1例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍術(shù)期的護理

第1章緒論1.1選題背景肺癌，也被稱為原發(fā)性支氣管肺癌，是一種由支氣管黏膜和腺體發(fā)展而來的惡性疾病。近年來由于新型冠狀病毒肺炎使人們越來越重視自己的肺部健康。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)(InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC)最新發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計報告指出[1]，2018年全球新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)約1807.9萬，其中肺癌新發(fā)病例數(shù)約209.4萬，約占11.58%；全球惡性腫瘤死亡病例數(shù)約955.5萬，其中肺癌死亡病例約176.1萬，均占18.43%，肺癌的發(fā)病率和死亡率均位列世界惡性腫瘤第一，嚴重威脅人類生命和健康。我國數(shù)據(jù)顯示，2015年全國新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)約392.9萬，其中肺癌約78.7萬，約占20.03%；全國惡性腫瘤死亡病例數(shù)約233.8萬，其中肺癌約63.1萬，約占26.99%；5年生存率僅為16.1%，已成為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[2,3,4]。肺癌的原因及致病機理目前還不清楚，但是目前普遍認為與吸煙，職業(yè)接觸，空氣污染，電離輻射，飲食習慣，和既往肺部慢性病及遺傳等因素相關。英國著名腫瘤學家R.Peto曾預言，到2025年我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過100萬，成為世界第一肺癌大國[5]。肺癌按解剖學部位分類，可分為中央型肺癌（指發(fā)生在段支氣管與主支氣管，肺門附近的肺癌，以鱗癌和小細胞癌多見）和周圍型肺癌（指發(fā)生在段以下支氣管和肺泡的肺癌，以腺癌多見）。按組織病理學分類，肺癌可分為小細胞癌和非小細胞癌（包括鱗癌、腺癌、大細胞癌）。肺癌的治療方式有手術(shù)治療、化學藥物療法、放射療法等，以外科手術(shù)為基礎的解剖性病灶切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是首選和最主要的治療方法[6]。1.2研究現(xiàn)狀1.2.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀我國學者蔡中立認為胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌病人可提高肺功能指標水平，延長生存時間，加快術(shù)后恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果優(yōu)于開胸肺葉切除術(shù)治療。所以現(xiàn)在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已經(jīng)代替開胸手術(shù)成為現(xiàn)在流行的主要手術(shù)方式。我國學者孫鑫(2022)認為對行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺癌病人，施以強化護理干預，病人術(shù)中失血量和住院時間控制較為理想，并發(fā)癥發(fā)生率較低，護理效果較為理想。陳霞（2020）指出，在肺癌病人行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中，要注意病人的健康教育，指導病人術(shù)后的體位，加強呼吸道管理，密切觀察病人的病情和胸腔引流，這樣才能防止和及時發(fā)現(xiàn)病人的術(shù)后并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生[7]。