一例腎癌合并糖尿病患者左腎根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會

第1章緒論1.1選題背景腎癌在臨床上是一種發(fā)生頻率較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤，部位主要集中在腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)，在成年人中，這一惡性疾病占所有惡性腫瘤病例的2%~3%。據(jù)報(bào)道，2018年全球范圍內(nèi)被診斷患有腎癌的人數(shù)高達(dá)35萬左右，而該疾病最終導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過1萬例，而且就目前相關(guān)數(shù)據(jù)來看，這類病例數(shù)呈逐年增加的趨勢[1]。腎癌的病因未明。目前，學(xué)術(shù)界關(guān)于腎癌的病因尚未達(dá)成共識。但遺傳、吸煙、肥胖、高血壓以及抗高血壓治療等一些因素是誘發(fā)這一疾病的重要原因。在治療方面，外科手術(shù)是腎癌的優(yōu)先治療方法，也是目前一項(xiàng)被廣泛認(rèn)可的治愈該疾病的方式[2]，可采用保留腎單位手術(shù)（保留腎臟的手術(shù)）或根治性腎切除術(shù)。這些手術(shù)的實(shí)現(xiàn)都要依賴于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。如果能夠做到充分準(zhǔn)備術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，對于緩解患者的不適，并發(fā)癥的預(yù)防將有重要積極作用，同時(shí)，如上操作還能幫助患者快速康復(fù)并大大縮短住院時(shí)間，有利于患者醫(yī)療費(fèi)用的減輕。同時(shí)，糖尿病是一種以高血糖為主要特征的現(xiàn)代人高發(fā)的代謝性疾病，體內(nèi)胰島素抵抗或者缺乏是出現(xiàn)糖尿病的重要誘因，目前這一疾病已成為全球范圍內(nèi)危害健康的主要疾病之一。長期血糖增高可能會導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)異常、消化系統(tǒng)異常、腦血管異常和其他病變。近年來，我國糖尿病的發(fā)病率數(shù)據(jù)表現(xiàn)較差，呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，這一趨勢也體現(xiàn)出我國公民的糖尿病控制情況不理想，這可能與廣大民眾對該疾病缺乏正確認(rèn)知，預(yù)防意識不足以及治療手段不夠科學(xué)有關(guān)。因此，在現(xiàn)代社會環(huán)境下，開展全民糖尿病科普教育，加強(qiáng)民眾對這一疾病的科學(xué)認(rèn)知水平，采取綜合措施預(yù)防和控制該病，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略已變得愈發(fā)重要，做好該類患者的圍手術(shù)期護(hù)理對疾病的治療和康復(fù)具有重大意義。1.2研究現(xiàn)狀對于腎癌這一疾病的治療，手術(shù)治療仍然是大多治療方式中最為標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)的方式。但是隨著科技的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)機(jī)械和影像技術(shù)等都在不斷發(fā)展與改進(jìn)，這也使得腎癌的治療趨勢出現(xiàn)了以下轉(zhuǎn)變：首先，開放腎癌根治術(shù)的經(jīng)典地位正在受到腹腔鏡手術(shù)的挑戰(zhàn)，微創(chuàng)技術(shù)符合患者的微創(chuàng)要求，同時(shí)又能滿足良好的治療效果和反復(fù)治療的優(yōu)勢，使很多高危、身體狀況極差的患者得到正確的治療。大量研究結(jié)果也證明了冷凍以及射頻消融等微創(chuàng)技術(shù)，在保留腎臟單位方面的顯著優(yōu)勢。其次，保留腎單位手術(shù)相對于根治性腎切除手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢。最后，個(gè)性化綜合治療正在成為腎癌治療的主流[3],對于腫瘤而言，最為根本且重要的治療原則仍然是個(gè)性化的綜合治療，例如微創(chuàng)治療聯(lián)合靶向藥治療或者聯(lián)合免疫輔助治療等手段在腎癌治療方面均有顯著的有效性。1.2.1國內(nèi)研究綜述到目前為止，國內(nèi)外學(xué)者的研究主要集中在以下幾個(gè)方面：1.同伴支持小組護(hù)理模式同伴支持小組護(hù)理支持措施，主要是指由同伴對患者進(jìn)行護(hù)理。擔(dān)任同伴的志愿者具有與病人相似的生活或者患病經(jīng)歷，在為病人提供護(hù)理的過程中，能夠向病人提供豐富的經(jīng)驗(yàn)和知識。這種護(hù)理干預(yù)不僅能夠有效緩解病人的負(fù)面情緒，還可以通過同伴之間的支持，幫助病人在接受治療的過程中體會尊重和信任等正向能量，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上形成并保持一種健康的生活方式。作為一個(gè)新興的護(hù)理模式，同伴支持小組護(hù)理對于患者的信心重建具有較為關(guān)鍵的作用，并幫助他們戰(zhàn)勝疾病。2.心理護(hù)理。