羊水與臍帶異常

關(guān)于羊水與臍帶異常本節(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點：羊水過多和羊水過少的產(chǎn)生原因及其對母兒的危害以及處理要點妊娠期凡能引起羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素,均可導(dǎo)致羊水過多或羊水過少。第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)羊水過多羊水過多的定義妊娠期間羊水量超過2000ml稱為羊水過多（polyphdromnios）。發(fā)生率為0.5%-1%，羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多稱為急性羊水過多，羊水量在較長時間內(nèi)緩慢增多稱為慢性羊水增多。羊水過多時，外觀、形狀與正常者并無差異。第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的病因●約1/3羊水過多的原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。2/3的羊水過多可能與胎兒畸形及妊娠合并癥、并發(fā)癥有關(guān)。下面逐一講解：第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的病因（一）胎兒畸形

羊水過多孕婦中約25%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和消化道畸形常見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見于無腦兒、脊柱裂等神經(jīng)管缺陷，因腦脊膜暴露，脈絡(luò)膜組織增殖，滲出液增加導(dǎo)致羊第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的病因（二）多胎妊娠

雙胎妊娠的羊水過多發(fā)生率約為單胎妊娠的10倍，以單卵雙胎居多，此時兩個胎兒間血液循環(huán)相互溝通，占優(yōu)勢胎兒（多為體重較大胎兒）的循環(huán)血量多，尿量增加，使羊水形成過多。第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的病因（三）胎盤、臍帶病變

胎盤絨毛血管瘤直徑>1cm時，15%-30%合并羊水過多，巨大胎盤、臍帶帆狀附著也能導(dǎo)致羊水過多。第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的病因(四)孕婦患病

糖尿病孕婦胎兒的血糖也增高，產(chǎn)生滲透性利尿及胎盤、胎膜滲出增加，使羊水過多。妊娠期高血壓疾病、急性病毒性肝炎、重度貧血時均容易發(fā)生羊水過多。第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的診斷臨床表現(xiàn)：（1）急性羊水過多：較少見。多發(fā)生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大，產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。產(chǎn)婦感腹部脹痛，行動不便，表情痛苦，因橫隔抬高出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺、不能平臥。檢查時見腹壁皮膚緊繃發(fā)亮，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見，巨大子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張。子宮明顯大于妊娠月份，胎位不清，胎心遙遠或聽不清。第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的診斷臨床表現(xiàn)（2）慢性羊水過多

較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，數(shù)周內(nèi)羊水緩慢增多，癥狀較緩和，孕婦多能適應(yīng)，僅感腹部增大較快，臨床上無明顯不適或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。測量子宮長度及腹圍大于同期妊娠，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄。觸診時感腹壁張力大，有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠。第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的診斷輔助檢查（1）B型超聲檢查：是羊水過多的重要輔助檢查方法，能了解羊水量及胎兒情況。如無腦兒、脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。B型超聲診斷羊水過多的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩個：①測量羊水最大暗區(qū)垂直深度（羊水池）（amnioticfluidvolume,AFV）：>7診斷為羊水過多，也有學(xué)者認(rèn)為>8才能診斷羊水過多。計算羊水指數(shù)（amnioticfluidindex,AFI）：將孕婦腹部經(jīng)臍橫線與腹白線作為標(biāo)志線，分為4個區(qū)，4個區(qū)羊水最大暗區(qū)垂直深度之和，即為羊水指數(shù)。國內(nèi)資料羊水指數(shù)>18診斷為羊水過多，國外資料羊水指數(shù)>20診斷羊水過多。經(jīng)比較，AFI明顯優(yōu)于AFV。第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的診斷輔助檢查（2）甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）測定：母血、羊水中AFP明顯增高提示胎兒畸形。胎兒神經(jīng)管畸形（無腦兒、脊柱裂）、上消化道閉鎖等羊水AFP均呈進行性增加，羊水AFP平均值超過同期正常妊娠值3個標(biāo)準(zhǔn)差以上，孕婦血清AFP平均值超過正常妊娠平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的診斷輔助檢查（3）孕婦血糖檢查：必要時行葡萄糖耐量試驗，以排除妊娠期糖尿病。（4）孕婦血型檢查：胎兒水腫應(yīng)檢查孕婦RH、ABO血型，排除母兒血型不合。（5）胎兒染色體檢查：需排除胎兒染色體異常時，可做羊水細(xì)胞培養(yǎng)，或采集胎兒血培養(yǎng)，作染色體核型分析，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)有無異常。第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的鑒別診斷診斷羊水過多時，應(yīng)與葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒等相鑒別。第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多對母兒的影響對母體的影響羊水過多時子宮張力增高，孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率增加，突然破膜宮腔內(nèi)壓力驟然降低，易并發(fā)胎盤早剝。子宮肌纖維伸展過度可可致產(chǎn)后子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增多。第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多對母兒的影響對胎兒影響胎位異常增多，破膜時多量羊水流出可引起臍帶脫垂、胎兒窘迫及早產(chǎn)。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的7倍。第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理