肺癌的治療在近幾十年得到了飛速的發(fā)展，特別是進入二十一世紀后出現(xiàn)了微創(chuàng)的胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，使原本需要開胸手術(shù)治療的大型手術(shù)，變成了美觀的微創(chuàng)手術(shù)。從我國將胸腔鏡下肺葉切除術(shù)引入后，在我國，肺癌的研究和治療得到了快速的發(fā)展。當前，肺癌的治療方法主要包括了外科手術(shù)、放射療法、化學療法、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。但是跟其他實體腫瘤一樣，在肺癌的綜合治療中，外科手術(shù)仍是最主要、最不可取代的方法。對于肺癌病人來說，最直接、最有效的治療方法就是胸腔鏡下的肺葉切除術(shù)。對無遠處轉(zhuǎn)移，無明顯肺轉(zhuǎn)移，無明顯肺轉(zhuǎn)移，對胸腔周圍器官及組織未發(fā)生明顯浸潤，是一種較理想的治療方法。然而，開胸手術(shù)可能會破壞胸廓的完整性，除此之外，肺癌病人一般都有長期吸煙史，也可能伴有慢性阻塞性肺部病變、肺部感染等。這些病人的肺功能比較弱，肺功能的代償能力也比較低，因此，肺癌病人術(shù)后極易發(fā)生痰液滯留、肺不張、肺炎、呼吸功能不全、心衰、心律失常、心率不齊等并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生率可以達到難以想象的程度，病人的情況會變得更糟，可能會造成呼吸衰竭，甚至會造成死亡。因此加強肺癌病人圍手術(shù)期的護理干預用來減少術(shù)后并發(fā)癥、增加治愈率、縮短住院時間、提高術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義[8]。1.2.2胸腔鏡下肺癌肺葉切術(shù)的應用電視胸腔鏡手術(shù)是一種將胸腔鏡插入胸膜，在顯示器直視下對病人進行診治的一種方法[9]。當前，對于不可逆病變的肺部疾病以及周圍型肺癌病人，大多數(shù)情況下都會使用肺葉切除術(shù)來對病人進行治療。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)擁有術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥較少等優(yōu)點REF_Ref7929\w\h[10]。而單孔胸腔鏡不僅可以減輕病人術(shù)后疼痛，還可以幫助病人保持切口的美觀性[11，12]。但是，在行肺葉切除的過程中，使用單孔胸腔鏡的創(chuàng)傷較小，這只是相對的，在肺葉切除術(shù)后，留置胸腔閉式引流已經(jīng)變成了一種常規(guī)操作[13],其目的主要包括了對胸腔積氣、積液進行引流，并促進肺復張等。此外，這也是一種在術(shù)后觀察胸腔是否存在急性失血和空氣泄漏的良好途徑[14]。接受該術(shù)治療的病人在圍術(shù)期容易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，經(jīng)常變換舒適姿勢，很容易導致病人術(shù)后疼痛加重，還會引起肺部感染，對病人術(shù)后恢復不利[15]。1.2.3研究目的及其意義為減少胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和嚴重程度、探尋更加有效護理措施，并研究個體化精細化的護理干預的臨床應用效果及價值。本文通過對2023年收入我院的一例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍術(shù)期病人的精心護理，術(shù)后病人無任何不適，無術(shù)后感染和并發(fā)癥，使其康復出院?，F(xiàn)報告如下。第2章病例介紹病人男2022-10-17于外院體檢時查胸部CT示：左肺上葉結(jié)節(jié)，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促、哮鳴，無乏力、納差、消瘦、聲音嘶啞、吞咽困難，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。