護理文件書寫規(guī)范課件10

護理文件書寫規(guī)范蘇北人民醫(yī)院護理部王敏護理文件書寫規(guī)范2學習目標教學目的：1、了解護理文件記錄的意義；了解病歷排列順序和保管2、熟悉護理病歷的書寫要求3、掌握護理文件記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單和病區(qū)交班報告的記錄方法

本章重點：1、護理文件記錄的原則2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單和病區(qū)交班報告記錄方法

本章難點：醫(yī)囑的處理，特別護理記錄單的書寫護理文件書寫規(guī)范2一、護理文件定義、意義二、護理文件書寫原則、基本要求三、護理文件的管理四、護理文件書寫的內(nèi)容及要求目錄護理文件書寫規(guī)范2

護理文件是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和一、定義體溫單醫(yī)囑單特別護理記錄單（出入液量記錄單）病區(qū)交班報告護理病歷護理文件書寫規(guī)范2是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量提供法律依據(jù)提供教學、科研資料一、意義護理文件書寫規(guī)范2

病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文件上。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)護理文件書寫規(guī)范2

護理文件是護理質(zhì)量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心，而且也反映護理管理的整體水平。同時又是等級醫(yī)院評審及對護理人員考核的參考資料護理文件書寫規(guī)范2

醫(yī)療護理記錄是具有法律效應(yīng)的文件。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護理的具體情形，只有認真對待各種記錄的書寫，對患者的病情、治療、護理做好及時、完整、準確的記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)并保護醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益護理文件書寫規(guī)范2

醫(yī)療與護理文件不僅是醫(yī)學和護理教學的重要教材，也是開展科研工作的重要資料，可作為醫(yī)學生開展個案分析、討論及回顧性研究的學習資料。同時，它也為疾病調(diào)查、流行病學研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學統(tǒng)計資料。是衛(wèi)生行政機構(gòu)擬定和實施衛(wèi)生的重要依據(jù)護理文件書寫規(guī)范2二、護理文件應(yīng)遵循的原則

符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”及時、準確、完整、簡要、清晰應(yīng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一寫你所做的做你所寫的護理文件書寫規(guī)范2病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；需復(fù)寫的資料可用藍黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫自己修改書寫錯誤應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線（同色筆）標示，不得抹去原來字跡。上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用“/”隔因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明應(yīng)用中文和醫(yī)學術(shù)語使用阿拉伯數(shù)字寫日期、時間（24小時制、國際記錄方式：2013-08-0815:00)二、護理文件書寫的基本要求

護理文件書寫規(guī)范2三、護理文件的管理管理要求：1、各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處2、必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)，如需復(fù)印病歷，按要求執(zhí)行4、醫(yī)療與護理文件應(yīng)妥善保存（保存在病案室）5、發(fā)生醫(yī)療事故要在醫(yī)患雙方同時在場的情況下封啟病歷護理文件書寫規(guī)范2三、護理文件的管理病歷的排列順序1.住院患者病案排列順序

體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、住院病歷或入院記錄、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單）、會診記錄、各種檢查報告單、護理記錄單、病案首頁、住院證、門診病歷2.出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序

病歷首頁、住院證、出院或死亡記錄、住院病歷或入院記錄、病程記錄、會診記錄、各種檢查報告單、護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單護理文件書寫規(guī)范2四、護理文件書寫的內(nèi)容及要求護理文件書寫規(guī)范2

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及其他情況，內(nèi)容包括患者的出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡記錄時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、身高、體重等。住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便查閱

體溫單護理文件書寫規(guī)范2體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫護理文件書寫規(guī)范2用藍（黑）鋼筆填寫科室、病區(qū)、姓名、年齡、住院號、住院日期及住院天數(shù)等項目入院第一天日期：填寫格式為年-月-日。例如：2015-08-24；每頁第一日填寫格式為年-月-日，其余6天只填寫日；如遇到新的月份，應(yīng)填寫月-日，例如：09-01；遇到新的年度，填寫年-月-日住院日數(shù)：從入院當天起紅筆寫“1”，連續(xù)寫至出院當日手術(shù)（分娩）后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)紅筆書寫十四天，若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫

