血脂和高脂血癥

關于血脂和高脂血癥

鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。

高脂血癥（Hyperlipidemia）

指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia）第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。

表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia）

指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

高脂血癥（Hyperlipidemia）第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類

二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

1.

病因分類：

繼發(fā)性

原發(fā)性

2.表型分型：指繼發(fā)于某些全身疾病的血脂異常常見于：糖尿病、甲減、腎病綜合癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、口服避孕藥等。

經排除繼發(fā)性原因后，可考慮為原發(fā)性大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病。

WHO分型法簡易分型法第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

高脂蛋白血癥WHO分型(1970)

表型TCTGCMVLDLLDL血漿4℃過夜外觀

I↑→↑↑

↑↑

↑→↓→奶油上層,下層清

IIa↑↑→→→↑↑

透明

IIb↑↑↑→↑↑

透明

III↑↑↑↑

↑↑↓奶油上層,下層混濁

IV↑→↑↑

→↑↑→混濁

V↑↑↑

↑↑

↑↓→奶油上層,下層混濁第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

高脂血癥簡易分型

分型TCTG相當于WHO表型高膽固醇血癥↑↑IIa

高甘油三酯血癥↑↑IV、I

混合型高脂血癥↑↑↑↑IIb（III、IV、V）第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)

三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

1．血脂水平升高

2．動脈粥樣硬化

增多的脂質易在大中動脈血管內皮下沉積并引發(fā)炎癥反應，形成動脈粥樣硬化病灶，可導致冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病。

3．黃色瘤脂質也可在真皮和肌腱內沉積，形成各種扁平、疹性、結節(jié)性黃色瘤。

第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國(1997年)項目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl

美國，NCEP-ATPIII(2001年)項目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl合適水平＜5.20＜200＜1.7＜150合適水平＜5.2＜200＜1.7＜150臨界水平5.2-6.2200-2401.7-2.3150-200臨界水平5.23-5.69201-219高脂血癥＞5.72＞220＞1.7＞150高脂血癥＞6.2＞240＞2.3＞200低HDL-C血癥＜0.91＜35

低HDL-C血癥＜1.0＜40高脂血癥診斷標準第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

家族性高脂血癥（familialhyperlipidemia）是指由于遺傳基因異常所致一大類高脂血癥，具有家族聚集性的特點。

常見家族性高脂血癥常用名基因缺陷表型

家族性高膽固醇血癥

LDL受體缺陷IIa，IIb

家族性載脂蛋白B100缺陷癥

ApoB100缺陷IIa，IIb

家族性混合型高脂血癥不明IIa、IIb、IV或V

家族性異常b脂蛋白血癥

ApoE異常III

家族性高甘油三脂血癥

LPL異常IV第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機理臨床上常有多發(fā)性黃色瘤和早發(fā)性冠心病。常染色體顯性遺傳性疾病。(一)家族性高膽固醇血癥

familialhypercholesterolemia，F(xiàn)HTC水平和LDL-C水平升高

細胞膜表面LDL受體缺如或異常LDL代謝異常（LDL分解代謝減慢＋LDL產生過多）第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Electronmicrographshowingatypicalfoamcell(scavengercell)filledwithnumerouslipiddroplets.Thismaturefoamcellwasobservedinaxanthomaexcisedfroma17-year-oldgirlwithhomozygousFH.第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機理FDB與FH比較

FDB和FH

相同點：LDL分解代謝障礙而引起的高膽固醇血癥不同點：FH是LDL受體的遺傳缺陷所致

FDB則是LDL受體的配基即ApoB的遺傳缺陷所致ApoB100基因突變（堿基替換：Arg3500～Gln）ApoB100的受體結合功能域二級結構的構形發(fā)生變化LDL與LDL受體結合障礙影響LDL的分解代謝(二)家族性載脂蛋白B100缺陷癥（familialdefectiveapolipoproteinB100，F(xiàn)DB）第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床有顯著特點發(fā)病率較高發(fā)生率1-2%。在60歲以下冠心病者中常見（占11.3％），在40歲以下原因不明缺血性腦卒中患者中，F(xiàn)CH為最多見的血脂異常類型。(三)家族性混合型高脂血癥