當時建議病人手術(shù)治療，為行進一步治療來我院就診，查胸部CT示：行CT（胸部）檢查提示：1、左肺上葉尖后段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，請與外院前片對比或3個月隨診復查；2、右肺上葉尖段可疑磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨診復查；3、右肺下葉少許間質(zhì)性改變；4、主動脈及冠狀動脈硬化；二尖瓣鈣化；5、膽囊多發(fā)結(jié)石。病人入院時精神狀態(tài)良好，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。既往史：高血壓三級、糖尿病、冠心病。入院后查體：胸廓對稱無畸形，呼吸運動正常，肋間隙正常。心尖搏動在第5肋間，在左側(cè)鎖骨中1.5cm處。心前區(qū)無顫動，心包膜無摩擦，心濁音界無擴大，叩診無異常，心率84次/分鐘，心律整齊，在每側(cè)瓣膜上均無異常雜音。Ｔ３６．3℃，Ｐ8０次／ｍｉｎ，Ｒ18次／ｍｉｎ，ＢＰ182／112ｍｍＨｇ，淺表淋巴結(jié)不腫大，右肺呼吸音弱。輔助檢查：（2022-10-17麗水市中心醫(yī)院）胸部CT：左肺上葉尖后段混雜密度小結(jié)節(jié)，需警惕MT,右肺上葉尖段磨玻璃微小結(jié)節(jié)，兩肺少許纖維灶及慢性炎癥。前上縱隔小結(jié)節(jié)，建議隨診。（2022-12-15北京大學國際醫(yī)院）胸部CT：左肺上葉尖后段部分實性結(jié)節(jié)，右肺下葉慢性炎癥，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。（2022-12-2214：34，本院）行CT（胸部）檢查提示：1、左肺上葉尖后段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，請與外院前片對比或3個月隨診復查；2、右肺上葉尖段可疑磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨診復查；3、右肺下葉少許間質(zhì)性改變；4、主動脈及冠狀動脈硬化；二尖瓣鈣化；5、膽囊多發(fā)結(jié)石。此病人相關檢查結(jié)果支持肺癌的診斷。經(jīng)纖維支氣管鏡取樣活檢確診為1、肺癌2、高血壓病3級3、膽囊多發(fā)結(jié)節(jié)4、糖尿病。既往體檢，否認有心、肺、肝疾病史，否認過敏史，有飲酒及吸煙史。2023-02-14，20：00入院給予三級護理，糖尿病普食。進行術(shù)前準備，各項準備完善后擬行手術(shù)治療，主管醫(yī)生看過病人，同意目前診斷和處理。于2023年2月16日氣管插管及其靜脈復合麻醉下行胸腔鏡下左肺上葉切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)歷2h手術(shù)結(jié)束，手術(shù)順利術(shù)中麻醉效果滿意，術(shù)后病人生命體征平穩(wěn)，安返病房。給予一級護理、心電監(jiān)護、補液、止血、抗感染處理一周后痊愈出院。第3章圍術(shù)期護理通過圍手術(shù)期對病人的癥狀進行對應的護理，根據(jù)病人需要進行有效的護理。遵醫(yī)囑實行基本護理與個體化護理，對病人疾病的控制和病情的好轉(zhuǎn)都會有很大的幫助。3.1術(shù)前護理3.1.1完善術(shù)前各項檢查血、尿、便常規(guī)、血型、血清四項、血生化、凝血四項、胸片、心電圖、抗生素過敏試驗等數(shù)項檢查確認各項檢查結(jié)果。由于病人存在高血壓三級，所以請心血管內(nèi)科會診，會診結(jié)果無手術(shù)禁忌。由于病人存在糖尿病請內(nèi)分泌科會診，會診結(jié)果無手術(shù)禁忌。3.１.2心理護理肺癌病人得知自己確診癌癥后由于相關知識的缺乏一般都會有很多不良負面情緒，比如說焦慮、恐懼、抑郁等。所以護理人員應該在病人入院之前告知病人病情和需要攜帶的生活用品比如說牙刷、牙缸、牙膏、飯盒、水杯、口罩、拖鞋、水果、牛奶、尿墊等。入院后熱情的帶領病人熟悉病房環(huán)境、科室情況、各項檢查的注意事項。與病人進行一次親密的對話，減少護士與病人之間的陌生感，拉近雙方之間的距離，提高病人對護士和醫(yī)生的信任感，使后續(xù)的治療更加容易實施，效果更好。