皮下注射低分子肝素的護(hù)理

關(guān)于皮下注射低分子肝素的護(hù)理低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)

低分子肝素,是一種能有效抑制血栓形成的新型藥物。皮下給藥即可完全發(fā)揮抑制血栓、抗凝作用，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低。但在臨床應(yīng)用中，皮下出血仍是其常見(jiàn)的不良反應(yīng)。第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)

循證國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，導(dǎo)致皮下出血的相關(guān)因素有：注射部位進(jìn)針?lè)绞桨磯旱臅r(shí)間排氣方式推注藥液的速度按壓的方法注射部位第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射部位的選擇傳統(tǒng)上臂三角肌外緣前臂外側(cè)

后背大腿外側(cè)

暴露不方便，注射范圍小，長(zhǎng)期注射在同一部位，易形成局部硬結(jié)，從而影響藥物的吸收

缺點(diǎn)第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射部位的選擇徐冬梅等[7]（湖北省優(yōu)秀護(hù)士婦科護(hù)士長(zhǎng)）認(rèn)為應(yīng)該首選腹部作為皮下注射的部位腹部皮下脂肪層較厚組織疏松毛細(xì)血管相對(duì)較少第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射部位的選擇史作霞等[8]（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院）提出讓病人仰臥屈膝，以充分放松腹部，以肚臍為起點(diǎn)向左、右劃一直線，與腹壁外緣做一連線，將此直線等分為3份（選擇外1/3點(diǎn)）為注射區(qū)域此處的脂肪層比較松弛出血的發(fā)生率低第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射部位的選擇筆者認(rèn)為此方法對(duì)于長(zhǎng)期注射的患者不能避免局部重復(fù)注射。選擇腹部臍上下5cm，左右10cm，避開(kāi)臍眼1cm的血管叢作為腹部注射部位已得到認(rèn)可，被廣泛應(yīng)用于臨床。第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前臨床常用的低分子肝素

1、依諾肝素（克賽）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

2、達(dá)肝素鈉（法安明）：

5000IU/支

3、那曲肝素鈣（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥途徑及部位

途徑：皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對(duì)薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

用藥前全面評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應(yīng)慎用。注意個(gè)體差異，腎功能不良的患者藥物半衰期長(zhǎng)，易導(dǎo)致出血。同時(shí)注意藥物配伍，與水楊酸類(lèi)藥合用，口服抗凝藥，血漿增溶劑等藥物使用時(shí)，通過(guò)藥物的交互作用，使抗凝作用增強(qiáng)增加出血危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)密觀察。第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開(kāi)臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射時(shí)避開(kāi)皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射方法注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅

平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部

第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天排氣方法在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進(jìn)入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問(wèn)題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果；同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成。因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無(wú)藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)保證注射后針尖無(wú)藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成。第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射方法注射畢停留10s

?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口3~10min?，力度以皮膚下陷1cm為度第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血。拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無(wú)顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。。第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

用藥后觀察

對(duì)用藥超過(guò)7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無(wú)出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過(guò)程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析注射過(guò)淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析注入藥液速度過(guò)快：注入速度過(guò)快使局部濃度過(guò)高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析拔針?lè)椒ㄇ窚?zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^(guò)慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)的處理康惠爾增強(qiáng)型透明貼外敷云南白藥貼敷疼痛、皮下出血透氣、防水、低過(guò)敏改善局部組織供氧和血液循環(huán)，促進(jìn)淤血消散促進(jìn)水腫、淤血吸收，緩解疼痛第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)的處理自行吸收1.0～1.5ｍ㎡不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)的處理冷敷當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。在冷敷時(shí)注意防凍傷。第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)的處理穿刺抽吸如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無(wú)菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開(kāi)清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。操作完后用無(wú)菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進(jìn)行多次抽吸，直至血腫消退為止。第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)的處理手術(shù)腹壁血腫第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康宣教

應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無(wú)出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)匯報(bào)。第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作要點(diǎn)操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無(wú)回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護(hù)理及宣教第30頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25