取決于胎兒有無畸形、孕周、及孕婦自覺癥狀嚴(yán)重程度。第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理羊水過多合并胎兒畸形

一經(jīng)確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時終止妊娠。方法有：第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理（合并胎兒畸形）（1）人工破膜引產(chǎn)

破膜時需注意：①行高位破膜，用高位破膜器自宮口沿胎膜向上送入15-16cm處刺破胎膜，使羊水緩慢流出，避免宮腔內(nèi)壓力驟然下降引起胎盤早剝。②放羊水后腹部放置沙袋以防血壓驟降，甚至休克。③嚴(yán)格無菌操作，羊水流出過程中密切觀察孕婦血壓、心率變化。④注意陰道流血及宮高變化，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。⑤破膜后多能自然臨產(chǎn)，若12小時后仍未臨產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮。第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理（合并胎兒畸形）（2）經(jīng)羊膜腔穿刺放出適量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引產(chǎn)。第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理（合并正常胎兒）（1）對孕周<37周、胎肺不成熟者，應(yīng)盡量延長孕周。自覺癥狀輕應(yīng)注意休息，低鹽飲食，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。每周復(fù)查B超了解羊水指數(shù)及胎兒生長情況，自覺癥狀嚴(yán)重應(yīng)經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，緩解壓迫癥狀，在B型超聲監(jiān)測下，避開胎盤部位，以15-18號腰椎穿刺針，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜過快，每小時500ml，一次放羊水量不超過1500ml。穿刺放羊水時，應(yīng)注意嚴(yán)格消毒預(yù)防感染，密切觀察孕婦血壓、心率、呼吸變化，監(jiān)測胎心，酌情給予鎮(zhèn)靜劑預(yù)防早產(chǎn)。必要時3-4周再次放羊水，以降低宮腔內(nèi)壓力。第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理（合并正常胎兒）（2）應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎兒尿液形成，抑制胎兒排尿能使羊水量減少。用量為吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用藥期間每周需做一次B型超聲監(jiān)測羊水量。有報道，吲哚美辛有使胎兒動脈導(dǎo)管閉合的作用，不宜長期應(yīng)用。第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理（合并正常胎兒）

（3）病因治療：積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥，母兒血型不合可以行宮內(nèi)輸血。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過多的處理（合并正常胎兒）（4）分娩期處理：妊娠足月或自然臨產(chǎn)，可行人工破膜，終止妊娠。此時應(yīng)警惕臍帶脫垂和胎盤早剝發(fā)生，若破膜后子宮收縮乏力，可靜脈滴注低濃度縮宮素加強宮縮，密切觀察產(chǎn)程。胎兒娩出后及時應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者稱為羊水過少（oligohydramnios）。發(fā)生率為0.4-4%。羊水過少嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后，羊水量少于50ml，圍產(chǎn)兒死亡率高達88%，應(yīng)高度重視。第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏增加有關(guān)。部分羊水過少原因不明。常見原因有：第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的病因胎兒畸形

以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻引起少尿或無尿，導(dǎo)致羊水過少。胎盤功能減退

過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒退行性變均能導(dǎo)致胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少導(dǎo)致羊水過少。第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的病因羊膜病變

有學(xué)者認(rèn)為某些原因不明的羊水過少與羊膜本身病變有關(guān)。胎膜早破

羊水外漏速度超過羊水生成速度，導(dǎo)致羊水過少。孕婦患病

孕婦脫水、血容量不足時，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，使尿液形成減少，孕婦服用某些藥物（如利尿劑、吲哚美辛），也能引起羊水過少。第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)羊水過少的臨床癥狀多不典型。孕婦于胎動時感腹痛，胎盤功能減退時常有胎動減少。檢查見宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長受限更明顯，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)，陰道檢查時發(fā)現(xiàn)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部，人工破膜時羊水量極少。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的診斷B型超聲檢查

妊娠晚期最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）≤8cm為可疑羊水過少，≤5cm診斷為羊水過少。B型超聲檢查能較早地發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗阻等畸形。B型超聲檢查已成為確診羊水過少不可缺少的輔助檢查方法。第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的診斷直接測量羊水量

破膜時羊水量少于300ml即可診斷為羊水過少。本法缺點是不能早期診斷。胎心電子監(jiān)護儀檢查

羊水過少的主要威脅時臍帶及胎盤受壓，使胎兒儲備力減低，NST呈無反應(yīng)型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少對母兒影響對胎兒影響羊水過少圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯增高。輕度羊水過少死亡率增高13倍，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。羊水過少發(fā)生在妊娠早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺；發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）?，F(xiàn)已證實，妊娠期間吸入羊水有助于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過少可能導(dǎo)致肺發(fā)育不全?？梢娧蛩^少是胎兒危險的信號。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少對母兒影響對孕婦的影響