(familialcombinedhyperlipidemia，F(xiàn)CH)在同一家庭成員甚至同一病人的不同時期，血漿脂蛋白譜可不同：IIa型（以LDL升高為主）

IIb型（LDL和VLDL同時升高）

IV型（以VLDL升高為主或伴有LDL升高）第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天FCH的發(fā)病機理尚不十分清楚，可能與以下幾方面有關：1．2．3．4．5．ApoB產生過多，VLDL的合成增加

小而密LDL增加（脂蛋白的結構異常，即LDL顆粒中含apoB相對較多）

LPL活性降低

（LPL或apoCII的遺傳變異）載脂蛋白A1-CIII-AIV基因異常脂肪細胞中脂溶障礙第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

一般認為，對于TC,TG水平同時升高者，只要存在第1、2和3點可診斷FCH。FCH的臨床和生化特征以及診斷要點：

1．第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者

2．早發(fā)性冠心病的陽性家族史

3．血漿apoB水平增高

4．第一代親屬中無黃色瘤檢出

5．家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者

6．表現(xiàn)為IIa、IIb、IV或V型高脂血癥

7．LDL-膽固醇／apoB比例變低

8．HDL2-膽固醇水平降低

第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機理病因：ApoE基因變異,使CM和VLDL殘粒清除障礙（ApoE2與LDL受體的親和力僅有正常E3的1-2％）

四、家族性異常β脂蛋白血癥（familialdysbetalipoproteinemia，F(xiàn)D）又名III型高脂蛋白血癥apoE2E2是發(fā)生FD的必要條件，但不是唯一條件需有其它遺傳或環(huán)境因素異常共存。但只有少數(shù)ApoE2E2攜帶者會發(fā)展為FD

絕大多數(shù)FD病人屬于apoE2E2純合子第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天診斷最可靠的生化標記是ApoE表型或ApoE基因的測定。ApoE2E2與上述任何一個特征同時存在，即可確立診斷。FD的臨床和生化特征

1.

早發(fā)性動脈粥樣硬化2.

掌紋條狀黃色瘤3.

血漿膽固醇和甘油三酯同時升高且程度大體相當4.

b-VLDL

特征為富含CE（大于25％，正常VLDL為15％左右）

可通過測定VLDL-C/TG（mg/mg）比值評定：>0.3第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率和臨床特點病因和發(fā)病機理

在兒童時期，F(xiàn)HTG患者并不表現(xiàn)出高甘油三酯血癥。提示病除存在某一基因缺陷外，還與某些環(huán)境因素有關?；颊叱Ｍ瑫r合并肥胖、高尿酸血癥和糖耐量異常，表明可能存在其他遺傳缺陷，干擾了TG代謝。具體環(huán)境因素及致病機制尚未完全闡明。五、家族性高甘油三酯血癥（familialhypertrigridemia，F(xiàn)HTG）人群患病率約為1/300~400，血漿TG通常為3.4~9.0mmol/L(300~800mg/dl)而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥

五、高脂血癥的藥物治療第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天概念和病因臨床考慮

繼發(fā)性高脂血癥（SecondaryHyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或藥物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C濃度降低。許多疾病均可引起血漿脂蛋白代謝紊亂，較為常見的是糖尿病、甲狀腺疾病和腎臟疾病。

對每一例高脂血癥患者，都應測定空腹血糖、甲狀腺功能和腎功能。藥物對脂蛋白代謝的影響血漿，也應考慮。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高脂血癥的常見原因原因血漿膽固醇升高血漿甘油三酯升高甲狀腺功能低下+糖尿病+腎病綜合征++腎功能衰竭+阻塞性黃疸+糖原累積病+多發(fā)性骨髓瘤+神經性厭食+生長激素缺乏+脂肪萎縮病+第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