護(hù)理人員必須用真誠的態(tài)度與患者建立起護(hù)患和諧的關(guān)系，要有耐心地聽取患者所表現(xiàn)出的各種擔(dān)憂，并對其詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的有關(guān)知識，對手術(shù)及用藥可能產(chǎn)生的不適情況以及注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行詳細(xì)講解，同時(shí)為患者介紹該病癥成功治療案例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理手術(shù)室護(hù)理工作中存在一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響手術(shù)結(jié)果。細(xì)節(jié)護(hù)理以"細(xì)節(jié)"為核心，通過細(xì)致的處理來降低患者在治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)和消除隱患，成為一種具有一定優(yōu)勢的新護(hù)理模式。這種模式與手術(shù)室高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理理念更加契合，因此而在手術(shù)室中得到一定的推廣與應(yīng)用[4]。4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥對患者健康影響嚴(yán)重，比如血腫和感染將直接威脅到患者的康復(fù)情況。因此采用有效的護(hù)理措施，在出現(xiàn)并發(fā)癥前進(jìn)行干預(yù)，對患者的康復(fù)產(chǎn)生顯著的改善作用。近年來，中醫(yī)護(hù)理理念在臨床中已被廣泛推廣，如中藥外敷和穴位按摩等特色技術(shù)，已經(jīng)在多種惡性腫瘤患者的康復(fù)治療中得到了一定的應(yīng)用實(shí)踐，并取得了良好的效果。（1）切口感染。腹部手術(shù)后極易出現(xiàn)切口感染，這是外科手術(shù)中較為常見的術(shù)后并發(fā)癥。切口感染后果嚴(yán)重，會導(dǎo)致切口延遲愈合、裂開等，影響患者康復(fù)，極端情況下可能導(dǎo)致全身性感染、器官功能障礙和死亡，該術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)也是引起醫(yī)療糾紛的重要因素。因此腹部手術(shù)后需要及時(shí)對感染患者的體溫進(jìn)行密切觀察，確保術(shù)后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情的變化[5]。（2）飲食護(hù)理。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，大約6小時(shí)后可以取半臥位，并進(jìn)行靜脈全量輸液來維持患者的水電解質(zhì)平衡。待胃腸功能逐漸恢復(fù)后，在護(hù)理過程中可以從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐步向普通食物過渡，同時(shí)還要注意盡可能少量多餐。所食用的食品要傾向于選擇熱量和維生素以及蛋白質(zhì)高的食物，還要選擇脂肪含量低且容易消化的食品，對生冷刺激性的食物要嚴(yán)格控制。（3）各種引流管護(hù)理。留置胃管、尿管和引流管要在正確的位置并且保持暢通，并用特制的膠帶固定，避免扭轉(zhuǎn)和擠壓；在翻身過程中，要盡量避免用力牽扯，同時(shí)要密切關(guān)注引流液體的量、性質(zhì)和顏色的改變，做好詳細(xì)的記錄。每日進(jìn)行會陰沖洗、消毒，并換新的引流袋。密切關(guān)注是否有嚴(yán)重的出血、急性胃潴留等并發(fā)癥。（4）排尿異常的護(hù)理。因患者行動受到限制，患者的尿道結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，導(dǎo)致手術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率上升。從生理學(xué)的角度看，膀胱平滑肌是一種內(nèi)臟平滑肌，不具有自律性，但是會對牽拉刺激產(chǎn)生反應(yīng)。處于長期敞開的狀態(tài)時(shí)，膀胱一直保持無張力的狀態(tài)，喪失了在生理?xiàng)l件下的膀胱括約肌有規(guī)律地收縮以及舒展，隨著時(shí)間的推移，容易造成膀胱攣縮。拔尿管后，經(jīng)常有一些并發(fā)癥，如排尿不正常，必要時(shí)就需重新留置導(dǎo)尿管，加重了患者的痛苦，增加了泌尿系感染的機(jī)會?；颊叱３霈F(xiàn)無明顯誘因的間隙性肉眼血尿，要注意觀察血尿的變化，根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整藥物和藥量，避免炎癥的發(fā)生。5.出院指導(dǎo)（1）定期復(fù)查。在手術(shù)之后的4-6周內(nèi)，應(yīng)定期復(fù)查排泄尿道和腎功能造影，每6個(gè)月復(fù)查一次胸部X線、腹部CT、肝腎功能，進(jìn)行超聲檢查以確定腎臟是否有腫瘤再發(fā)。（2）藥物與飲食。用藥應(yīng)慎重，切勿亂用補(bǔ)品或?qū)δI臟有損傷的藥品。在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行免疫治療。禁止吸煙喝酒。建議患者在出院后多食高能量、高維生素、易消化、低鹽以及高蛋白的食物。加強(qiáng)室外活動，避免過度疲勞，身體不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。腎臟切除后，5年存活率在35%-40%，10年存活率在17%-30%。