手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率增加第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的處理★根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的處理（一）Ⅰ羊水過少合并胎兒畸形

一經(jīng)確診胎兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠，多選用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引產(chǎn)。第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的處理（二）Ⅱ羊水過少合并正常胎兒

終止妊娠：妊娠已足月，應(yīng)終止妊娠。合并胎盤功能不良、胎兒窘迫或破膜時羊水少且胎糞嚴(yán)重污染，估計短時間不能結(jié)束分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)兒死亡率。胎兒貯備力尚好，無明顯宮內(nèi)缺氧，人工破膜后密切觀察產(chǎn)程進展，連續(xù)監(jiān)測胎心變化，觀察羊水性狀。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羊水過少的處理（三）增加羊水量期待治療：妊娠未足月，胎肺不成熟，應(yīng)行增加羊水量期待治療，延長孕周。經(jīng)羊膜腔灌注液體解除臍帶受壓，能使胎心變異減速發(fā)生率、羊水胎糞污染率及剖宮產(chǎn)率降低，提高圍產(chǎn)兒存活率，羊膜腔灌注的具體方法：常規(guī)消毒腹部皮膚，第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)臍帶異常

第十二章羊水量與臍帶異常第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天39重點提示胎先露未銜接是造成臍帶脫垂的主要原因。臍帶過短可引起胎兒窘迫、胎盤早剝。臍帶過長容易纏繞、打結(jié)和脫垂。一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)迅速改變體位后盡快終止妊娠。第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天40臍帶先露與臍帶脫垂胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露（presentationofumbilicalcord）或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂(prolapseofumbilicalcord)臍帶異常第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天41臍帶脫垂臍帶異常第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天42病因容易發(fā)生在胎先露部尚未銜接時：頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過??；羊水過多；臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等。臍帶異常第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天43母兒影響對產(chǎn)婦影響增加剖宮產(chǎn)率及手術(shù)助產(chǎn)率對胎兒影響胎心率異常胎兒缺氧甚至胎心完全消失臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘則胎死宮內(nèi)臍帶異常第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天44診斷胎膜未破，于宮縮后胎心率突然變慢，上推胎先露部后迅速恢復(fù)者有臍帶先露的可能。胎膜已破，出現(xiàn)胎心率異常，在胎先露部旁或其前方及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，即可確診。B型超聲及彩色多普勒超聲等有助于明確診斷。臍帶異常第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天45治療（臍帶先露）經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心率，胎心持續(xù)良好者，可經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦、或足先露或肩先露者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶異常第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天46治療（臍帶脫垂）發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活者，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。宮口開全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀先露行臀牽引術(shù)。宮頸未開全：立即取頭低臀高位，將胎先露部上推應(yīng)用抑制子宮收縮的藥物嚴(yán)密監(jiān)測胎心同時，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)臍帶異常第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天47預(yù)防妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。臨產(chǎn)后胎先露部遲遲不入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。臍帶異常第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天48臍帶纏繞臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁等有關(guān)。臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及臍帶長短有關(guān)。臍帶異常第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天49臍帶纏繞TypeA-nuchalloopthatencirclestheneckinalockedpatternTypeB-nuchalloopthatencirclestheneckinafreelyslidingpattern臍帶異常第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天50臨床特點胎先露部下降受阻；胎兒窘迫；胎心監(jiān)護出現(xiàn)變異減速；彩色多普勒超聲在胎兒頸部發(fā)現(xiàn)臍帶血流信號；B型超聲檢查見臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡；產(chǎn)前超聲為臍帶纏繞，分娩過程中應(yīng)加強監(jiān)護；一旦出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)及時處理。臍帶異常第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天51臍帶纏繞的彩超所見臍帶異常第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天52臍帶長度異常臍帶正常長度為30～100cm，平均長度為55cm臍帶短于30cm者，為臍帶過短（excessiveshortcords）胎先露部下降受阻，胎心率異常，胎盤早剝應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩臍帶過長(excessivelongcords)易造成臍帶繞頸、繞體、打結(jié)、脫垂或臍帶受壓臍帶異常第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天53臍帶打結(jié)臍帶假結(jié)(falsehoot)指因臍血管較臍帶長，血管卷曲似結(jié)，或因臍靜脈較臍動脈長形成迂曲似結(jié)，通常對胎兒無大危害。臍帶真結(jié)(truehoot)多先為臍帶纏繞胎體，后因胎兒穿過臍帶套環(huán)而成真結(jié)拉緊后胎兒血循環(huán)受阻可致胎死宮內(nèi)多數(shù)在分娩后確診臍帶異常第53頁,共60頁，2