脊柱損傷的早期評估與急診處理

關(guān)于脊柱損傷的早期評估與急診處理早期評估的重要性創(chuàng)傷處理的基本原則是：仔細(xì)、全面、及時(shí)的早期評估，為后續(xù)的進(jìn)一步全面治療奠定良好的基礎(chǔ)。對于脊柱損傷病人而言，準(zhǔn)確早期評估的重要性在于可以預(yù)防永久性的神經(jīng)功能損傷的發(fā)生。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急診處置規(guī)范的重要性脊柱創(chuàng)傷病人的不恰當(dāng)處理容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，因此試驗(yàn)性、隨機(jī)性處理措施在早期評估中估顯然不太合適。危險(xiǎn)！第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷年輕人的高能量損傷是脊柱損傷最常見的原因，如摩托車碰撞、高危險(xiǎn)職業(yè)。老年人低能量損傷是第二常見原因，由于骨質(zhì)疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出現(xiàn)脆性骨折。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷此外，若發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的脊柱骨折，需警惕其他節(jié)段的骨折，近期有研究提示，在對492名單節(jié)段脊柱損傷的患者進(jìn)行CT掃描發(fā)現(xiàn)非臨近階段的骨折發(fā)生率在19%左右。

需警惕脊柱損傷的癥狀易被其他損傷掩蓋，如閉合性的顱腦和面部損傷，這類損傷在患者頭部遭受暴力時(shí)易合并頸椎損傷。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天院前評估及處理對損傷脊柱和脊髓的保護(hù)應(yīng)開始于事故現(xiàn)場。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約有25%的患者在車禍現(xiàn)場發(fā)生脊柱損傷時(shí)得不到正確的救助，以致后期出現(xiàn)不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天目前推薦處理措施包括：1）堅(jiān)強(qiáng)的頸托固定；2）有力地側(cè)方支持；3）在搬運(yùn)過程中保持脊柱軸線穩(wěn)定，以避免進(jìn)一步的損傷。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天早期急診評估早期評估和復(fù)蘇服從“創(chuàng)傷高級生命支持原則（AdvancedTraumaLifeSupport，ATLS）”.ATLS分類與首次評估的“ABCDE”：

A-氣道維持及頸髓保護(hù)（Airwayandin-lineimmobilization）

B-呼吸和通氣（Breathing）

C-包括循環(huán)維持及出血控制（Circulationandcontrolbleeding）

D-殘疾評估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況（Disability）

E-暴露/環(huán)境控制：(Exposureandenvironment).第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天氣道在創(chuàng)傷病人當(dāng)中對氣道的評估和管理是最重要的。只有頸椎處于穩(wěn)定位置時(shí)才能實(shí)施氣道管理。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天如果需要緊急氣管插管，由此產(chǎn)生的頸椎損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦不容忽視。使用直視喉鏡及經(jīng)口氣管插管時(shí)，保持頸椎直線制動(dòng)（In-lineimmobilization）而非直線牽引（In-linedistraction），并維持頸椎功能中立位被證明是安全有效的，只有極少部分情況會(huì)造成神經(jīng)功能的惡化。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天呼吸若患者出現(xiàn)C3水平以上的脊柱骨折，則在事故現(xiàn)場容易出現(xiàn)急性呼吸暫停，此時(shí)需要緊急的氣管插管和機(jī)械通氣.而C3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因?yàn)殡跫『屠唛g肌的功能受損，一段時(shí)間之后容易出現(xiàn)延遲通氣功能障礙。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天對呼吸情況的預(yù)判非常重要。如果肺部功能監(jiān)測（VC，血?dú)夥治龅龋┨崾静∪擞型夤δ芩ソ叩嫩E象，就應(yīng)當(dāng)積極地盡早對患者進(jìn)行氣管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退時(shí)才行氣管插管。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)若在事故現(xiàn)場，患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)當(dāng)首先考慮出血，尋找出血位置應(yīng)當(dāng)成為首要任務(wù)。如坐位上綁著安全帶的車禍患者如果出現(xiàn)胸部脊柱部位的屈曲牽張損傷，通常容易伴隨較為嚴(yán)重的腹部損傷，如大動(dòng)脈的鈍性撕裂。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天而神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休克發(fā)生率約在20%。這類休克是由于脊髓損傷時(shí)支配血管和心臟的部分外周交感神經(jīng)受到損傷，通常表現(xiàn)為低血壓合并心動(dòng)過緩，特別是損傷頭側(cè)到T4水平時(shí)。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天為了減少繼發(fā)性缺血對受傷脊髓的影響，必須及時(shí)地糾正低血壓。低血壓最初的處理措施包括液體復(fù)蘇。一旦病人的體內(nèi)液體補(bǔ)足，若仍存在持續(xù)的低血壓情況，可以使用多巴胺和腎上腺素等增加血管阻力升高血壓。低心輸出量可能是由于持續(xù)的心動(dòng)過緩所致，可以使用阿托品等對抗，而若心動(dòng)過緩持續(xù)存在，則可考慮使用臨時(shí)心臟起搏器。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天殘疾和暴露

