抗瘧藥使用規(guī)范課件

抗瘧藥使用規(guī)范抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾臨床表現(xiàn)1重癥瘧疾的臨床表現(xiàn)2重癥瘧疾支持治療經(jīng)驗(yàn)介紹4常見的錯(cuò)誤和建議5瘧疾治療與抗瘧藥使用規(guī)范3抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（診斷）在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難,但對(duì)低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）2.傷寒在部分惡性瘧患者中，脈象相對(duì)緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高（大于4倍），且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。3.登革熱起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別?？汞懰幨褂靡?guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）4.敗血癥因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性?？汞懰幨褂靡?guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）WHO對(duì)重癥瘧疾的定義(SevereMalaria)血中查見瘧原蟲臨床伴昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)。抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）意識(shí)障礙（包括昏迷）虛脫（一般指虛弱到病人不能座，站立或沒有人攙扶就不能走）頻繁抽搐，24小時(shí)大于2次以上。深呼吸和呼吸困難（呼吸性酸中毒）急性肺水腫和急性呼吸窘迫性綜合征循環(huán)衰竭或休克，低血壓（成人收縮壓低于80mmHg，兒童低于50mmHg）急性腎損傷顯性黃疸及重要器官損傷異常出血抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）嚴(yán)重貧血(血紅蛋白低于5g/dL,紅細(xì)胞壓積低于15%小孩，成人低于20%)代謝性酸中毒(血漿碳酸氫鹽<15mmol/L)低血糖癥(血糖<2.2mmol/L)急性腎功能衰竭(血清肌酐>265umol/L)多臟器功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血高乳酸血癥（乳酸大于5mmol/L）抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）腦型瘧由感染P.f紅細(xì)胞的粘性突起與毛細(xì)血管黏附、堆積堵塞毛細(xì)血管引起，主要表現(xiàn)為腦水腫和腦干受損反復(fù)抽搐者常提示腦部損害，預(yù)后較差腦干損害者常引起中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）貧血主要由大量感染紅細(xì)胞的破裂導(dǎo)致發(fā)展進(jìn)程快，尤其抗瘧原蟲治療后可能加劇嚴(yán)重貧血者預(yù)后不良，紅細(xì)胞<100萬/μl時(shí)，可能危及生命。抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）代謝性酸中毒和低血糖與瘧原蟲代謝消耗葡萄糖，組織缺氧和無氧代謝等有關(guān)：常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人；治療時(shí)優(yōu)先選擇葡萄糖或葡萄糖生理鹽水補(bǔ)液?？汞懰幨褂靡?guī)范瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）繼發(fā)性血小板減少血小板減少是瘧疾早期診斷的重要參考，也是重癥瘧疾嚴(yán)重程度的考量：瘧疾患者血小板減少比血色素降低出現(xiàn)早；血小板減少是脾功能亢進(jìn)、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多種因素作用的結(jié)果?？汞懰幨褂靡?guī)范重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的臨床指針年齡小于3歲深昏迷抽搐明顯無角膜反射去皮質(zhì)層，去腦僵直狀態(tài)或角弓反張呼吸窘迫(酸中毒)休克視神經(jīng)乳頭水腫抗瘧藥使用規(guī)范重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實(shí)驗(yàn)室指針瘧原蟲密度大于每微升25萬或紅細(xì)胞感染率大于5%外周血中有惡性瘧裂殖體外周血中多核粒細(xì)胞大于每微升1.2萬成熟有色素瘧原蟲（大于20%）外周血中多核粒細(xì)胞中可以見到瘧原蟲色素紅細(xì)胞壓積小于15%血紅蛋白小于每分升5克血糖小于2.2mmol/L（小于40mg/dl）血尿素大于60mg/dl抗瘧藥使用規(guī)范重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實(shí)驗(yàn)室指針血肌酐大于265umol/l（大于3.0mg/dl）腦脊液中高乳酸（大于6mmol/l）和低糖靜脈血乳酸升高（大于5mmol/l)血清中轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上血漿中5’核苷酸酶升高肌酶升高抗凝血酶III減少血漿中腫瘤壞死因子非常高抗瘧藥使用規(guī)范重癥瘧疾治療原則堅(jiān)持病因治療和對(duì)癥治療并重的原則病因治療（抗瘧治療）選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲對(duì)癥治療針對(duì)各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸鹼平衡改善微循環(huán)抗瘧藥使用規(guī)范瘧疾治療方案抗瘧藥使用規(guī)范間日瘧和卵形瘧治療方案抗瘧藥使用規(guī)范三日瘧治療方案vs惡性瘧治療方案抗瘧藥使用規(guī)范早期孕婦瘧疾治療方案抗瘧藥使用規(guī)范重癥瘧疾治療方案抗瘧藥使用規(guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療對(duì)于重癥瘧疾病人，應(yīng)盡快退熱，控制抽搐，以減少腦組織耗氧量。治療和防止反復(fù)抽搐是降低病死率的重要措施，應(yīng)針對(duì)不同原因加以處理。顱內(nèi)壓顯著增高者，宜用脫水劑為主；因高熱或代謝紊亂者，以降溫及糾正紊亂為主?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療高熱是腦型瘧最常見的臨床癥狀高熱會(huì)導(dǎo)致機(jī)能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，不利于控制病情，特別是兒童病人，往往因高熱導(dǎo)致頻繁抽搐。因此應(yīng)盡快控制體溫，采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等，病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃（肛溫）以下?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療抽搐是重型和極重型腦型瘧的常見臨床表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，一方面采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另一方面應(yīng)注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應(yīng)按腦部損害作及時(shí)相應(yīng)的處理。兒童腦型瘧病人抽搐比較多見，往往與高熱有關(guān)，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療貧血高原蟲密度血癥的腦型瘧最常見的病理改變當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于200萬/μl時(shí)，應(yīng)考慮少量輸新鮮全血，當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于100萬/μl時(shí)，應(yīng)立即輸血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定。