也因為病人缺乏對于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的認知，所以病人和病人家屬對于手術(shù)的方法，手術(shù)費用、風險、治療效果產(chǎn)生擔心和疑慮。在一定方面上增加病人焦慮、緊張、抑郁等不良情緒。導致病人不能很好的配合后續(xù)的治療，所以護士要做好病人入院的健康宣教，及時告知病人關于肺癌的知識，和胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的安全性，和手術(shù)的必要性、手術(shù)的流程、注意事項以及預后效果、康復后的病例等從而加強病人對肺癌和胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的認識，進而減輕病人的不良情緒，消除病人對于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的陌生感和恐懼感，從而樂觀的面對即將到來的手術(shù)，減輕應激反應。指導病人正確的調(diào)節(jié)自身的情緒，調(diào)整自己的心態(tài)，放松肌肉，在術(shù)前能得到良好的休息。3.１.3生活護理吸煙病人術(shù)前應該戒煙，吸煙可以刺激呼吸道，使支氣管收縮，減弱氣管內(nèi)纖毛對粘液的清除能力，使肺內(nèi)痰液淤積，術(shù)后由于疼痛等原因病人無法用力咳嗽，進而影響術(shù)后排痰。而且吸煙對凝血和心臟血管等都有影響容易影響愈后效果。飲酒病人術(shù)前應該戒酒，酒精會增加腎臟的負擔，從而影響手術(shù)的麻醉效果。囑病人手術(shù)前一日：中飯、晚飯正常吃，晚飯宜清淡好消化、晚21:00后禁食00:00后禁水。睡覺前衛(wèi)生準備:備皮（告知病人備皮目的，備皮：是在手術(shù)前在相應的區(qū)域進行剃毛和身體表面清洗的外科準備工作。作用：它是指在不損傷皮膚的前提下，減少皮膚內(nèi)的細菌，從而降低手術(shù)切口的感染率。而且還有開闊醫(yī)生視野的作用，在執(zhí)行備皮時，應盡可能使皮膚完整，如果出現(xiàn)破損就容易滋生細菌，導致感染。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)備皮范圍一般是上到鎖骨上部，下到髂棘，前到健側(cè)腋前線或乳頭前線，后過背正中線，包括病人上臂和腋下。）洗澡、剪指甲、刮胡子、19:00擠開塞露排大便（術(shù)前腸道準備，避免麻醉后肛門括約肌麻痹松弛，排泄物溢出肛門外）手術(shù)當日：早晨正常洗漱，不能吃飯不能喝水（術(shù)前禁食，是為了防止病人胃里的食物出現(xiàn)反流、嘔吐等癥狀，在手術(shù)的時候，病人在麻醉的情況下，很容易造成反流的胃內(nèi)容物誤吸進氣管，從而造成誤吸性肺炎，更嚴重的是致死性窒息，而且禁食的話更有利于術(shù)后的恢復。），早晨換干凈病號服（上衣反穿，雙袖在前，便于進入手術(shù)室后脫下），不能穿內(nèi)衣褲，醫(yī)生做好手術(shù)標記，在病床上等待手術(shù)室護士過來接手術(shù)。選擇合適病人的抗下肢靜脈血栓壓力襪，以合適腿部的寬度和松緊度為主，所以要在配穿彈力襪之前，要對小腿的踝部以及小腿最粗的周徑進行詳細的測量。選擇合適病人的血栓壓力襪放抽屜里，術(shù)后返回病房穿，穿著應該從遠心端向近心端穿著，穿著時要注意肢體的皮溫、色澤以及腫脹情況予以判斷效果，如果腫脹加重，皮溫降低，可能說明彈力襪的緊張度過高，需要按床頭鈴聯(lián)系護士改換尺寸稍大的，以免引起末梢供血不足。并告知讓家屬準備抽紙、水果、奶制品及生活必需品。術(shù)后陪伴家屬進病房時一起帶進病房。3.１.4糖尿病護理給予病人一日四次的血糖監(jiān)測，分別是早晨6點（餐前一小時），早上9點（餐后兩小時），下午13點（餐后兩小時），下午19點（餐后兩小時），時刻關注血糖變化，肺癌合并糖尿病病人，要嚴格控制飲食，供給營養(yǎng)要充足，合理控制攝入含糖食物，達到改善全身情況，促進手術(shù)部位的愈合的目的[16]。如有異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑必要時使用給予胰島素靜脈泵入。