眉欄書寫

護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2用紅鋼筆在40-42℃橫線之間相應(yīng)時間格內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，均采用24小時制，精確到分鐘入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等項目后寫“于”或劃一豎線，其下中文書寫時間。如“入院于十時二十分”。（新版病歷書寫規(guī)范已取消“于”或劃一豎線）手術(shù)不寫具體手術(shù)時間和具體的手術(shù)名稱轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，如“轉(zhuǎn)入于二十時三十分”40~42℃橫線之間

護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫的繪制和記錄口溫藍點“●”，腋溫藍叉“⊕”，肛溫籃圈“○”，每一小格為0.2℃相鄰兩次體溫用藍直線連接。物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)重測體溫，測量體溫以紅圈“○”表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。

護理文件書寫規(guī)范2體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫的繪制和記錄體溫低于35℃時，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)縱格內(nèi)用紅鋼筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40-42℃橫線之間用紅鋼筆(34-35℃)在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連需每2小時測一次體溫時，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上（單項監(jiān)測單）

護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2體溫測量頻次：1、新入院患者每天測量T、P兩次（6：00-14：00），連續(xù)3天2、體溫在39℃以上者，每4小時測量1次，須有降溫標志，并根據(jù)復(fù)測后體溫決定后續(xù)測體溫的頻率3、體溫在38.9-38.0℃者，每日測量4次（6：00-10:00-14：00-18：00）4、體溫在37.9-37.5℃者，每日測量3次（6：00-14：00-18：00）至正常5、一般患者每天14：00測體溫、脈搏一次護理文件書寫規(guī)范2脈搏、心率曲線繪制脈率以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示每一小格為4次∕分，將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間不可連線脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”。如

系肛溫，則先以藍圈“○”表示體溫，其內(nèi)以紅點“

●”表示脈搏。脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2呼吸的記錄將實際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示，免寫計量單位，用紅鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相鄰的兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫使用呼吸機患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫?呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2包括血壓、入量、尿量、大便次數(shù)、體重等項目欄已經(jīng)注明劑量單位名稱的，只須填寫數(shù)字，不必記錄單位入院當天應(yīng)有血壓，體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示一日內(nèi)測量血壓2次，則上午寫在前半格內(nèi)，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面如為下肢血壓應(yīng)當標注底欄護理文件書寫規(guī)范2大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。3／2E表示灌腸2次，解大便3次。大便失禁以“※”表示出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和藥敏試驗：填寫藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應(yīng)的空格欄內(nèi)，用藍黑墨水筆寫“陰性”，如陽性用紅色墨水筆填寫“陽性”底欄≤護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2增加了“耳溫”的測試與記錄——臨床需求

：藍色空心三角形增加了“身高”項目“

”表示人工肛門皮試結(jié)果取消括?。呵嗝顾仃幮孕l(wèi)計委要求新版修改部分說明護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑單

醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范2與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單：是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)各種執(zhí)行卡：服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長期醫(yī)囑執(zhí)行單：已取消護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、用法、時間等)、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)師護士的簽名一般由醫(yī)生開醫(yī)囑，護士負責執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。當醫(yī)師注明停止時間后醫(yī)囑失效。例如：普外科護理常規(guī)、一級護理、流質(zhì)飲食、消心痛10mgpoprn臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次，如心痛定10mg舌下含服st；有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術(shù)、各種特殊檢查等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。長期備用醫(yī)囑：是指有效時間在24小時以上，必要時使用，兩次執(zhí)行間有時間限制，由醫(yī)師注明停止日期后方失效。例如，哌替啶50mgimq6hprn臨時備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)師開寫醫(yī)囑起12小時內(nèi)有效，必要時使用，過期未執(zhí)行則失效。例如，舒樂安定5mgposos。需一日內(nèi)連續(xù)用藥多次者，也可按臨時醫(yī)囑處理，如維生素K110mgivq6h×5護理文件書寫規(guī)范2長期醫(yī)囑單護理文件書寫規(guī)范2臨時醫(yī)囑單護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑的處理原則先急后緩