抗瘧藥使用規(guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療繼發(fā)性血小板減少比貧血出現(xiàn)的更早,更常見處理措施:絕對(duì)臥床休息,申請(qǐng)輸注血小板,白介素-11皮下注射,早期糖皮質(zhì)激素的使用?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療酸中毒原蟲密度較高的病人幾乎都出現(xiàn)酸中毒適當(dāng)給予補(bǔ)堿，以糾正酸中毒是必要的。一般來說常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充，對(duì)于腦型瘧病人來說是必要的。在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會(huì)變得更加嚴(yán)重，但隨著抗瘧藥發(fā)揮作用，原蟲停止發(fā)育，甚至被清除，酸中毒會(huì)得到改善?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療低血糖與酸中毒一樣,低血糖的嚴(yán)重情況與原蟲密度和代謝過程以及各種細(xì)胞因子分泌有關(guān)臨床上由于腦型瘧病人一入院就給予葡萄糖水輸液，掩蓋了低血糖的實(shí)質(zhì)。但應(yīng)該意識(shí)到腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖，得不到及時(shí)糾正，病人會(huì)驟然死亡，所以，注意糾正低血糖血癥是十分必要的?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療黑尿熱

黑尿熱是含蟲紅細(xì)胞破裂或G-6PD缺乏者使用可引起溶血的抗瘧藥或退熱藥所致。應(yīng)立即停用各種可疑藥物，如奎寧、伯氨喹等，同時(shí)控制溶血反應(yīng)，可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml靜滴。當(dāng)然含蟲紅細(xì)胞破裂所致的黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時(shí)原蟲所處的裂殖階段有關(guān)。這種黑尿熱在腦型瘧中相當(dāng)普遍。處理的關(guān)鍵是保護(hù)腎臟的功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。對(duì)于貧血嚴(yán)重者少量補(bǔ)充新鮮血液，一般病人都能度過危險(xiǎn)了。