糖尿病人抗感染能力差，蛋白質(zhì)合成能力降低，組織再生能力減弱，而且血糖高有利于細菌的繁殖和生長，所以術(shù)后要加強血糖的控制。術(shù)前做好血糖控制和術(shù)前準備可以為手術(shù)做好鋪墊，有助于手術(shù)順利進行[17]。對術(shù)后情況進行觀察，進行胸腔閉式引流管護理和生活指導，能夠有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后恢復速度，縮短病人的住院時間。罹患肺癌及糖尿病的人的恢復過程也更應該重視預防感染，做好每日的口腔護理和會陰護理，每日給予病人一日二次的口腔護理和會陰擦洗，防止細菌的留存和繁殖，導致病人感染，每兩小時給病人翻身一次，防止病人壓瘡。術(shù)后根據(jù)病人情況盡量早些拔除尿管防止感染。糖尿病人術(shù)后如果出現(xiàn)強烈的饑餓感和頭暈時應警惕低血糖的發(fā)生，若出現(xiàn)心悸、多汗、手抖、煩躁、有饑餓感時，可能已發(fā)生低血糖，應及時報告醫(yī)生并給予對癥處理。遵醫(yī)囑靜推50%葡萄糖溶液，及時糾正血糖，防止病人因低血糖導致暈厥甚至猝死。3.１.5高血壓護理術(shù)前給與病人一日兩次血壓監(jiān)測，密切監(jiān)視血壓變化，給予病人低鈉飲食，避免體內(nèi)水鈉潴留從而導致血壓過高。疏導病人情緒避免病人過度緊張，精神過度緊張會使機體交感神經(jīng)興奮，分泌大量腎上腺素，血管收縮，心跳加快，如果病人血壓升高時通知醫(yī)生，術(shù)前使其血壓保持在正常水平之內(nèi)是胸腔鏡下肺葉切除術(shù)成功的保障，必要時遵醫(yī)囑給予降壓藥物。術(shù)后實施實時監(jiān)測血壓，高血壓時及時給予降壓藥物。術(shù)后要實施觀察和預防高血壓導致的傷口出血，由于手術(shù)麻醉病人蘇醒后，病人感覺到手術(shù)導致的疼痛，會增加病人交感神經(jīng)的活性，增加腎上腺素的生成，使心率加快，毛細血管收縮，血壓上升，機體一系列的變化會使得病人的術(shù)后傷口出血的概率大大增加，因此護士應該在術(shù)后積極預防病人的傷口出血，分散病人注意力，指導病人看書、讀報紙、看電視等活動，囑病人多休息，避免精神緊張，以免引起血壓過高，導致手術(shù)推遲。術(shù)后要加強病人的口腔和食道護理，在病人術(shù)后的6小時內(nèi)，要給病人提供少量的熱水，病人如果沒有任何的異常反應，沒有任何的不適之后，就在早期的時候，給病人一些流食，并且要少吃多餐，之后還要視病人的恢復情況，再慢慢的給病人吃半流食和普食。術(shù)后根據(jù)病人的疼痛情況，通過放松治療、呼吸訓練、音樂治療等方法來分散病人的注意力，從而達到減輕病人疼痛的目的，并在需要的時候給予止痛藥。術(shù)后實時監(jiān)測病人術(shù)后血壓，及時應用降壓藥物，無法口服藥物者實施靜脈降壓[18]。3.2術(shù)中護理3.2.1心理護理去手術(shù)室的路上做好病人的保溫工作，被子蓋好，并與病人進行友善的交流，可以說一些輕松的話題，讓病人在手術(shù)之前放松下來，緩解病人的緊張情緒，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使病人充分信任護士。進入手術(shù)室后，給病人做術(shù)前介紹和疑惑解答。3.2.2用藥護理術(shù)中做好生命體征的監(jiān)測，預防性的輸入抗生素等藥物，防止感染。手術(shù)結(jié)果手術(shù)過程順利，未轉(zhuǎn)成開胸手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后放置胸腔閉式引流管1根，接無菌袋。止血材料覆蓋及填塞創(chuàng)面，護理人員對病人的傷口進行包扎、器械進行檢查，確認器械數(shù)量正確后，將病人的胸腔分層封閉。手術(shù)進行得很成功，持續(xù)時間大約兩個鐘頭，麻醉作用好，未傷及臨近器官。病人在麻醉后恢復意識，術(shù)后立即拔管，用鎮(zhèn)痛泵將病人送回病房。切除左肺上葉及淋巴結(jié)送檢病理科。3.3術(shù)后護理3.3.1引流管的護理仔細檢查引流管道的暢通程度，看有沒有扭結(jié)，有沒有堵塞，如果有堵塞，要馬上進行疏通，如無法疏通及時報告醫(yī)生重新留置引流管。