藥物對血脂的可能影響藥物TCTGLDL-CHDL-C噻嗪利尿劑↑↑±↑↓

-阻滯劑↑↑±↑↓雌激素↑↑↓↑

孕激素±↑±↑±↑↓雄激素↓±↑↓糖皮質激素↑↑↑±↑±↓微粒體酶誘導劑↑樹脂類藥↑第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

可能影響血脂水平的其他因素

飲食：飽和脂肪酸TC↑高碳水化合物TG↑

少量飲酒HDL↑TG↑LDL↓

吸煙：(>20支/d)TC及TG↑，HDL↓;同時飲酒者更明顯體重：超重TG↑HDL↓（體重及脂肪與HDL呈負相關）年齡：TC水平隨年齡增長而升高性別：HDL水平女性高于男性妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG↑,產后恢復正常。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥

五、高脂血癥的治療第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

一般首先是考慮調整飲食和生活方式對超體重者限制熱卡攝入，并減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的含量。

高脂血癥的治療

包括飲食治療、生活方式治療和藥物治療

若經六個月治療不能使血脂濃度降低至正常，則應開始采用藥物治療。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（一）飲食治療保持我國良好的傳統(tǒng)膳食習慣避免西方膳食能量和脂肪過高的弊端第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（1）主食以谷類為主，粗細搭配；（2）食用油以植物油為主；（3）動物性食品以含蛋白質較高、飽和脂肪酸較低的魚、禽、瘦肉等為主。減少脂肪和膽固醇含量高的動物內臟、蛋黃等的攝入；（4）增加豆類和含植物纖維多的食品；（5）多食深綠色、紅黃色蔬菜和新鮮水果，少食糖果、甜糕點和含糖多的飲料；（6）多喝茶（綠茶為好）少飲酒（最好不飲）。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

1．減肥肥胖通常以體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）為依據(jù)。

BMI=體重(kg)/身高(m)2。

體重分型

歐美地區(qū)BMI(kg/m2)亞太地區(qū)BMI(kg/m2)

過輕

<18.5<18.5

正常

18.5~24.918.5~22.9

過重(超重)25~29.923~24.9

輕度

30~34.925~29.9

中度

35~39.9>30

重度

>40（二）生活方式治療肥胖第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

近年研究發(fā)現(xiàn)脂肪分布比肥胖程度更重要：腹內型肥胖比皮下型肥胖對代謝紊亂影響更大。腹內脂肪代謝活躍，產生的過量脂肪酸可直接經門靜脈進入肝臟合成過多VLDL。

腰圍一般與腹部脂肪含量成正比，可作為臨床檢測指標。不同地區(qū)或人群腹部肥胖分界值（腰圍，cm）

歐美地區(qū)

亞太地區(qū)

日

本

男性

>102>90>85

女性

>88>80>90第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2．運動保持中等度體力活動的生活方式有利于血脂異常的調整，可使血清TG降低而HDL-C增高。機理概念

中等度體力活動是指每天通過鍛煉能消耗200千卡的熱能，相當于快步走或騎自行車30分鐘，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太極拳、跳舞等也可采用。

運動增加體能消耗，減輕體重，增加胰島素敏感性，從而減少體內TG的合成及加速脂肪的分解代謝，使TG水平降低；運動時骨骼肌和脂肪組織中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL與HDL相互平衡轉移，從而HDL-C水平增高。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

3．戒煙

國際大規(guī)模流行病學調查證實吸煙（包括被動吸煙）與血清總膽固醇、甘油三酯正相關，與血清HDL-C呈負相關。吸煙已被認為是冠心病的重要危險因素

但這種影響是可逆的。停止吸煙，冠心病危險程度可迅速下降，戒煙一年，危險度可降低50％，甚至可與不吸煙者相似。第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天NCEPATPIII指出：調脂治療的首要目標是降低LDL-C水平將LDL-C降至何種程度，需要結合患者是否存在其他冠心病的主要危險因素綜合考慮

