肺膿腫的臨床表現(xiàn)及治療支

肺膿腫

1精品PPT|借鑒參考第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。定義、病因病理輔助檢查臨床表現(xiàn)病史鑒別診斷診斷病理生理2精品PPT|借鑒參考第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。[概述]

肺組織的局灶性液化壞死性病變

壞死性肺炎(有多個(gè)直徑<2cm的空洞)

多種病原菌所引起

高熱、咳嗽、大量膿臭痰

X線示含氣液平的空洞

多發(fā)生于壯年，男多于女3精品PPT|借鑒參考第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。

病因

病原體感染

常為混合感染

感染菌與感染途徑、機(jī)體狀態(tài)有關(guān)臨床分型

[病因和臨床分型]4精品PPT|借鑒參考第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、吸入(原發(fā))性肺膿腫

1.發(fā)病機(jī)制

口腔、上呼吸道感染物吸入

意識(shí)障礙全身/氣道局部防御功能下降

咳嗽反射異常吞咽障礙

2.特點(diǎn)

單發(fā)性多見(jiàn)

部位：與體位和支氣管解剖有關(guān)

致病菌：常來(lái)自上呼吸道、口腔的常存菌

合并厭氧菌感染率高達(dá)90%5精品PPT|借鑒參考第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)感染

繼發(fā)于某些肺部疾病：細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞等

肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延2.特點(diǎn)

部位/致病菌：與原發(fā)病變有關(guān)二、繼發(fā)性肺膿腫6精品PPT|借鑒參考第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.發(fā)病機(jī)制

肺外感染病灶：

皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特點(diǎn)多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)三、血源性肺膿腫→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫7精品PPT|借鑒參考第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。早期:細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞→肺組織發(fā)炎、化膿、壞死→形成肺膿腫。

菌栓使局部組織缺血，助長(zhǎng)厭氧菌感染[病理]8精品PPT|借鑒參考第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。9精品PPT|借鑒參考第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。后期：

破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。

近胸膜膿腫：

可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺慢性肺膿腫：

周?chē)?xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。血管瘤、肉芽組織10精品PPT|借鑒參考第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、癥狀1.急性吸入性肺膿腫

病史

早期：

全身中毒癥狀/呼吸道癥狀

后期（10~14天）

膿腫形成的臨床表現(xiàn)：大量膿臭痰，分層2.慢性肺膿腫

慢性呼吸道感染癥狀/慢性消耗病態(tài)3.血源性肺膿腫

早期：全身膿毒血癥表現(xiàn)

后期：經(jīng)數(shù)日至2周才出現(xiàn)肺部癥狀，且較輕[臨床表現(xiàn)]11精品PPT|借鑒參考第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)濁或?qū)嵰簦瑵駟簦夤芎粑?，空甕音血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿患者胸廓略塌陷，叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾)二、體征12精品PPT|借鑒參考第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、周?chē)螅?/p>

急性肺膿腫WBC↑，中性分類↑，核左移慢性肺膿腫白細(xì)胞可無(wú)明顯改變，可輕度貧血。二、痰液特點(diǎn)：

膿性、黃色、可夾血留置后分層上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織13精品PPT|借鑒參考第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、痰、胸腔積液和血的病原體檢查

痰涂片染色痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)

取痰方法：

咳痰送檢纖支鏡取痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰

血、胸水培養(yǎng)14精品PPT|借鑒參考第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。[X線檢查]

——注意與病理的關(guān)系

X線胸部平片

表現(xiàn)根據(jù)類型、病期、支氣管引流是否通暢以及有無(wú)胸膜并發(fā)癥而不同胸部CT斷層照片15精品PPT|借鑒參考第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫早期

化膿性炎癥階段X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段16精品PPT|借鑒參考第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺膿腫形成后

大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面消散期

膿腫周?chē)装Y漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。[X線檢查]317精品PPT|借鑒參考第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。[X線檢查]42.慢性肺膿腫

腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周?chē)装Y略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。18精品PPT|借鑒參考第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。3.血源性肺膿腫

多發(fā)性一肺或兩肺邊緣小片狀炎癥陰影膿腔、氣液平面

[X線檢查]519精品PPT|借鑒參考第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺膿腫CT表現(xiàn)對(duì)膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周?chē)闆r20精品PPT|借鑒參考第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。[纖維支氣管鏡檢查]21精品PPT|借鑒參考第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.診斷（病因/病原學(xué)）

如見(jiàn)到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢。

取痰標(biāo)本

借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)作病原診斷。2.吸引膿液，注入藥物[纖維支氣管鏡檢查]222精品PPT|借鑒參考第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。[診斷和鑒別診斷]診斷依據(jù)