處理多次醫(yī)囑時，應(yīng)首先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理及時地安排執(zhí)行順序先臨時后長期

臨時需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行，執(zhí)行者注明執(zhí)行時間及簽全名護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑的處理長期醫(yī)囑處理：醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別抄錄至各種執(zhí)行卡上，并注明執(zhí)行時間及簽名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體執(zhí)行時間臨時醫(yī)囑處理：醫(yī)生開具醫(yī)囑，需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后并注明執(zhí)行時間及簽名；有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士要做好交班會診、手術(shù)、檢查等各種申請單及時送相應(yīng)科室護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑的處理長期備用醫(yī)囑：護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單記錄執(zhí)行時間并簽名，供下一班參考臨時備用醫(yī)囑：如醫(yī)囑過時未執(zhí)行，護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”停止醫(yī)囑的處理重整醫(yī)囑的處理護理文件書寫規(guī)范2注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽全名后方可生效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在急救或手術(shù)過程中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑，護士必須核對清楚后方可執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對、每周總查對，查對后簽全名需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)由醫(yī)生在該醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍（黑）鋼筆簽全名護理文件書寫規(guī)范2長期醫(yī)囑單姓名科別病區(qū)床號住院號開始停止日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護士簽名日期時間醫(yī)師簽名護士簽名醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單：“護士簽名”

原“執(zhí)行護士簽名”新版修改部分說明護理文件書寫規(guī)范2醫(yī)囑單：臨時醫(yī)囑單：

臨時醫(yī)囑單日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名審核者簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽名姓名科別病區(qū)床號住院號增加“審核者簽名”原無此項“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護士簽名”新版修改部分說明護理文件書寫規(guī)范2特別護理記錄單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴密觀察病情者，須做好特別護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握患者情況，觀察治療或搶救后效果記錄內(nèi)容：患者生命體征、出入量、病情動態(tài)、護理措施及效果、藥物治療效果及反應(yīng)臨床已將出入液量記錄單與特別護理記錄單相結(jié)合護理文件書寫規(guī)范2眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，避免使用自編縮略語準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況日間7時至19時用藍黑筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅筆記錄書寫要求

護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2出入量記錄：入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)出入量統(tǒng)計：12小時或24小時就患者的出入量做總結(jié)，并將24小時總量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)護理文件書寫規(guī)范2護理文件書寫規(guī)范2常用食物含水量護理文件書寫規(guī)范2

護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀內(nèi)容

“特殊診療”——手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查及治療

“需要記錄”——等級醫(yī)院要求:安全風險評估、輸血

“客觀內(nèi)容”——看到、聽到、嗅覺--非主觀想象，如“面色蒼白，唇甲紫紺”新版修改部分說明護理文件書寫規(guī)范2記錄頻次：

病人病情變化隨時記錄

病情危、重患者每班至少記錄一次

原：一級護理病人：每周記錄兩次二、三級護理病人：每周記錄1次新版修改部分說明護理文件書寫規(guī)范2病情變化隨時記錄：出現(xiàn)新的護理問題時：如咳痰、腹痛原有護理問題性質(zhì)變化時：如：咳痰病人痰液的粘稠度、顏色發(fā)生變化；腹痛的部位、程度或持續(xù)時間等發(fā)生變化時特殊用藥：如使用血管活性藥物時需記錄藥名、用藥速度等；需密切觀察反應(yīng)及需嚴格控制速度的藥物等護理文件書寫規(guī)范2設(shè)計表格式:

可根據(jù)專科特點設(shè)計表格式?？谱o理記錄單體現(xiàn)評估與觀察、護理措施、病情變化及采取措施和效果將需要反復(fù)觀察、處理的內(nèi)容填入表格打鉤欄，突發(fā)的變化等記錄在描述欄已經(jīng)評估打鉤的內(nèi)容不需要在描述欄重復(fù)記錄。但首次評估的問題、問題的性質(zhì)發(fā)生改變、特殊用藥等需要詳細描述時，可先打鉤再在描述欄記錄。留有空格欄，將需要反復(fù)觀察的放入表格欄。

