水、電解質(zhì)代謝紊亂2011

第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂水、鈉代謝障礙正常水、鈉代謝脫水水腫鉀代謝障礙高鉀血癥低鉀血癥一、正常水、鈉代謝(一)體液的容量和分布體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。（一）體液分布體液(60%體重)細(xì)胞內(nèi)液ICF(40%)細(xì)胞外液ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦（二）體液中的電解質(zhì)Na+K+,Ca2+,Mg2+Cl-,HCO3-SO42-,HPO42-,有機(jī)酸K+Mg2+,Na+,Ca2+HPO42-,蛋白質(zhì)

SO42-，HCO3-，Cl-ECFICF陽(yáng)離子陰離子ECF和ICF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)；細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等。滲透壓高滲透壓低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O

如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱(chēng)為滲透壓。（三）體液的滲透壓膠體滲透壓：血漿中蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，

僅占血漿總滲透壓的0.5%；晶體滲透壓：晶體物質(zhì)（主要與電解質(zhì)數(shù)目有關(guān)）引起的滲透壓，數(shù)值上接近總滲透壓；細(xì)胞內(nèi)外液基本相等；正常血漿滲透壓：280～310mmol/L。（三）體液的滲透壓（四）水的生理功能和水平衡（1）促進(jìn)物質(zhì)代謝（參與化學(xué)反應(yīng)，并提供反應(yīng)場(chǎng)所）（5）良好溶劑，利于物質(zhì)運(yùn)輸（2）調(diào)節(jié)體溫（3）潤(rùn)滑作用（4）分子的結(jié)合水生理功能

2.水平衡：入量(ml)量(ml)出食物700-900飲水1000-1300內(nèi)生水300合計(jì)2000-2500皮膚500肺350糞100-150腎1000-15002000-2500（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡①維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成。②維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。③參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。構(gòu)成組織的成分，如鈣、磷、鎂是骨骼和牙齒的組成成分。1.電解質(zhì)的生理功能2.鈉平衡：體內(nèi)鈉量40-50mmol/kg骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血鈉）ICF（10%）10mmol/L體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排（六）水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)血管內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)三個(gè)水平抗利尿激素醛固酮三種激體液因子水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)心房鈉尿肽心房鈉尿肽↑AngⅡ↓血容量↑心肺感受器迷走神經(jīng)（+）血容量↓竇壓力感受器動(dòng)脈血壓↑舌咽神經(jīng)（+）動(dòng)脈血壓↓血漿晶體滲透壓↓滲透壓感受器ADH合成、釋放↓遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水通透性↓水重吸收↓尿量↑（-）血漿晶體滲透壓↑腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮ACTH肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶①低濃度→出球小動(dòng)脈收縮；②較高濃度→出球小動(dòng)脈收縮；③系膜細(xì)胞收縮，Kf值減小，GFR↓管腔膜鈉通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)端小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O腎素分泌的刺激因素循環(huán)血容量↓腎動(dòng)脈壓↓入球小動(dòng)脈牽張感受器球旁細(xì)胞

腎素↑+腎交感N興奮↑循環(huán)血容量↓容量感受器壓力感受器—+NEβ受體致密斑腎動(dòng)脈壓↓腎血流量↓GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-↓+ADH、NO、ANPET、AngⅡ↑-兒茶酚胺PGE2、PGI2↑+心房鈉尿肽（ANP）適宜刺激：

來(lái)源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌心房壁受牽拉心房肌心房鈉尿肽↑促進(jìn)腎臟排鈉、排水抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑超濾液生成↑水、鈉重吸收↓Ach、NE、CGRPADH、血鉀↑二、水、鈉代謝障礙的分類(lèi)（一）按體液的滲透壓可分為：1.低滲性脫水2.高滲性脫水3.等滲性脫水4.低滲性水過(guò)多（水中毒）5.高滲性水過(guò)多（鹽中毒）6、等滲性水過(guò)多（水腫）（二）按體液容量和血鈉濃度可分為：

低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）低血鈉癥

高容量性低鈉血癥（水中毒）等容量性低鈉血癥

低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高血鈉癥

高容量性高鈉血癥（鹽中毒）等容量性高鈉血癥正常血鈉性水紊亂過(guò)多：水腫不足：等滲性脫水三、低鈉血癥：血清［Na＋］＜130mmol/L,滲透壓＜280mmol／L伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變。(一)低容量性低鈉血癥（低滲脫水）1.特點(diǎn)：失鈉＞失水，低鈉，低滲，細(xì)胞外液減少2.原因和機(jī)制：丟失體液后只給水而未補(bǔ)充電解質(zhì)。經(jīng)腎丟失：1）利尿劑過(guò)度使用（高效利尿藥）；2）腎上腺皮質(zhì)功能不全；3）腎實(shí)質(zhì)性疾??；4）腎小管酸中毒。