對于放化療不太敏感的患者，建議病人在出院后按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，更好的觀察腎臟周圍和鄰近的器官的狀況，及時(shí)了解腫瘤是否有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)外的轉(zhuǎn)移。（3）活動。由于病人在手術(shù)后長時(shí)間臥床，使其肌力下降，組織的氧化力下降，肺功能下降，有可能引起肺疾?。淮送猓L時(shí)間臥床還會導(dǎo)致靜脈瘀血，從而導(dǎo)致靜脈血栓的出現(xiàn)。在手術(shù)結(jié)束后的第一天，要引導(dǎo)患者在床上進(jìn)行活動，每2小時(shí)做一次足背伸和屈曲運(yùn)動，同時(shí)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行順時(shí)針、逆時(shí)針的轉(zhuǎn)動，做臀橋運(yùn)動，將臀部和腿部緩慢抬高和放下，幅度以患者能承受的程度為宜；術(shù)后第二天，鼓勵(lì)病人下床進(jìn)行活動，先從床上坐起，再到床的邊緣，雙腳下垂，逐漸增加在床邊和在室內(nèi)的活動。盡量不參加可能會傷害腎臟的運(yùn)動，以免受到外部傷害。保持規(guī)律的生活作息，使身體和精神處于良好狀態(tài)。1.2.2國外研究現(xiàn)狀根據(jù)相關(guān)研究表明，腎癌患者合并出現(xiàn)糖尿病的臨床癥狀時(shí)，容易在化療時(shí)有血糖異常的情況出現(xiàn)。這便大大影響了患者身體的恢復(fù)進(jìn)程以及治療進(jìn)程，對患者造成更為嚴(yán)重的危害。有研究對腎癌合并糖尿病患者采用抗腫瘤藥吉西他濱化療或靶向治療，可以達(dá)到良好的治療效果，與此同時(shí)減少或遏制了高血糖的發(fā)生[6]。根據(jù)美國泌尿外科協(xié)會和國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，積極監(jiān)測SRM是推薦的選擇。同時(shí)，許多較大的腎臟腫瘤具有轉(zhuǎn)移潛力，尤其是大小超過4厘米的腫瘤，需要將其與惰性病例分離并積極治療。一種常用的主動監(jiān)測方法包括在第一年每3個(gè)月、第二年每6個(gè)月以及此后每年交替進(jìn)行超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）成像或磁共振成像（MRI）。根據(jù)小腎臟腫塊延遲干預(yù)和監(jiān)測（DISSRM）登記處的數(shù)據(jù)，如果SRM直徑增長到3-4厘米以上，或每年增長0.4–0.5厘米或更高，則應(yīng)考慮對其進(jìn)行干預(yù)[7]。1.3研究方法通過記錄1例腎癌合并糖尿病患者行左腎根治術(shù)圍手術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理、飲食護(hù)理、腎功能監(jiān)測等措施，并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)此類患者完整的護(hù)理措施，可提高患者救治率、預(yù)防患者并發(fā)癥以及提高患者生活質(zhì)量，為臨床此類患者的臨床護(hù)理措施提供參考。

第2章臨床資料2.1一般資料患者男，67歲，有糖尿病，冠脈狹窄病史，意識清楚、言語正常，主因左腎部鈍痛，消瘦貧血到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體，經(jīng)核磁共振檢查，確診為左腎腫瘤，后到我院就診，由門診收入我科，病程中不伴發(fā)熱腹痛，惡心嘔吐，病人精神狀況、身體狀況、睡眠良好，沒有明顯體重改變，排便正常。對病人進(jìn)行詳細(xì)的入科講解，讓患者換病號服，對病人和其家屬進(jìn)行有關(guān)規(guī)定、探視規(guī)則、飲食管理、作息時(shí)間及病區(qū)環(huán)境的說明。床頭懸掛警示標(biāo)示，給予低鹽低脂糖尿病普食，持續(xù)監(jiān)測血糖。2.2護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降及長期臥床致免疫力下降有關(guān)。活動無耐力：與心功能減弱，血壓高，葡萄糖利用不充分、血糖過高有關(guān)。焦慮：與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對治療效果缺乏信心，血糖控制不理想有關(guān)。舒適度改變：與腫瘤所致疼痛及神經(jīng)病變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腎衰竭、糖尿病足、低血糖。2.3治療及轉(zhuǎn)歸患者在泌尿外科病房接外科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，記24小時(shí)出入量，測餐前餐后血糖并調(diào)整胰島素劑量。病人總體狀況良好，自述無特殊不適之處，生命體征穩(wěn)定，心肺查體無異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，也沒有任何的肌緊張，腸鳴音正常。主治醫(yī)師查房后示：患者目前診斷明確，盡快完善檢查及相關(guān)科室評估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期手術(shù)。于入院三日后在全麻下行后腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)。術(shù)后五日出院，給予詳細(xì)的出院治療及書面材料一份，包括：宜進(jìn)高營養(yǎng)、易消化、清淡可口、色香味俱佳的食物，以增進(jìn)食欲，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，多食粗纖維食物防止便秘，以免增加腹壓；進(jìn)行適量的室外運(yùn)動和輕微的體育運(yùn)動，可以提高身體素質(zhì)，預(yù)防風(fēng)寒，不要過于疲勞，避免著涼；保持積極樂觀的生活態(tài)度，增強(qiáng)康復(fù)的信心，規(guī)律到門診復(fù)查。