需經(jīng)上級部門備案護理文件書寫規(guī)范2注意把握書寫度不要書寫過多，增加護士書寫負擔對于一般治療，醫(yī)囑單上有簽名，原則上不需每一次記錄不要記錄過少，僅危重病人才記錄書寫注意點護理文件書寫規(guī)范2記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵

內(nèi)容確切： 如意識的描述應(yīng)為： 清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等 不能含糊描述：血壓偏高基礎(chǔ)護理不需要每次記錄，可做概括性記錄，每天記錄一次書寫注意點護理文件書寫規(guī)范2記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵客觀真實：記錄客觀內(nèi)容,包括聽到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夠夾雜主觀想象 一般情況好 術(shù)中順利 病情平穩(wěn)

不需記

書寫注意點護理文件書寫規(guī)范2重點突出

突出生命體征、病情變化、?？谱o理等指標或客觀描述記錄要反映?？铺攸c

體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點與護理措施重視檢驗結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征

觀察記錄由于數(shù)據(jù)結(jié)果引起的癥狀體征、護理問題

白細胞下降——保護性隔離 低蛋白血癥——皮膚水腫書寫注意點護理文件書寫規(guī)范2以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復(fù)描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄各種護理評估（入院評估、安全風險評估、跌倒、壓瘡等），表單不入檔，評估存在問題，結(jié)果和措施要護理記錄中需體現(xiàn)。要動態(tài)、連續(xù)評估墜床風險——使用約束帶要有知情同意及記錄。

動態(tài)評估——有變化要記錄書寫注意點護理文件書寫規(guī)范2前后記錄要連貫和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致重要的健康教育要記錄：

心梗：絕對臥床、保持情緒穩(wěn)定、不要用力大便書寫注意點護理文件書寫規(guī)范2高熱（39.5）護理措施：即針對病人所做的實際護理活動體溫測量由每日兩次改為每4小時一次給予溫水擦浴一次頭枕冰袋肛塞消炎痛栓等舉例護理文件書寫規(guī)范2原則上只要有護理措施就該有護理效果評價給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100％患者主訴頭痛好轉(zhuǎn)

護理文件書寫規(guī)范2記錄內(nèi)容患者科別、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等手術(shù)清點記錄單巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄護理文件書寫規(guī)范2要求填寫手術(shù)器械、輔料等數(shù)量時必須用數(shù)字，不得用“√”表示各種手術(shù)包的滅菌指示條、卡，植入性產(chǎn)品的條碼可貼在清點記錄單背面手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名護理文件書寫規(guī)范2病區(qū)交班報告護理文件書寫規(guī)范2

定義

病區(qū)交班報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護士可全面了解病區(qū)患者的情況、明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理措施護理文件書寫規(guī)范2

書寫內(nèi)容

出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明病情結(jié)果、離開時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間新人院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入)的原因、時間、主要癥狀、生命體征、既往重要病史尤其是過敏史，以及存在的護理問題、給予的治療和護理措施及效果等危重癥患者應(yīng)寫明患者的主訴、生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊搶救、治療護理措施及效果及下一班需重點觀察和注意的事項病情突然變化的患者報告病情變化的情況、采取的治療護理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項等護理文件書寫規(guī)范2手術(shù)患者當日手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱及過程、麻醉清醒時間，以及回病室后生命體征、傷口、引流、排尿及輸液輸血、鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等情況。準備手術(shù)患者應(yīng)寫明術(shù)前準備和術(shù)前用藥情況產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露、排尿及嬰兒情況等老年人和生活不能自理患者應(yīng)報告飲食、生活護理情況及有無并發(fā)癥等其他報告上述患者的心理狀態(tài)和需要接班者重點觀察及完成的事項。夜班記錄應(yīng)注明患者睡眠情況

書寫內(nèi)容

護理文件書寫規(guī)范2

書寫順序

用藍鋼筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、患者總數(shù)、人院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、死亡患者數(shù)等先寫離開病室的患者(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)，再寫進入病室的患者(入院、轉(zhuǎn)入)，最后寫本班重點患者(手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者)。同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號先后順序書寫報告護理文件書寫規(guī)范2