觀察引流液體的顏色和量，如果短時間引流出大量鮮紅色血液，應警惕胸腔內(nèi)動脈出血，應立即急診手術(shù)開腹探查出血部位，及時止血。病人于術(shù)后第二天引流出引流液50ml，液體清亮，說明病人肺部切口無出血，術(shù)中無傷及臨近組織。手術(shù)之后病人還處于恢復期，要密切關注多項指標，保障病人盡早康復。首先要注意觀察水面的起伏，一般來說，水面的起伏幅度在4-6厘米之間。如果起伏太大，說明有可能是肺部不張，而沒有起伏，說明引流不夠通暢或肺部復張。本例病人術(shù)后第二天咳嗽時液面無明顯波動，結(jié)合術(shù)后胸片，術(shù)后肺復張良好，進行常規(guī)消毒后于手術(shù)后第二天拔除引流管，拔管后病人無任何疼痛不適。3.3.2病情觀察及護理告知陪護或家屬時刻關注術(shù)后生命體征并告知正常值:心率:60-100次/分。血壓：不高于140/90mmHG，不低于90/50mmHg血氧飽和度：吸氧狀態(tài)下不能持續(xù)低于90%。如果有異常立刻按床頭呼叫器，呼叫管床護士。術(shù)后4-6小時暫時不要睡覺，因為體內(nèi)的麻醉藥物還沒有完全代謝，病人還沒有完全蘇醒，此時睡覺可能會出現(xiàn)舌后墜、呼吸抑制、惡心嘔吐等情況，從而危及生命。手術(shù)后當天禁食水，因為麻醉藥一般會有胃腸道抑制作用，防止嗆咳和誤吸，引起墜積性肺炎。術(shù)后回來床頭抬高15-30度，可以讓膈肌下降，讓胸腔變得更大，讓肺活量變得更高，這對呼吸更加有利，還可以讓呼吸變得更好，讓胸腔閉式引流引流效果更好，降低了對傷口的壓力，緩解了疼痛，讓傷口的愈合變得更快，對臥床病人的呼吸也有好處，可以預防并降低了反流性、吸入性肺炎的發(fā)生。加快胃內(nèi)容物的消化，以及胃內(nèi)的排空，起到促進消化的作用?？梢詨|枕頭，但只可平躺，不能翻身側(cè)身睡防止壓迫傷口和引流管，防止縱隔擺動，加快肺內(nèi)傷口愈合，拔了胸管可翻身側(cè)身睡。3.3.3用藥護理術(shù)后給予抗生素，預防手術(shù)后感染，及時使用止血藥，避免手術(shù)后出血，及時補充水分、電解質(zhì)和酸堿平衡。3.3.4生活護理囑病人進行有效的咳嗽、咳痰上身坐直后用鼻子深吸氣用腹部力量向外咳鼓肺、防止痰液堆積。囑病人深呼吸腹式呼吸，用鼻吸氣，吸氣時鼓肚子盡力憋幾秒鐘，然后用嘴巴呼氣，慢慢吹，呼氣時肚子縮回去，使用腹部的力量呼吸，避免術(shù)后傷口開裂，深吸慢呼一分鐘五組重復操作3-5次。教會病人橋式運動病人兩只手撐床，雙腿用力蜷起蹬床，抬起屁股，預防術(shù)后壓瘡、促進胃腸蠕動一分鐘五組重復操作。教會病人勾腳背腳尖向上勾5秒鐘、再向下勾五秒使靜脈血充分回流，進而到達預防下肢靜脈血栓。指導病人進行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉第一天可以先做上抬到感覺到疼痛為止循序漸進從可以輕松抬起后、再做上肢內(nèi)旋、外展，然后就是摸耳朵訓練(患側(cè)上肢先摸近側(cè)耳朵、再摸頭頂、最后是對側(cè)耳朵重復操作)、爬墻運動(身體的正面趴在一堵空墻上面，然后病人的雙臂緊貼著墻壁，在手臂的帶動下逐步做趴墻的動作。中間注意保持身體的穩(wěn)定不動，盡可能地讓雙臂爬的高一點，再高一點，然后到達疼痛的極限就可以了，注意這是后期運動)3.3.5切口護理術(shù)后應該加強巡視病房的次數(shù)，再給病人翻身，換藥時候應該輕柔。交班時應重點交接引流及傷口狀況。隨時注意傷口的狀況，看看有沒有滲漏、滲出，如發(fā)現(xiàn)有滲漏、滲出及時通知醫(yī)生換藥。3.3.6飲食護理病人術(shù)后禁食水，保持口腔衛(wèi)生、一天刷三次牙，防止口腔細菌滋生導致肺部感染。術(shù)后第二天給予半流食。第4章并發(fā)癥的護理肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥很多，如肺部感染，切口感染，墜積性肺炎，肺不張，皮下氣腫，支氣管胸膜瘺等。密切觀察病人的引流管，引流液，生命體征，對減少術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。