抗瘧藥使用規(guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害這是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是肝功能嚴(yán)重受損的情況下，出現(xiàn)無尿型腎衰，病人往往在48小時(shí)內(nèi)不治，因此，一旦出現(xiàn)應(yīng)緊急給予透析，決不能拘泥于肌酐升高水平還達(dá)不到透析要求而失去搶救的時(shí)機(jī)。這種病人在透析過程中，肌酐水平會(huì)不斷上升，應(yīng)連續(xù)48小時(shí)不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。當(dāng)然僅肝功能嚴(yán)重?fù)p害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰，若僅有腎衰而無肝功能損害，病情則變得不那么兇險(xiǎn)了?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療

腦水腫

在腦型瘧中相當(dāng)部分病人出現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn)，脫水療法是必要的，當(dāng)然不要過量以免造成水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓明顯增高者，死亡率是相當(dāng)高的。抗瘧藥使用規(guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----重癥瘧疾對(duì)癥治療呼吸衰竭

多見于腦型瘧中樞神經(jīng)受損者，亦有部分病人是肺水腫所致，或?qū)儆诩毙院粑狡染C合征。這是腦型瘧中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，按急性呼衰處理。抗瘧藥使用規(guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----常見的錯(cuò)誤診斷方面未詳細(xì)詢問患者的流行病學(xué)資料（旅游史）對(duì)疾病嚴(yán)重性缺乏正確的判斷厚血涂片制作失敗漏診相關(guān)的并發(fā)癥諸如細(xì)菌感染、驚厥及革蘭氏陰性菌所致的敗血癥等?？汞懰幨褂靡?guī)范經(jīng)驗(yàn)介紹-----常見的錯(cuò)誤治療方面護(hù)理監(jiān)護(hù)措施不當(dāng)；忽視低血糖；對(duì)嚴(yán)重程度判斷失誤；水電解質(zhì)補(bǔ)充失誤；抗瘧藥措施不當(dāng)：藥物選擇/給藥劑量不足及延遲啟動(dòng)抗瘧治療這是最嚴(yán)重的錯(cuò)誤，這可能是致命；對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性肺水腫漏診或發(fā)現(xiàn)較晚；透析治療延誤。抗瘧藥使用規(guī)范建議-1對(duì)疑似瘧疾病例、臨床病例和確診病例，根據(jù)國家抗瘧藥藥物政策和瘧疾治療方案，進(jìn)行抗瘧治療。根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，和相應(yīng)的支持性治療

。注意事項(xiàng)：1、各種檢測方法局限性2、正確評(píng)估機(jī)構(gòu)和人員的檢測能力3、對(duì)疑似病例的治療（舉例說明）3、對(duì)體重偏重和偏輕者考慮工作體重給藥（中國治療方案中的成人劑量，與WHO推薦的50公斤體重者的劑量相近）?？汞懰幨褂靡?guī)范建議-2由于惡性瘧疾癥狀類似感冒癥狀，無特異性，臨床中易誤診、漏診，延誤治療，增加死亡率。故凡是從疫區(qū)的歸國人員，歸國后出現(xiàn)上述癥狀及腹瀉腹痛惡心嘔吐等癥狀，在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)考慮到惡性瘧疾的可能，及時(shí)做相關(guān)的檢查，必要時(shí)及時(shí)啟動(dòng)治療?？汞懰幨褂靡?guī)范建議重癥瘧疾的各種重癥表現(xiàn)，都可見于腦型瘧,且腦型瘧是重癥瘧疾的主要致死原因，要降低腦型瘧或重癥瘧疾的病死率，必須采取綜合性的治療措施?？汞懰幨褂靡?guī)范建議重癥瘧疾的治療，應(yīng)包括抗瘧治療、支持治療（白蛋白，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液