經(jīng)腎外丟失液1）經(jīng)消化道失液：嘔吐、腹瀉；2）經(jīng)皮膚失液：大量出汗；3）第三間隙液大量積聚。

3.對(duì)機(jī)體的影響：細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液細(xì)胞外液減少低滲性脫水血容量減少細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

組織間液減少脫水貌醛固酮

ADH

早期尿量可正常休克、急性腎衰尿鈉＜10mmol/L

無(wú)口渴感經(jīng)腎失鈉者尿鈉＞20mmol/L

晚期少尿ADH↑

四、高鈉血癥

血清［Na＋］＞150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓＞310mmol／L、體Na＋總量正常、增高或降低。（一）低血容量性高鈉血癥（高滲性脫水）1．特點(diǎn)：失水＞失鈉，高鈉、高滲；細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液均減少。2．原因和機(jī)制：失水、失低滲液后未能得到及時(shí)補(bǔ)充。1）水?dāng)z入過(guò)少：水源斷絕、進(jìn)食飲水困難。2）水丟失過(guò)多：①經(jīng)呼吸道失水②經(jīng)皮膚失水③經(jīng)腎失水：中樞性、腎型尿崩癥；腎濃縮功能低下；滲透性利尿。④經(jīng)消化道失水：大量嘔吐、腹瀉及消化液引流。高滲性脫水3.對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞內(nèi)液減少高滲性脫水口渴中樞細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外

嚴(yán)重腦細(xì)胞脫水ADH

尿量

比重高

CNS功能障礙汗腺分泌

體溫升高(脫水熱)3.對(duì)機(jī)體的影響口渴

腦出血醛固酮少量

（一）定義過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。水腫發(fā)生在體腔內(nèi)，稱(chēng)為積水。六水腫部位：皮下水腫腦水腫肺水腫原因：腎性水腫肝性水腫心性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫范圍：全身性水腫（anasarca)局部性水腫(localedema)水腫液存在狀態(tài)：凹陷性水腫隱性水腫（二）水腫的分類(lèi)兩個(gè)平衡→失平衡：血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)（三）水腫的發(fā)病機(jī)制正常血管內(nèi)、外液體交換1．毛細(xì)血管有效流體靜壓升高靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫靜脈回流受阻靜脈端組織液回流↓cap有效流體靜壓↑c(diǎn)ap靜脈端壓力↑組織液生成＞淋巴管代償性回流細(xì)胞間隙積聚（水腫）（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）2．血漿膠體滲透壓降低腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋有效膠體滲透壓↓細(xì)胞間隙積聚（水腫）cap濾出↑＞淋巴管代償性回流3．微血管壁通透性升高滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等微血管壁通透性↑細(xì)胞間隙膠體滲透壓↑、血漿膠體滲透壓↓血漿蛋白滲出↑有效膠體滲透壓↓cap內(nèi)水分濾出↑＞淋巴管代償性回流4．淋巴回流受阻腫瘤壓迫淋巴管乳腺癌大手術(shù)損傷絲蟲(chóng)的成蟲(chóng)阻塞淋巴管淋巴液回流受阻小分子量蛋白回流↓間液膠體滲透壓↑0.5％～1％99％～99.5％（二）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)抗利尿激素(Potassiumdisorders)第二節(jié)鉀代謝障礙一、正常鉀代謝

1.

攝入(intake)：食物（50～120mmol/d）2.

吸收(absorption):腸道(一）鉀的體內(nèi)分布細(xì)胞外液

1.4%（血鉀

3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)液

90%（150mmol/L）體內(nèi)鉀(50-55mmol/Kg)3.分布(distribution)透細(xì)胞液

1.0%骨骼

7.6%4.排泄(excretion):

腎(urine90％)

腸(feces<10％)

皮膚(sweat少量)腎排鉀特點(diǎn)：

多吃多排，少吃少排，不吃也排。（二）鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)結(jié)腸排鉀1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱(chēng)為泵-漏機(jī)制(pump-leakmechanism)。泵：鈉-鉀泵，將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：鉀離子通過(guò)K+通道流到細(xì)胞外[K+]i：150mM【影響鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要因素】

ECF[H+]↓，細(xì)胞內(nèi)H+外移，K+入細(xì)胞內(nèi)。ECFpH每變化0.1大約引起0.6mmol/L血清鉀變化

ECF滲透壓↑↑，使細(xì)胞內(nèi)K+外移。直接刺激Na+-K+泵活性，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