①術(shù)后出血：術(shù)后出血時胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后最主要的也是最這是一種很容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，因此，在做完手術(shù)之后，一定要時刻注意病人的咳嗽咳痰的狀況，還要注意痰液的顏色、性狀和量。如果發(fā)現(xiàn)有痰中有血跡，要囑咐病人將頭偏向一側(cè)吐出，不要吞咽。以防吸入性肺炎和窒息的發(fā)生，并及時通知醫(yī)生給予止血治療，如果失血過多給予輸血治療。準確觀察和記錄引流液的顏色和量，如突然出血大于200ml，顏色鮮紅，病人血壓下降，心率增快，呼吸困難，嘴唇發(fā)紫應懷疑肺內(nèi)活動性出血，需要立即進行止血輸血治療，如效果不明顯，應行開腹探查術(shù)，尋找出血點，及時止血，防止病人出現(xiàn)休克，呼吸暫停等危險。②術(shù)后感染：因為這個病人有過糖尿病的病史，糖尿病病人的傷口很難愈合，而且手術(shù)后的感染也是糖尿病術(shù)后一個重要的并發(fā)癥。所以術(shù)后的抗感染治療也是非常重要，術(shù)后及時給予抗生素，叮囑病人關注創(chuàng)口情況，有無滲液發(fā)炎等。叮囑病人進行有效咳嗽咳痰，防止痰液淤積導致感染，術(shù)后給予病人霧化藥物如異丙托溴銨，布地奈德等稀釋痰液擴張支氣管輔助病人咳出痰液，必要時可以給病人進行吸痰管吸痰。③乳糜胸：在進行肺葉切除手術(shù)或淋巴結(jié)清掃手術(shù)時，由于不小心損傷了胸導管或其他分支，使乳糜液外露進入胸腔，就會出現(xiàn)乳糜胸。乳糜胸的治療一般是分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療一般是減少脂肪食物的攝入，減少或者避免脂肪的攝入可以有效降低乳糜液的分泌，再加之生長抑素之類的藥物可以有效的治療乳糜胸。④肺不張：持續(xù)性肺不張也是肺葉切除術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥，主要原因是因為術(shù)后疼痛導致病人無法有效咳嗽咳痰，導致肺復張不完全。所以術(shù)后指導病人進行有效咳嗽咳痰十分有必要。⑤靜脈血栓：術(shù)中長時間麻醉，導致肌肉麻痹，靜脈舒張，血流減慢，容易形成靜脈血栓。術(shù)后病人由于長時間臥床，和肢體約束，傷口疼痛的原因，靜脈血流緩慢，容易形成靜脈血栓。應告知病人多活動放松肢體，避免長時間同一體位，及時翻身，預防靜脈血栓的形成。

第5章出院后護理5.1心理護理叮囑病人保持愉快輕松樂觀的情緒經(jīng)過胸腔鏡下肺葉切除術(shù)手術(shù)治療后，肺癌是非常有可能治愈的，因此讓病人對身體和術(shù)后的不良反應要有正確的認識，一定保持樂觀開朗的心情，篤信自己肯定能夠戰(zhàn)勝疾病。5.2飲食護理合理安排飲食，肺部手術(shù)后需正常飲食，無須忌口，應以高熱量、高蛋白、富含維生素、新鮮易消化的食物為主，多進食，補充營養(yǎng)使身體恢復有充足的能量來源，但也不要暴飲暴食，魚肉蛋及豆類制品及新鮮蔬果。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)手術(shù)后，少食多餐是飲食的基本原則，因為術(shù)后胸腔和胃的改變，功能降低，所以飲食要少量多餐,以軟爛、易消化的食物為宜，防止胃部負擔過重，引起腹脹，擠壓肺部，引起肺不張，每日三餐之間可定時定量增加2-3次流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，且在每餐后飲用溫開水100m1左右以沖洗食道，預防食管炎癥。如果您有胃酸的現(xiàn)象，可以咨詢醫(yī)生服用一些抑酸劑，如雷尼替丁膠囊、奧美拉唑腸溶片等。避免暴飲暴食，防止因過量飲食而造成心慌、胸悶、氣短甚至呼吸困難等不適，不吃或少吃辛辣刺激油膩的食物，一定要戒煙和戒酒。5.3生活護理預防上呼吸道感染：叮囑病人要時刻注意氣溫冷暖升降，盡量避免患上流行性感冒，如果不小心感染了流行性感冒，應及時去醫(yī)院檢查相關項目，積極治療，防止發(fā)生肺炎。出院以后探視人員也不應太多，盡量避免去人多、空氣污染嚴重的地方，或者每次出門都帶口罩保護自己，以減少被細菌病毒感染的機會。加強體能鍛煉，增強身體素質(zhì)。病人可以為自己定一個生活小計劃，安排好一天的飲食起居?