胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用演示文稿

關(guān)于胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用演示文稿藥理與電生理作用機(jī)制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。（1）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），（2）阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。3）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），（4）非競爭性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。第2頁,共25頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房,房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動（房顫）和心室顫動（室顫），可治療房性心動過速（房速）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速等。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。第3頁,共25頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮藥代動力學(xué)復(fù)雜?？诜锢枚绕骄鶠?0%，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg）；主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄＜1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量,口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快,清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲存藥物的排出進(jìn)入較長的終末半衰期，可持續(xù)13～142d。

第4頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.1

用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：

已經(jīng)有多項臨床研究證實，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑，房顫持續(xù)時間超過48h者益處更明顯。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于多氟卡尼或普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（Ⅱa類推薦、證據(jù)水平A）。需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7d以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時胺碘酮常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機(jī)會，并減少電除顫次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律第5頁,共25頁,2024年2月25日，星期天

房顫的藥物處理策略為：

（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；

（2）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。第6頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.2

用于房顫后維持竇律：

目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%～71.8%。在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和Ⅰ類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ類抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后是否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應(yīng)用應(yīng)先進(jìn)行效益－風(fēng)險評估。胺碘酮不用于房顫的一級預(yù)防。第7頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.2

用于房顫后維持竇律：胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量（再負(fù)荷），以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房顫僅偶有發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，且持續(xù)時間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持。第8頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.3

用于控制房顫心室率：

房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或無需轉(zhuǎn)復(fù)時，應(yīng)該將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選。靜脈應(yīng)用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相當(dāng)，低血壓發(fā)生率較少。在其他藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為Ⅱa類推薦?？诜返馔贿m宜作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制。如果β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛（單獨或聯(lián)合應(yīng)用）無效，房室結(jié)消融加起搏器也可選擇?？诜返馔?，雖然也可以降低快速房顫的心室率，但長期應(yīng)用可能有一定副作用，因此在歐美及我國處理房顫的建議中，實際推薦類別僅為Ⅱa。第9頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.4

在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：

小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報道。由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限。此時電復(fù)律應(yīng)作為首選。對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時選擇。血流動力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb類推薦第10頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.5

在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：

胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對于重癥患者可靜脈給藥。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益－風(fēng)險比，應(yīng)選擇控制心室率的策略。第11頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.6

在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：

房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時心肌對洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為Ⅱa類推薦，而此時靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為Ⅰ類推薦第12頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.7

與β受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用

胺碘酮與β受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對危險均可能較單用其一者低。用藥后心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而更明顯，但應(yīng)監(jiān)測心率變化。已有其他指征使用β受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用β受體阻滯劑。第13頁,共25頁,2024年2月25日，星期天1.8

與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：

臨床試驗發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。第14頁,共25頁,2024年2月25日，星期天心衰+快速房顫：首選西地蘭第15頁,共25頁,2024年2月25日，星期天在快速室性心律失常的應(yīng)用

用于快速室性心律失常的急性期治療

在心臟驟停中可以改善電除顫效果

第16頁,共25頁,2024年2月25日，星期天在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應(yīng)用

急性冠狀動脈綜合征時，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時由于交感張力上升，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活動增加，導(dǎo)致心電活動不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察、勤隨訪，尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥。

第17頁,共25頁,2024年2月25日，星期天使用方法與劑量的建議

靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4d，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用第18頁,共25頁,2024年2月25日，星期天使用方法與劑量的建議大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始。如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識不清等）可以延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。第19頁,共25頁,2024年2月25日，星期天室顫或無脈室速的搶救：在心肺復(fù)蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。第20頁,共25頁,2024年2月25日，星期天惡性室性心律失常的預(yù)防：

用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、β受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用[68]，也可參考房顫的治療用量。維持量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量。對已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時的血流動力學(xué)變化易于耐受。第21頁,共25頁,2024年2月25日，星期天房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)：

胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至總量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，5～7mg/kg靜脈注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達(dá)10g。

口服預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時增加劑量或延長負(fù)荷時間。電復(fù)律可在1周左右進(jìn)行。口服維持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。

胺碘酮控制房顫心室率時的靜脈用量方法與上述相似。第22頁,共25頁,2024年2月25日，星期天藥物不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(yīng)。由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重，也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)，胺碘酮是呋喃類結(jié)構(gòu)含碘化合物，因此慢性應(yīng)用可誘發(fā)甲減或甲亢，也能引起肺纖維化等心外副作用等。第23頁,共25頁,2024年2月25日，星期天小結(jié)胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一個抗心律失常藥物，它屬Ⅲ類作用為主的多通道阻滯劑，能終止各種室上性和室性快速心律失常，無論對自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動都有效。因其促心律失常