腎上腺素通過(guò)cAMP機(jī)制激活Na+-K+泵活性。

ICF[K+]150mmo1／L酸堿平衡狀態(tài)滲透壓胰島素兒茶酚胺ECF[K+]ECF[K+]4.2mmol/L

ICF[K+]150mmol/L腎排鉀的過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)

遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的分泌2.腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)1)基膜的Na+-K+泵活性2)管腔面胞膜對(duì)K+的通透性3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié)影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的因素

醛固酮

細(xì)胞外液鉀濃度

遠(yuǎn)端原尿流速

酸堿平衡狀態(tài)Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔■細(xì)胞外液的鉀濃度（ECFpotassiumconcentration）ECF[K+]↑主細(xì)胞Na+-K+泵活性↑■酸堿平衡狀態(tài)（Acid-basebalance）

ECF[H+]↑主細(xì)胞Na+－K+泵活性↓泌K+受阻【影響遠(yuǎn)曲小管、集合小管排鉀的調(diào)節(jié)因素】■醛固酮（Aldosterone）AldNa+-K+泵↑（主細(xì)胞腔膜對(duì)K+通透性↑）腎排K+↑

■遠(yuǎn)曲小管的原尿流速小管內(nèi)原尿流速↑H+對(duì)Na+-K+抑制↓迅速移去小管細(xì)胞分泌K+K+排泄↑3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀

結(jié)腸排鉀類(lèi)似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時(shí)起作用）

汗液排鉀量少(高熱大汗時(shí))（三）鉀的生理功能(function)參與細(xì)胞代謝(Promotingthecellmetabolism)維持細(xì)胞膜靜息電位

(Maintenanceoftherestingmembranepotential)調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

(Regulatingtheosmoticpressureandacid-basebalance)二、鉀代謝障礙

(Potassiumdisorders)血清鉀濃度的正常范圍：3.5mmol～5.5mmol/L

低鉀血癥和高鉀血癥(一)低鉀血癥(Hypokalemia)概念

(concept):

血清

[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit):體內(nèi)鉀缺失1、原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)

（1）攝入不足

(decreasedK+intake)鉀來(lái)源減少不吃也排Hypokalemia（2）失鉀過(guò)多

(increasedK+excretion)腎失鉀排鉀性利尿劑，滲透性利尿腎小管性酸中毒鹽皮質(zhì)激素：醛固酮↑，糖皮質(zhì)激素↑

Cushing’sdisease鎂缺失消化液富含鉀繼發(fā)性醛固酮增多消化液丟失大量汗液丟失（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋shiftsintothecells)

胰島素過(guò)量堿中毒低鉀性家族性周期性麻痹鋇劑中毒，粗制棉籽油中毒β-腎上腺素能受體活性增強(qiáng)

2、對(duì)機(jī)體的影響(Effects)

（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscularexcitability)

神經(jīng)-肌肉興奮性↓

血K+↓細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制(mechanism)

表現(xiàn)

(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻（2）對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌自律性心肌收縮性(輕)（重）心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位和主要離子流示意圖零電位閾電位靜息電位+200-20-40-60-80-100膜電位(mV)+++++---

---

---++++++---

--+++++++++---

--K+K+K+K+Na+Na+K+Ca2+01234竇房結(jié)細(xì)胞跨膜電位及形成機(jī)制0期Ca2+3期K+4期Na+血[K+]↓→膜對(duì)K+

通透性↓→K+外流↓→靜息膜電位↓→興奮性↑

↓

0期Na+內(nèi)流↓↓

0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓自動(dòng)除極化↑自律性↑↓

2期Ca2+

內(nèi)流↑心肌代謝障礙收縮性↑

收縮性↓心電圖的變化心電圖的改變QRS波：增寬，幅?。籗T段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。低鉀血癥對(duì)心臟的危害心律失常對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加（3）對(duì)腎功能的影響

(effectonrenalfunction)（4）對(duì)酸堿平衡的影響

(effectonacid-basebalance)集合管對(duì)ADH反應(yīng)性降低

多尿（polyuria)

低血鉀堿中毒3、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

先口服后靜滴見(jiàn)尿補(bǔ)鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射（二）高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept)

血清[K+]>5.5mmol/L1、原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)（1）排鉀減少

(decreasedK+excretion)少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑醛固酮↓（2）K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

(K+shiftsoutofcells)細(xì)胞損傷(cellinjury)酸中毒(acidosis)高鉀性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)（3）入鉀過(guò)多(increasedK+intake)胰島素缺乏及某些藥物（β-R阻斷劑等）2、對(duì)機(jī)體的影響(Effects)

（1）對(duì)神