；顒恿亢突顒訒r間時間要根據(jù)自身情況來決定，以不出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短的情況最好。出院后復查：出院后，囑病人必須要在術(shù)后最開始的兩年內(nèi)，每3個月進行一次術(shù)后復查，之后的每半年進行一次術(shù)后復查。當?shù)蒯t(yī)生會根據(jù)病人的情況給復查胸片和腹部超聲等。復查可以在本院門診樓掛號，也可以到當?shù)貤l件好的醫(yī)院復查。拔管后兩周依據(jù)傷口恢復情況，即可到醫(yī)院拆線。如果醫(yī)生叮囑不用拆線，則不用拆線，手術(shù)使用的蛋白線，一段時間后可被人體自行吸收，所以不必擔心。囑病人保持良好的生活習慣。由于手術(shù)切口的影響，一月內(nèi)不能進行正常的沐浴，可用清潔毛巾擦拭切口周圍皮膚，經(jīng)常更換內(nèi)衣等方法保持切口的清潔衛(wèi)生。兩個月依傷口恢復情況可以淋浴，三個月可以行坐浴，居室經(jīng)常通風，保持空氣清新。假如病人感到身體不適還會有一些刺激性咳嗽或者刺激性疼痛，務必不要著急，因為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，支氣管切除部分在愈合過程中可能會發(fā)癢引起咳嗽，病人要感覺肺內(nèi)還有痰一定要馬上咳出來。如果痰液比較粘稠，可以遵當?shù)蒯t(yī)生的醫(yī)囑服用一些止咳化痰的藥物如布地奈，氨溴索等；假如咳嗽比較嚴重，不能正常休息，可以口服止咳糖漿等鎮(zhèn)咳藥物。肺葉切除術(shù)后開口會有些許疼痛和麻木感，與肺葉切除術(shù)時切斷了肋間的神經(jīng)相關，幾個月后會慢慢好起來的。術(shù)后半年內(nèi)患側(cè)上肢避免提重物或者從事重體力勞動，防止傷口撕裂。結(jié)論肺癌已經(jīng)成為威脅我國人民生命健康最主要的癌癥。肺癌的治療方法主要有藥物治療、化學治療、放射性治療、手術(shù)治療等方法。現(xiàn)在肺癌的主要治療方式是通過早期的檢查，及時發(fā)現(xiàn)肺部病變部位，手術(shù)切除癌變部分。手術(shù)治療又分為開胸手術(shù)和胸腔鏡下手術(shù)。由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復周期長，治療費用高等原因逐漸被胸腔鏡下肺葉切除術(shù)所代替。如今在我國胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為了治療肺癌最主要的手術(shù)方式。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)本身對病人本身有很大的創(chuàng)傷，加之本次手術(shù)病人有高血壓，糖尿病等基礎疾病。使病人術(shù)前存在術(shù)前焦慮和擔心術(shù)后恢復等，使圍術(shù)期的護理是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然趨勢。對該病人進行細致、個性化的圍術(shù)期護理，對于病人的術(shù)后恢復以及降低并發(fā)癥具有非常重要的作用。為了保證這個手術(shù)的成功，我做了詳細的計劃，包括術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后，以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后、出院后的護理。結(jié)果該手術(shù)成功完成，病人未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，各項護理措施均獲成功，并取得了預期的療效。在對這例病人進行細致的護理過程中，我們認識到了護士的重要性。本次手術(shù)對醫(yī)護人員的工作水平，業(yè)務能力也有很大的考驗，醫(yī)護人員要對病人的病情變化和內(nèi)心狀態(tài)進行全面的了解和分析，采取人性化的護理，護理過程中耐心，細心讓病人得到精細的護理和精湛的醫(yī)療水平，增加護患之間的交流，消除病人的擔憂，提高病人對護理人員的滿意度。

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