第3章護(hù)理措施3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1心理護(hù)理部分腎癌患者及家屬難以在短時(shí)間內(nèi)接受這一事實(shí)，表現(xiàn)為焦慮和心情低沉，并急于手術(shù)，責(zé)任護(hù)士于術(shù)前兩日告知其手術(shù)方式和術(shù)前準(zhǔn)備事宜，安撫患者情緒，加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)告知患者各種情況，使其明確手術(shù)治療的重要性，使患者樹立對癌癥的正確認(rèn)知，引導(dǎo)患者形成良好心態(tài)，增強(qiáng)患者信心。介紹手術(shù)成功案例以加強(qiáng)其面對手術(shù)的信心，同時(shí)介紹糖尿病相關(guān)信息及飲食護(hù)理要點(diǎn)，如飲食，服用降糖藥物注意事項(xiàng)等，使其血糖保持在較低范圍，以確保手術(shù)的成功。3.1.2血糖監(jiān)測及控制血糖高本身會使病人抗感染能力及創(chuàng)口愈合能力下降，致使手術(shù)過程中感染風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后恢復(fù)能力減弱。因此，將血糖控制在較低水平對該患者的治療和康復(fù)具有重要的意義。該患者于術(shù)前五日起，每日于三餐前后及睡前監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平控制胰島素的劑量，精準(zhǔn)用藥，告知患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，引導(dǎo)家屬對患者給予關(guān)注和支持，使其形成積極向上的生活態(tài)度，引導(dǎo)患者積極加入各種病友團(tuán)，避免消極對待疾病的治療，不斷增強(qiáng)患者信心。給予糖尿病飲食：采取谷類食物為主，食用高膳食纖維，低鹽低糖、低脂肪食物。同時(shí)，飽和脂肪酸不利于動脈硬化的好轉(zhuǎn)，因此盡量選擇不飽和脂肪酸，建議適當(dāng)攝入魚類，蝦類[7]。另外，應(yīng)使患者形成良好的生活習(xí)慣，注重衛(wèi)生，及時(shí)清潔口腔、皮膚等，如出現(xiàn)感染情況，應(yīng)及時(shí)治療，防止出現(xiàn)其它嚴(yán)重的疾病，如高滲性昏迷等。該病人空腹血糖控制在5.1-7.1mmol/L，餐后控制在7.5-9.8mmol/L。3.1.3健康宣教用通俗易懂的語言向該病人及家屬講解手術(shù)必要性、手術(shù)方法，并告知患者疾病相關(guān)信息，包括并發(fā)癥，疾病的預(yù)防方法等，使患者形成積極的心態(tài)，告知患者治療過程中不同階段的護(hù)理目標(biāo)，使患者積極配合治療，正確面對手術(shù)治療方式，利于疾病康復(fù)。3.1.4常規(guī)檢查術(shù)前積極做好各項(xiàng)檢查：如心肺功能、血電解質(zhì)情況等，檢查患者是否存在脫水和營養(yǎng)不良等情況，結(jié)合病人身體狀態(tài)及時(shí)做好各項(xiàng)工作，如輸血或血漿等。該患者于術(shù)前一日接受X線和超聲檢查，CT和核磁可清晰顯示出腫瘤的部位、大小、輪廓和供應(yīng)血管。靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影是診斷腎臟腫瘤的基本方法。在向患者解釋操作目的后行造影前做碘過敏試驗(yàn)。3.1.5生活護(hù)理①該患者吸煙史20年。勸戒患者戒煙，減少術(shù)后咳嗽咳痰，訓(xùn)練有效的咳嗽排痰方法，預(yù)防術(shù)后肺部感染。②為患者創(chuàng)設(shè)良好的生活環(huán)境，應(yīng)注重通風(fēng)，并控制好通風(fēng)時(shí)間，每天2次，每次15-30分鐘，確保環(huán)境條件適宜，溫濕度符合要求，同時(shí)應(yīng)做好清潔工作；③為患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，及時(shí)清潔口腔，防止出現(xiàn)細(xì)菌感染。④告知患者手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，向患者普及相關(guān)知識，便于其自主排尿。3.2術(shù)中護(hù)理手術(shù)過程中，及時(shí)為患者提供常規(guī)術(shù)中護(hù)理，而且對于存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員密切關(guān)注，保證患者安全，該階段的護(hù)理直接影響護(hù)理質(zhì)量，與手術(shù)的成功率密切相關(guān)。進(jìn)入手術(shù)室，建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生完成全身麻醉，保持靜脈通道暢通，吸氧，防止窒息發(fā)生，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)指標(biāo)，如心電監(jiān)護(hù)、體溫監(jiān)測，若出現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)使用急救藥物?