（三）藥物治療（NCEPATPIII：美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南）

經調整飲食及改善生活方式3～6個月仍未見效者應合理選擇藥物，盡早進行藥物治療。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天危險狀態(tài)飲食治療開始標準藥物治療開始標準治療目標危險度動脈粥樣硬化危險因素TCLDL-CTGTCLDL-CTGTCLDL-CTG低無無≥5.72≥3.64≥2.86≥6.24≥4.16≥2.75<5.72<3.64<2.20中無有≥5.20≥3.12≥2.20≥5.72≥3.64≥2.20<5.20<3.12<1.98高有有或無≥4.68≥2.60≥1.98≥5.20≥3.12≥1.98<4.68<2.60<1.76不同冠心病危險狀態(tài)血脂異常開始治療標準及目標

(mmol/L)*危險因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危險因素第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天A.主降TC藥（以他丁類為代表）

1．膽酸螯合劑：陰離子堿性樹脂,在腸道內與膽酸呈不可逆結合。服用后TC可降20％一30％，TG變化不大，HDL-C中度增加。降膽寧消膽胺別名6—12g／d地維烯胺(Divistyramine)10-20g／次，1-2次／d考來替泊(Cholestipol)4-5g／次，1-6次／d，總量每日不超過24g。服藥時可從小劑量開始，l-3個月內達最大耐受量?？紒硐┌?Cholestyramine)常規(guī)劑量藥物名第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

2．HMG-CoA還原酶抑制劑：通過對膽固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A）還原酶的抑制，減少膽固醇的合成。

10-80mg/d,每日一次立普妥阿托伐他汀(atorvastatin)

10-40mg/d,每晚頓服普拉固

美百樂鎮(zhèn)普伐他汀(pravastatin)

20-80mg/d,每晚頓服來適可氟伐他汀(fluvastatin)舒降之美降之

羅華寧

洛特

洛之特

血脂康別名5-80mg/d,每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)

10-80mg/d,每晚頓服洛伐他汀(lovastatin)常規(guī)劑量藥物名第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3.普魯布考（Probucol）：又名丙丁酚，可積聚在脂蛋白的核心中，通過改變脂蛋白結構，使之易于被細胞攝取。能促進細胞LDL受體非依賴性對脂蛋白的攝取。

近年發(fā)現(xiàn)本藥具有抗氧化、抑制黏附分子和趨化因子及促進RCT等作用，有助于防止或減輕動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展

—S—C—S—HO—(CH3)3C(CH3)3C—OHC(CH3)3C(CH3)3CH3CH34,4’-[(1-甲基亞乙基)雙(硫)]-雙[2,6-雙(1,1-二甲基乙基)苯酚]第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天藥物名別名常規(guī)劑量煙酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。為減少服藥反應，開始服藥的3—7日內，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情漸增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪

樂脂平0.25g／次，3次／d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d1.

煙酸（Nicotinicacid）及其衍生物

降脂機制：抑制脂肪組織中的脂解，減少肝臟中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。副作用為面部潮紅、皮膚瘙癢及胃部不適。煙酸衍生物能減輕副作用，但調脂作用也降低。B.主降TG兼降TC藥（以貝特類為代表）第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

2.

苯氧芳酸類

Fibrates

（又稱貝特類）：

能激活過氧化物酶激活型增殖受體（PPARs），增強LPL的活性，加速VLDL分解代謝，并能使VLDL形成減少，使膽固醇進入HDL。主要降低TG水平，升高HDL-C含量，對輕、中度升高的LDL-C也有降低作用，

貝特類除糾正異常脂蛋白血癥外，可能還通過抑制凝血、促進纖溶、甚至影響致動脈粥樣硬化炎性因子產生等非脂蛋白途徑來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。

第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天0.6g／次，2次／d，

或上午服0.6g，下午服0.3g諾衡

康利脂

潔脂

吉非貝齊(Gemfibrozil)50mg／次，3次／d新安妥明

利貝特(Lifibrate)0.5g／次，3次／d

氯貝丁酸鋁(Alufibrate)0.1g／次，3次／d力平脂

非諾貝特(Fenofibrate)0.25g／次，2-3次／d特調酯

洛尼特

益多酯(