搬運(yùn)脊柱損傷的病人時(shí)采用原木滾動(dòng)搬運(yùn)法有助于對脊柱后方的檢查。若在脊柱后方觸及疼痛，水腫，或者階梯樣畸形則提示后方韌帶有損傷。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肛門指診對脊柱損傷的病人十分重要。無論該技術(shù)是否是神經(jīng)功能檢查中最為重要的，該技術(shù)可以對創(chuàng)傷病人的神經(jīng)功能水平確定提供極大的幫助。肛周皮膚感覺肛門括約肌收縮肛門反射球海綿體反射第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天下肢如果出現(xiàn)有軸向過渡負(fù)荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺(tái)骨折等，則提示該類患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。

第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)功能評估在急性脊柱創(chuàng)傷病人評估中，神經(jīng)功能評估通常采用ISNCSCI（InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury，脊髓損傷神經(jīng)功能分級國際標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由ASIA(AmericanSpinalInjuryAssociation)發(fā)布。運(yùn)動(dòng)功能檢查感覺功能檢查反射和脊髓休克損傷程度及神經(jīng)功能平面第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天上肢5對關(guān)鍵肌下肢5對關(guān)鍵肌全身28個(gè)節(jié)段皮節(jié)第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天反射和脊髓休克脊柱損傷的病人中，反射隨著時(shí)間變化而變化。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天通常認(rèn)為脊髓休克是脊髓損傷時(shí)一種生理上的暫時(shí)狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫性的損傷節(jié)段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢復(fù)的先驅(qū)表現(xiàn)是反射功能的逐漸恢復(fù)，通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48h內(nèi)。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立；第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天損傷程度與神經(jīng)功能平面脊髓損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化評分：ASIA

損傷評分量表（AIS）AISA損傷評分量表是目前國際上評估脊髓神經(jīng)功能損傷最為常用的一個(gè)評分量表。A：沒有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留，B：僅有感覺功能保留而運(yùn)動(dòng)功能消失；

C：有部分運(yùn)動(dòng)功能保留，但肌肉的肌力小于2級；

D：肌肉功能保留，肌力大于等于3級；E：感覺和運(yùn)動(dòng)功能均保留。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)功能水平面用以描述尚存的人體感覺和運(yùn)動(dòng)功能。感覺功能平面指靠近尾段的針刺覺和淺觸覺均正常的部位，而運(yùn)動(dòng)功能平面是指運(yùn)動(dòng)功能完整的部位。因?yàn)榧∪馔嵌嗌窠?jīng)支配的，所以當(dāng)一塊肌肉肌力至少為3級時(shí)認(rèn)為該肌肉神經(jīng)支配完整。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天例如，一個(gè)四肢癱的病人，肱二頭肌及腕伸肌肌力5級（C5，C6），肱三頭肌肌力3級（C7），中指屈肌肌力2級（C8），指端外展肌力1級（T1），那么病人可以認(rèn)為有運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段為C7