；颊咄耆樽砗?，取健側(cè)臥位，即手術(shù)側(cè)在上，在腰下和腋下各放置一個(gè)軟海綿墊，預(yù)防術(shù)中長時(shí)間的壓力對皮膚的損傷術(shù)中解剖清晰，保護(hù)肝臟、消化道、胰腺、膽道和血管等重要組織器官結(jié)構(gòu)。由于手術(shù)需要，術(shù)中放置有尿管、引流管等管路，手術(shù)過程中，護(hù)士需明確體外循環(huán)插管順序，正確連接、固定導(dǎo)管，保證無菌操作以防感染，密切觀察管路情況，加強(qiáng)管道管理，防止管路脫落或斷開，嚴(yán)格無菌操作。3.3術(shù)后護(hù)理3.3.1術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后專人護(hù)理，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，全麻未清醒前，按全麻常規(guī)護(hù)理，常規(guī)氧氣吸入。嚴(yán)密觀察生命體征：每15～30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，并記錄，直至病人完全清醒。病情平穩(wěn)，可改為1～2小時(shí)測量1次，至次日晨。察看后腹腔引流管及尿管均通暢，引流液血性，尿色清亮。靜脈輸液通暢。經(jīng)評估，患者壓瘡15分，有墜床、靜脈液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管脫出風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ度，給予掛床頭警示牌，上雙側(cè)床檔，將呼叫器置于病人床頭。告知患者若留置針部位出現(xiàn)紅腫熱痛要及時(shí)呼叫護(hù)士，囑患者翻身時(shí)勿牽拉導(dǎo)管?；颊卟∏槠椒€(wěn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，給予患者踝泵訓(xùn)練。要鼓勵(lì)病人深呼吸，必要時(shí)應(yīng)協(xié)助咳嗽或給予霧化吸入。經(jīng)評估在不影響治療安全情況下，讓病人小幅度勤翻身，該患者術(shù)式為根治性切除術(shù)，應(yīng)盡早下床活動，囑患者陪伴家屬照顧其日常生活，于三日后下床，可在病區(qū)內(nèi)活動。由于該患者術(shù)后輸入液體過多，有靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，擬定靜脈輸液方案，按照由遠(yuǎn)到近，由粗到細(xì)的原則選擇輸液血管[8]，特給予以下措施：1、選取粗直、彈性好、血流通暢的血管進(jìn)行穿刺，避免關(guān)節(jié)和活動處。輸液前按照液體的特性，通過放慢低速，適當(dāng)稀釋，提升液體溫度、給予穿刺部位局部保暖等方法緩解不適。2、增加巡視次數(shù)。該患者醫(yī)囑為一級護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)每小時(shí)巡視一次，密切察看輸液部位是否通暢，有無紅腫熱痛或其他不適。指導(dǎo)陪伴家屬在輸液結(jié)束后熱敷輸液部位。3.3.2飲食與營養(yǎng)術(shù)后48小時(shí)禁食，留置胃管，及時(shí)輸液。在靜脈輸液過程中，應(yīng)確保水電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)檢測患者的各項(xiàng)指標(biāo)，如中心靜脈測壓、血壓、心率、脈搏等，同時(shí)應(yīng)控制好輸液速度。如果已排氣，可為患者提供流食。應(yīng)做好飲食護(hù)理工作，減少每餐的量，可增加飲食次數(shù)，注重營養(yǎng)均衡，拔管后，應(yīng)主要給予少量流食，之后慢慢增加，同時(shí)應(yīng)避免患者產(chǎn)生飽脹感，可選擇的食物包括米湯、果汁等，控制進(jìn)食時(shí)間，一般情況下5天后可以調(diào)整飲食至半流食，但仍需要遵循以上飲食原則。該患者腎功能良好，沒有出現(xiàn)水腫等情況，護(hù)理人員應(yīng)提醒患者及時(shí)飲水，每天應(yīng)達(dá)到3000ml，從而完成自行沖洗過程。3.3.3低血糖反應(yīng)該患者為腎癌合并糖尿病患者，為避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)安全，術(shù)前采用禁食措施，并使用了大量抗生素，術(shù)后易發(fā)生低血糖反應(yīng)。術(shù)后宜密切觀察血糖變化，宜2小時(shí)一次，并根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量，早期用微量泵泵入，后期可采用皮下注射，按適合比例輸入葡萄糖及其他營養(yǎng)液，以保持血糖的穩(wěn)定。該患者于術(shù)后第二日出現(xiàn)輕度低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度心慌、出汗、饑餓，監(jiān)測血糖為3.5mmol/L，發(fā)現(xiàn)后，立即上報(bào)主治醫(yī)生，到病房查看。根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充適量糖份，囑家屬準(zhǔn)備糖水，并持續(xù)監(jiān)測血糖。一小時(shí)后血糖結(jié)果為6mmol/L，恢復(fù)正常。