兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童姓名: 性別: 年齡: 年級: 出生日期: 檢查日期: 兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志：兒童的學(xué)習(xí)能力，最主要的是大腦和身體運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計了下面的問卷，請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。一前庭功能1特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭、頸、胸?zé)o法抬高。543217爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321二、觸覺防御15對親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事容易大受感動、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126獨占性強(qiáng)，別人碰他的東西常會無緣無故發(fā)脾氣。和洗澡為痛苦。5432128過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有潔僻傾向。5432130不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。5432131對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過分安靜或堅持奇怪玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。54321三、本體感36穿脫衣褲、拉鏈、系鞋帶等動作緩慢、笨拙。5432137頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。5432140懶惰，行動慢，作事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園（大、中班）仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321四、學(xué)習(xí)能力（6歲以上填）48看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。5432149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。5432153認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。5432155對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。54321五、大年齡兒童（11歲以上填）56使用工具能力差，對勞作或家務(wù)事均做不好。5432157自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。5432158對事情反應(yīng)過強(qiáng)，無法控制情緒，容易消極。54321兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定結(jié)果評定項目原始分評定結(jié)果建議1.前庭失衡2.觸覺過分防御3.本體感失調(diào)4.學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足5.大年齡的特殊問題感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表標(biāo)準(zhǔn)分3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感101112131415292930303132444546474849TOC\o"1-5"\h\z293030313232505152525354242526272728 1617 18 19 20 33333434355051525354272828293031323233 3350 51 52 53 54303031313233343435365556565758282929 3031 21 22 23 24253636373738555657585930313233333434 3436 36 55 56 57585932333334343637383939596061626332 3333 34 34 26 27282930393940404160616263643435353637 3737 38 39 39 60616263643535363637404041424263646565 6735 36 37 37 38313233343542424343446566676869373838 3940 40 40 41 42436566676869383939404143434444456768 6970 71 38 39 39404136373839404445464647707172737441 4142 43 43 43 44454546697071727341424243434646474748 7273 73 74 74 42434344444142434445474849495075767778 7944 44 45 46 46474848494974757677784444454646494950 5151 75 76 77 78794545464747464748495050515252538082 8384 85 47 47 48495049505152527879808081474748494952 5353 54 54 80 81828384484849495051525354555454555556 8687 88 89 90 50515253535353545455828384858650515152 5255 56 57 57 58858687888951525353545657585960565757 5859 91 92 93 94955454555656555657575887888990915353 5454 55 58 59 59606189909192935455565657616263646559 6061 62 62 96 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78 79808182444445464627272829294647 48 49 50 55 55 56 56 57 86878888895050515152292930303155 56 57 57 58 85 86 87 88 89505152525330303131325556575758 83 84 85 86 87 47 48 49 50513030313132515253545558595960 60 90 90 91 92 93 52 53 53545432323333345859606161909192 93 93 53 54 54 55 55 32 33333434585960606188899091925252 53 54 55 33 33 34 35 35 56575859606162626364949596979855 55 56 57 57 34 35 35 36 36626364656594959697985656575758 35 35 36 36 37 62 63 64 64659394959697565757585836373738 38 61 62 63 64 65 64 65 656667991001011021035758585959373838393966666768689910010110210358595960373838394065666767689899100101102595960393940406667686970686969701041051056040696970701041051054069697070103104105標(biāo)準(zhǔn)分9歲組原始分10歲組原始分11歲組原始分12歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力10111213141526272829293045464749505123242526272710111112121331323333343449505152535426272728282988899930313132333347484950515227282829303130311314141516353536373855565758592930313132910111112343535363754555657583132323334161717181841414242435657585960313233333416161717182122232425353637383857585960613232333434161717181838394041416061626363333434353612131414153838394041596061626334353636371919202021444445454661636465663435363637181919202026272829303940414243626364656635353637371919202121424344444564656667683637373839161617181842424343446465666768383839394021222223234647474849676869707138383939402121222223313233343543444445456768707172383939404122222323244646474848697071727339404141421919202121454647474869717273744142424344242425252649505151527273747576414142434323242425253637383940464748495073747576774242434444242525262649505152527475767778434344444522222324244950515252757677787944454546472627272828525354545577787980814444454646262627272841424344455152535354787980818245464647482727282829535354555579808081824647474848252626272853545556578081828384474848494929293031315656575858828384TOC\o"1-5"\h\z49505151282930313157585859608586 87 88 89 50 51 51 52 5232323333345959606161878889909150 51 51 52 52 31 32 32 3333515253545558596061628889919293 52 52 53 54 54 33 33 3434355960616262888990919152525354 54 32 32 33 33 34 61 6262636391929394955354545556343535 36 36 62 62 63 63 64 9293949596535454555634343536365657 58 59 60 63 63 64 65 6594959697985556565757363637373863 64 64 65 66 93 94 95 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