。肱三頭肌肌力3級可以認(rèn)為是C7

功能完整，而C8功能缺失。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天在急救現(xiàn)場對神經(jīng)功能的預(yù)后判斷需持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)樵缙谑鹿尸F(xiàn)場復(fù)雜的環(huán)境，患者的一般情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現(xiàn)的脊髓休克等現(xiàn)象均可讓患者在急救現(xiàn)場的評估出現(xiàn)差錯(cuò)。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)評估創(chuàng)傷事故現(xiàn)場對頸、胸、腰椎情況等進(jìn)行評估的主要目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱創(chuàng)傷，避免不適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷處理造成后期的神經(jīng)功能障礙或殘疾。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不需要影像學(xué)檢查的病人目前的臨床治療策略提倡沒有癥狀，而不懷疑頸椎損傷的病人無需接受影像學(xué)檢查。如果病人在低能量的事故中受傷，傷后病人的警覺性很高，定向力正常，身體無神經(jīng)功能受損的征象，在脊柱中線部位無明顯壓痛，頸部可以向雙側(cè)靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)45度，沒有其他可能掩蓋頸部損傷征象的合并疾病，那么可以從臨床檢查上除外頸部損傷而無需影像學(xué)檢查證實(shí)。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天需要影像學(xué)檢查的病人病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經(jīng)功能損傷，或者反應(yīng)遲鈍等均需要接受影像學(xué)評估。若病人合并有其他非常嚴(yán)重的損傷，或者有短暫的意識(shí)喪失，可以當(dāng)作脊髓損傷的病人行脊柱保護(hù)再同時(shí)處理上述合并癥。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)評估的模式螺旋CT較傳統(tǒng)的X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全面占優(yōu)。CT的不足點(diǎn)在于其軟組織分辨率較差。MRI在診斷韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天對強(qiáng)直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，輕微的外界暴力損傷也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的災(zāi)難性的神經(jīng)功能損傷，這類損傷在早期評估中往往容易被忽略。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天必須有清醒的認(rèn)識(shí)：如果患者有強(qiáng)直性脊柱炎，這是一個(gè)危險(xiǎn)的信號；這類病人如果出現(xiàn)頸部或背部疼痛應(yīng)當(dāng)被懷疑有脊柱骨折，直到有臨床證據(jù)表明是其他疾病為止。正常的X片不能作為強(qiáng)直性脊柱炎患者出院的依據(jù)。更精確的手段如高分辨CT，MRI等應(yīng)當(dāng)作為患者出院評估的依據(jù)第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急診處理措施制動(dòng)牽引神經(jīng)保護(hù)第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天制動(dòng)一旦脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對脊柱進(jìn)行保護(hù)。對脊柱損傷而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定的患者而言，最常見的保護(hù)措施是頸部的固定矯形（如Philadelphia

collar），并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。

第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天牽引如神經(jīng)功能無明顯受損跡象，無論頸椎排列是否紊亂，在術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大；但如果有脊髓神經(jīng)的壓迫，并且脊髓壓迫癥狀因頸椎節(jié)段的排列紊亂而呈持續(xù)進(jìn)展，在排除牽引相關(guān)禁忌癥后（伸展?fàn)繌埿蛽p傷，枕頸關(guān)節(jié)脫位等）可對患者實(shí)施頸椎牽引治療。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天若患者出現(xiàn)枕頸關(guān)節(jié)脫位這種高度不穩(wěn)定的損傷時(shí)推薦立即使用Halo

頭架以維持頸椎穩(wěn)定性。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護(hù)脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續(xù)性仍然存在，但脊髓內(nèi)部的神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞。在脊髓受損后可以很快發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞的病理生理改變，并向鄰近階段蔓延。神經(jīng)保護(hù)的策略在于盡可能將神經(jīng)損傷的范圍縮小到最小，這也是目前應(yīng)用范圍最廣的高劑量的激素類藥物甲強(qiáng)龍的作用機(jī)制。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在的觀點(diǎn)是，甲強(qiáng)龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個(gè)可用選擇，而非治療的必須用藥。起始劑量：30mg/kg，15分鐘，間隔45分鐘后5.4mg/kg/h×23h受傷后3小時(shí)以內(nèi)起始劑量：30mg/kg，15分鐘間隔45分鐘后5.4mg/kg/h×47h受傷后3~8小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用激素治療時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)胃！-------------NationalAcuteSpinalCordInjuryStudyBracken1997-JAMA277(20)1597-1603第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天反對者的核心觀點(diǎn)在于NASCIS

（NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy）II

AND

III研究結(jié)果，隨著使用激素類藥物的時(shí)間延長，其神經(jīng)保護(hù)的收益并沒有增加，反