3.3.4術(shù)后疼痛護(hù)理左腎根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長，患者術(shù)后會出現(xiàn)傷口疼痛的情況，協(xié)助患者取舒適臥位，可囑患者向健側(cè)翻身，使患側(cè)處于高水平位，囑患者有效排痰，用手捂住傷口，適度用力，咳出肺部深處的痰液，有助于后期恢復(fù)。經(jīng)評估，患者疼痛2分。術(shù)后前三天應(yīng)遵醫(yī)囑給予止疼藥，待患者疼痛減輕后可減少止疼藥用量，延長用藥間隔[9]。告知患者陪伴家屬勤觀察患者精神狀況，與患者多聊天，給予精神鼓勵(lì)和心理支持，轉(zhuǎn)移其注意力。此外，護(hù)士可為患者行術(shù)后訓(xùn)練，以鼓勵(lì)、安慰的態(tài)度支持患者，使患者保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒，可增強(qiáng)其對疼痛的耐受性。其次，保持安靜的環(huán)境和良好的心情也有助于疼痛的恢復(fù)。3.3.5腎功能的監(jiān)測監(jiān)測尿量。術(shù)后早期，患者尿量較多，極易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄尿量，并據(jù)此告知醫(yī)生調(diào)整輸液量，保持體內(nèi)充足的水分，避免休克或其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生，其次是監(jiān)測血肌酐和尿素氮，每天連續(xù)監(jiān)測，制得曲線變化圖[10]。3.3.6并發(fā)癥的護(hù)理及預(yù)防術(shù)后出血在手術(shù)之后，患者可能出現(xiàn)出血等情況，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者情況。觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，每小時(shí)應(yīng)完成各項(xiàng)檢測工作，包括血壓、心率、血氧飽和度，如24小時(shí)后呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)，可結(jié)合患者實(shí)際情況及時(shí)監(jiān)測。應(yīng)重點(diǎn)觀察患者是否出血，是否出現(xiàn)腫脹等問題，應(yīng)避免傷口引流管阻塞，詳細(xì)記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如引流液的顏色、性質(zhì)等，如果呈現(xiàn)為紅色，且量增加（大于200ml/小時(shí)），應(yīng)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施加以處理，同時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查各項(xiàng)指標(biāo)，了解血紅蛋白、血小板數(shù)值[11]，為患者提供吸氧設(shè)施，檢查其各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后12小時(shí)，該患者手術(shù)切口處引流出約50ml血性液體，用無菌紗布壓迫止血，局部給予加壓包扎，預(yù)防傷口感染，記錄生命體征。后續(xù)無再次出血發(fā)生。腹脹及肩背酸痛肩背酸痛一般術(shù)后l-2天出現(xiàn)，協(xié)助患者勤翻身，取舒適體位，向其做好解釋，術(shù)后3—5天緩解。鼓勵(lì)患者床上多活動，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹。該患者術(shù)后在術(shù)后第2天早查房時(shí)主訴后背疼痛，向其進(jìn)行健康宣教：采用半臥位可減輕肌肉張力，減輕疼痛，同時(shí)可用物理方法止痛，冷、熱水袋交替使用。2日后疼痛減輕，可正?；顒?。栓塞后綜合征栓塞后綜合征指患者身體某些部位出現(xiàn)栓塞，如器官、動脈等，導(dǎo)致組織出現(xiàn)壞死，患者會出現(xiàn)一系列癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、食欲下降等[12]。護(hù)理人員需要關(guān)注患者的各項(xiàng)指標(biāo)，并提供良好的護(hù)理服務(wù)，如果出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，以防止并發(fā)癥的發(fā)生，若是患者體溫過高則給予藥物降溫，應(yīng)該避免患者著涼，休息時(shí)應(yīng)該蓋好被子，出汗較多時(shí)應(yīng)該及時(shí)為患者更換床單，衣物在降溫的同時(shí)還應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充水分，防止由于大幅度降溫出現(xiàn)各種問題，如虛脫、休克等。此時(shí)應(yīng)禁食水，主要原因是患者腎臟部分被切除，排尿功能減退，飲水過量不利于腎臟恢復(fù)，甚至對腎臟造成損害[13]。經(jīng)過術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理，該患者沒有出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱等癥狀，順利度過圍術(shù)期。