病史：

口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史

X線征象：

膿腔、氣液平面鑒別

細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染23精品PPT|借鑒參考第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。[鑒別診斷]一、細(xì)菌性肺炎

無(wú)大量膿臭痰X線胸片無(wú)空洞形成二、空洞性肺結(jié)核

慢性結(jié)核中毒癥狀，無(wú)大量膿痰X線示空洞壁較厚，一般無(wú)液平周?chē)梢?jiàn)結(jié)核多形性病灶痰中找到抗酸桿菌可確診繼發(fā)感染時(shí)24精品PPT|借鑒參考第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。[鑒別診斷]2三、支氣管肺癌

支氣管肺癌致肺膿腫

常無(wú)或僅有低度毒性癥狀，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)支氣管鱗癌形成空洞

空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平周?chē)傺装Y浸潤(rùn)肺門(mén)部淋巴結(jié)可腫大纖支鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢查可確診四、肺囊腫斷發(fā)感染

炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，常無(wú)明顯毒性或咳較多膿痰胸片呈圓形、壁薄光潔而整齊面的囊腔，與以往對(duì)照25精品PPT|借鑒參考第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。大葉性肺炎26精品PPT|借鑒參考第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。浸潤(rùn)型肺結(jié)核治療前抗癆6個(gè)月后27精品PPT|借鑒參考第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺癌28精品PPT|借鑒參考第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺囊腫29精品PPT|借鑒參考第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。PPT內(nèi)容概述肺膿腫。精品PPT|借鑒參考。感染菌與感染途徑、機(jī)體狀態(tài)有關(guān)。致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌。破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。早期：全身中毒癥狀/呼吸道癥狀。慢性呼吸道感染癥狀/慢性消耗病態(tài)。濁或?qū)嵰簦瑵駟?，支氣管呼吸音，空甕音。慢性肺膿患者胸廓略塌陷，叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾)。急性肺膿腫WBC↑，中性分類↑，核左移。慢性肺膿腫白細(xì)胞可無(wú)明顯改變，可輕度貧血。[X線檢查]

——注意與病理的關(guān)系。X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。膿腫周?chē)装Y漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。[診斷和鑒別診斷]。常無(wú)或僅有低度毒性癥狀，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)。肺囊腫。經(jīng)驗(yàn)用藥：大多數(shù)感染細(xì)菌包括厭氧菌對(duì)青霉素敏感，首選PG，療程一般8~12周。停藥標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床癥狀完全消失，(2)X線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少量殘留條狀纖維陰影。40第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。[治療]治療原則一、抗生素治療二、痰液引流1.體位引流2.纖支鏡沖洗引流三、外科治療四、對(duì)癥支持治療抗感染痰液引流31精品PPT|借鑒參考第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、抗生素治療1.全身用藥

經(jīng)驗(yàn)用藥：大多數(shù)感染細(xì)菌包括厭氧菌對(duì)青霉素敏感，首選PG，療程一般8~12周

藥敏試驗(yàn)

療程：8~12周

停藥標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床癥狀完全消失，(2)X線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少量殘留條狀纖維陰影。2.局部抗生素治療32精品PPT|借鑒參考第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。[抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng)]1.肺膿腫常為需氧與厭氧混合感染，即使培養(yǎng)僅有單一菌種，選用抗菌藥物也應(yīng)考慮針對(duì)厭氧菌聯(lián)合治療；2.一般體溫在治療后3~10天降至正常，療程8~12周，直至空洞和炎癥消失；3.療效不佳須考慮膿腔過(guò)大，患者整體情況不良、支氣管堵塞引流不暢、合并膿胸或抗菌藥物選用不當(dāng)?shù)纫蛩兀?.并發(fā)膿胸及早胸腔閉式引流。33精品PPT|借鑒參考第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。40歲男性，發(fā)燒38-39度，持續(xù)咳嗽咳痰抗菌素治療前治療2周后34精品PPT|借鑒參考第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、膿液引流體位引流1.發(fā)揮抗生素療效重要配合措施；2.依膿腫部位病人取相應(yīng)體位，3.患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行。各種體位至少堅(jiān)持3分鐘以上；5.引流前配合霧化吸入，可增強(qiáng)引流效果；6.如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時(shí)則暫不宜體位引流，以免引起窒息。纖維支氣管鏡沖洗引流35精品PPT|借鑒參考第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。36精品PPT|借鑒參考第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。37精品PPT|借鑒參考第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。38精品PPT|借鑒參考第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、外科治療適應(yīng)征1.慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月，膿腔仍不縮小