量選擇不經(jīng)肝臟消除的藥物，禁用或慎用對肝功能損害的藥物（二）精簡用藥種類，減少或停用無特異性治療作用的藥物（三）避免選用前體藥，直接選用活性藥（四）應(yīng)注意減少劑量或延長給藥間隔時間（五）正確解讀血藥濃度監(jiān)測結(jié)果（六）充分考慮肝功能不全時某些藥物敏感性的變化第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（一）盡量選擇不經(jīng)肝臟消除的藥物，禁用或慎用對肝功能損害的藥物第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（二）精簡用藥種類，減少或停用無特異

性治療作用的藥物肝臟是體內(nèi)唯一能調(diào)節(jié)自身生長的器官。人類肝臟被部分切除后，肝臟的再生能力足以維持肝功能處于正常水平。很多情況下，停止使用療效不確定的無特異性治療作用的藥物，充分臥床休息，可能對肝臟的修復(fù)效果更好，因為療效不確定的藥物本身也會加重肝臟清除的負擔。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（三）避免選用前體藥，直接選用活性藥

前體藥物需經(jīng)過肝臟代謝后才具有藥理活性，當肝功能不全時，肝臟的代謝作用減弱，使前體藥物的活性減弱，應(yīng)避免使用。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（四）應(yīng)注意減少劑量或延長給藥間隔時間第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天五正確解讀血藥濃度監(jiān)測結(jié)果1.考慮血漿蛋白結(jié)合率的影響2.考慮活性代謝物的影響第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（六）充分考慮肝功能不全時某些藥物敏感性的變化重度肝病患者慎用中樞抑制藥，可能會發(fā)生危險的深度中樞抑制，主要原因是中樞受體敏感性增高