術(shù)后感染腎移植術(shù)后術(shù)前對患者皮膚粘膜進(jìn)行檢查，看有無感染灶；對患者的口腔，牙齒，咽喉部，肛門，會陰其他部位檢查,保持清潔；術(shù)后早期進(jìn)行隔離,謝絕探視，尤其是謝絕傳染病患者與患者接觸，醫(yī)護(hù)人員戴口罩帽子入內(nèi)；（4）患者使用的物品進(jìn)行擦拭消毒，早期半臥位休息，術(shù)后2到3天在床上活動，4到7天可以下床活動，攝入流質(zhì)飲食，保持消化系統(tǒng)功能良好；（5）患者出院后短期不要到人多的環(huán)境，注意保暖，避免受涼保持皮膚清潔衛(wèi)生。3.3.7出院指導(dǎo)2周內(nèi)注意休息，避免劇烈活動，術(shù)后每月復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎功能、排泄性尿路造影、腹部胸部CT。術(shù)后不可濫用補(bǔ)藥及可能損害腎臟的藥物。健康飲食，戒煙酒?；顒訒r(shí)避免外傷，保持規(guī)律生活，提高身體抵抗力，定期進(jìn)行免疫治療及化療[14]。腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防：手術(shù)是治療腎癌疾病常見的措施，但是手術(shù)治療不徹底，術(shù)后可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，為了避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對腎癌患者補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)也是不能忽視的，只有腎癌患者身體狀況良好才能去進(jìn)行手術(shù)治療，因此，還有必要多了解腎癌的護(hù)理措施：1、患者應(yīng)戒煙，謹(jǐn)慎使用激素等。應(yīng)做好防護(hù)工作，避免患者接觸有害物質(zhì)，如鉛化合物、尼古丁等。2、應(yīng)加大宣傳力度，使患者充分了解防癌知識，對于腎腫瘤等疾病，能夠及時(shí)診斷并及時(shí)治療，該措施直接關(guān)系治療效果；3、應(yīng)注重個(gè)人衛(wèi)生和飲食。避免食用腌制食品，避免食用油膩的食物，可增加一些蛋類和肉類；4、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)抗病能力；5、保持樂觀的人生觀，穩(wěn)定情緒，提高生活質(zhì)量；6、患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查，一般1~3月內(nèi)復(fù)查，如果恢復(fù)情況良好，可延長至半年，同時(shí)應(yīng)采取綜合治療方式。該患者在入院后3日進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后5日各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑出院。向患者普及腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，幫助其樹立樂觀的生活態(tài)度，提醒患者遵醫(yī)囑服用藥物，注意休息，定期復(fù)查并進(jìn)行免疫治療和化療。第4章護(hù)理體會圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程,從患者決定接受手術(shù)治療開始到手術(shù)治療,直至基本康復(fù),包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間,時(shí)間約在術(shù)前5-7d至術(shù)后7-12d。手術(shù)的成功,除了取決于術(shù)者的操作技巧以及術(shù)者之間的默契配合外,對患者的圍手術(shù)期全方位護(hù)理也是手術(shù)成功的重要條件之一。在護(hù)理理念發(fā)展過程中，逐漸形成更多有效的護(hù)理方式，例如在手術(shù)護(hù)理中，開始應(yīng)用圍術(shù)期護(hù)理，這種護(hù)理方式主要是分析各種影響因素，并制定科學(xué)合理的護(hù)理方案[15]。在采用這種護(hù)理方式時(shí)，應(yīng)主要關(guān)注患者的情況，并綜合考慮各個(gè)階段的影響因素,圍繞因素制定一系列護(hù)理措施，如健康檔案建立、心理護(hù)理、健康知識教育、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、病情監(jiān)測等,結(jié)合患者情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施，能夠確?；颊吒玫幕謴?fù)，防止出現(xiàn)各種并發(fā)癥，同時(shí)，采用飲食營養(yǎng)護(hù)理方式，有利于提高手術(shù)效果，確保手術(shù)過程順利實(shí)施，減輕患者的痛苦，提高手術(shù)成功率。腎癌是一種惡性腫瘤，該疾病會導(dǎo)致患者無法正常生活，而且可能出現(xiàn)各種健康問題，導(dǎo)致患者死亡，因此有必要采取相應(yīng)的治療措施?？紤]到腎癌的治療方法，其中應(yīng)用效果較好的是后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，呈現(xiàn)出明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。應(yīng)用這種治療方式能夠達(dá)到良好的治療效果，但是還需要關(guān)注護(hù)理工作，否則會影響患者的恢復(fù)。采用合理的護(hù)理方式對手術(shù)治療效果有積極作用[16]。良好的病區(qū)環(huán)境，能夠改變患者的心態(tài)和情緒，同時(shí)可以提高患者對醫(yī)院的認(rèn)可度，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)的制度，并加強(qiáng)管理工作，有利于建立良好的醫(yī)院形象[17]。對于腎癌合并糖尿病進(jìn)行手術(shù)治療的患者，在環(huán)境方面確保安全、舒適、整潔和安靜。病區(qū)內(nèi)要按時(shí)消毒和清潔，并定時(shí)查看房間的溫度和濕度是否處于正常范圍。其次，在患者面前應(yīng)展現(xiàn)出良好的精神狀態(tài)，采用合適的稱謂，避免大聲喧嘩，做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕。該患者為左腎癌合并糖尿病患者，血糖過高對病情的恢復(fù)有一定影響，并且可能造成嚴(yán)重后果，所以應(yīng)密切關(guān)注血糖，依據(jù)結(jié)果和醫(yī)囑注射胰島素，同時(shí)做好飲食護(hù)理工作，住院期間采用標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病飲食治療方案，控制患者各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，將患者的血糖控制在合理的范圍內(nèi)，降低患者出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。在飲食方面，向患者宣教，進(jìn)食時(shí)間應(yīng)規(guī)律，盡量選擇植物油，少食動物油，避免攝入含糖量高的水果，規(guī)律飲食，有任何不適立即告知醫(yī)護(hù)人員。糖尿病腎病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危及患者生命健康。對于糖尿病腎病患者來說，保持平和的心態(tài)、良好的用藥習(xí)慣、健康的飲食以及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動十分重要，這些措施能夠有效提高患者生活質(zhì)量。對于腎癌合并糖尿病患者，在使用各種藥物時(shí)，患者的了解情況關(guān)系著恢復(fù)效果。相較于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方式，護(hù)理人員綜合考慮患者情況，采取合適的護(hù)理方式，如飲食護(hù)理、心理護(hù)理等，同時(shí)引入各種現(xiàn)代通訊方式及時(shí)與患者溝通，有利于提高臨床護(hù)理效果[18]。結(jié)論本例患者患有腎癌合并2型糖尿病，常規(guī)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備后予以左腎根治術(shù)治療，患者病情嚴(yán)重，發(fā)病快，手術(shù)治療成為患者及家屬的最后一絲希望，與普通治療相比，手術(shù)治療是挽救患者生命最快速的方式，能夠使患者的生活水平得到提高，減少再住院的可能性。對于患者來說，這是一種更快速、更安全的治療方法。護(hù)理該類病人，要求護(hù)理人員有充分的理論知識和豐富的實(shí)踐經(jīng)歷，專業(yè)素質(zhì)高，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常并進(jìn)行處理，密切觀察患者的生命體征，保證患者穿刺處情況良好，各種管路妥善固定，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性，保證護(hù)理工作穩(wěn)定有效，這對患者的安全和預(yù)后有重大影響。護(hù)士只有不斷學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)，掌握技能，保持高度的責(zé)任感，認(rèn)真執(zhí)行密切相關(guān)的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥和差錯(cuò)的發(fā)生，達(dá)到良好治療效果。治療過程中，通過基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、管路護(hù)理和疼痛護(hù)理等措施，該患者的病情得到好轉(zhuǎn)。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對患者及家屬的健康宣教，用恰當(dāng)通俗的語言、合理的方式使患者及家屬更加了解注意事項(xiàng)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生；應(yīng)對患者術(shù)后的護(hù)理，采取整體性個(gè)性化護(hù)理，穩(wěn)定病情；當(dāng)患者身體不適時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，做出相應(yīng)的治療。在患者和護(hù)理人員的堅(jiān)持下，對于該患者的病情情況得到有效控制，通過對病人全面性的護(hù)理，使患者的病情逐步好轉(zhuǎn)。參考文獻(xiàn)[1]HigginsonJ.InternationalAgencyforResearchonCancer[J].WHOchronicle,2019,22(12):517-522.[2]王林輝.繼往開來砥礪奮進(jìn)在傳承中創(chuàng)新：中國腎癌診療歷史回顧及現(xiàn)狀分析［Ｊ］.中華泌尿外科雜志,2020,41（7）:36-39[3]劉征,王毅.快速康復(fù)理念對腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的應(yīng)用研究現(xiàn)代泌尿生