神經(jīng)病學(xué)的臨床方法二

關(guān)于神經(jīng)病學(xué)的臨床方法二①運(yùn)動(dòng)覺(jué)患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動(dòng)5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”感覺(jué)不明顯,可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺(jué)第2頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天②位置覺(jué)患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺(jué)第3頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天③振動(dòng)覺(jué)將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝

\髂前上棘\肋骨)

詢問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間,

兩側(cè)對(duì)比感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺(jué)第4頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天①定位覺(jué)患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)第5頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天②兩點(diǎn)辨別覺(jué)患者閉目,用分開(kāi)一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺(jué)為兩點(diǎn),再縮小間距,直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,

軀干:6~7cm感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)第6頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天③圖形覺(jué)患者閉目,用鈍針在皮膚上畫(huà)出簡(jiǎn)單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對(duì)照?qǐng)D形覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)第7頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天④實(shí)體覺(jué)患者閉目,令用單手觸摸常用物品

(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說(shuō)出物品形狀\名稱,兩手比較鋼筆

實(shí)體覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)第8頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天反射(reflex)檢查反射中心C5~6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))

肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)第9頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心C6~7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展反射(reflex)檢查1.深反射(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)第10頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心C5~6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時(shí)叩擊橈骨下端,

反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1.深反射(3)橈反射第11頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天反射(reflex)檢查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)

反射中心L2~4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展第12頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心S1~2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)

(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈

(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱

(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱a.仰臥位b.俯臥位反射(reflex)檢查1.深反射(5)踝反射(anklereflex)c.跪位第13頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)①髕陣攣(kneeclonus)

患者仰臥,下肢伸直檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣,突然&持續(xù)向下方推動(dòng),

髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動(dòng)反射(reflex)檢查1.深反射(6)陣攣第14頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天②踝陣攣(ankleclonus)

檢查者用左手托患者腘窩,

右手握足前部突然推向背屈,

并用手維持壓于足底,跟腱節(jié)律性收縮→足部交替性屈伸動(dòng)作反射(reflex)檢查1.深反射第15頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心C7~T1,正中神經(jīng)傳導(dǎo)腱反射亢進(jìn)表現(xiàn),也見(jiàn)于腱反射活躍正常人患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,右手食指&中指夾住患者中指,以拇指快速向下?lián)軇?dòng)中指甲,拇指屈曲內(nèi)收\(chéng)其他各指屈曲為(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)檢查1.深反射第16頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心C7~T1,經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,用右手指快速向上彈,撥中間三個(gè)手指尖

(+)反應(yīng)同Hoffmann征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)檢查第17頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見(jiàn)腦神經(jīng)檢查)2.淺反射反射(reflex)檢查第18頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心T7~12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝上(T11~12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,

引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射(reflex)檢查2.淺反射第19頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心L1~2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提年老體衰患者可引不出(2)提睪反射(cremastericreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射第20頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心S1~2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè),自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)→足趾跖屈(3)跖反射(plantarreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射第21頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

反射中心S4~5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門周圍皮膚反射為肛門外括約肌收縮(4)肛門反射(analreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射第22頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

經(jīng)典的病理反射提示錐體束受損檢查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展開(kāi)為(+),

也稱跖反射伸性2.淺反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)檢查第23頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天①Chaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)②Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑③Schaeffer征:用手?jǐn)D壓跟腱④Gordon征:用手?jǐn)D壓腓腸肌⑤Gonda征:用力下壓4,5趾數(shù)min,突然放松⑥Pussep征:輕劃足背外側(cè)緣,拇趾背屈為(+)3.病理反射反射(reflex)檢查(2)Babinski等位征第24頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

用手指觸摸患者手掌時(shí),強(qiáng)直性握住檢查者手指新生兒:為正常反射成人:對(duì)側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變3.病理反射(3)強(qiáng)握反射反射(reflex)檢查第25頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

脊髓橫貫性病變:針刺病變平面以下皮膚,引起單側(cè)或雙側(cè)髖\膝\踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若雙側(cè)屈曲,伴腹肌收縮\膀胱及直腸排空,病變以下豎毛\出汗&皮膚發(fā)紅等--總體反射3.病理反射(4)脊髓自主反射反射(reflex)檢查第26頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查①皮膚粘膜色澤(蒼白\潮紅\發(fā)紺

\紅斑\(yùn)色素沉著\脫失)

質(zhì)地(光滑\變硬\增厚

\變薄\脫屑\干燥\潮濕)

溫度(發(fā)熱\發(fā)涼)

水腫\潰瘍\褥瘡等雷諾病(Raynaud’sdisease)蒼白青紫潮紅紅斑水腫干燥、脫屑1.一般觀察第27頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天③出汗全身或局部出汗過(guò)多

\過(guò)少&無(wú)汗等局部無(wú)汗毛發(fā)與指甲(hair＆nail)出汗(sweat)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查1.一般觀察②毛發(fā)&指甲多毛\少毛\局部脫毛

\指&趾甲變形松脆等第28頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意：胃腸功能如胃下垂\腹脹\便秘等排尿\排便障礙及性質(zhì)(尿急\尿頻\排尿困難\尿潴留\尿失禁\自動(dòng)膀胱等)

下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等2.內(nèi)臟&括約肌功能腸麻痹尿潴留自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查第29頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天①豎毛試驗(yàn):皮膚受寒冷或搔劃刺激引起豎毛肌(由交感神經(jīng)支配)收縮局部出現(xiàn)豎毛反應(yīng),逐漸向周圍擴(kuò)散,至脊髓橫貫性損害平面停止刺激后7~10s最明顯,后逐漸消失3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查第30頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天②皮膚劃紋試驗(yàn)

鈍竹簽在兩側(cè)胸腹壁劃一條線,數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白線條,稍后變?yōu)榧t條紋--

正常劃線后白線條持續(xù)較久--交感神經(jīng)興奮性增高紅條紋持續(xù)較久,且明顯增寬或隆起

--副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查第31頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查③臥立位實(shí)驗(yàn)由平臥起立后數(shù)1min脈搏如增加>10~12次或直立變?yōu)榕P位脈率減少>10~12次/min

提示自主神經(jīng)興奮性增高第32頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天④發(fā)汗試驗(yàn)(碘淀粉法)

碘液涂滿全身干后再涂淀粉皮下注射毛果蕓香堿10mg

汗液與淀粉、碘發(fā)生反應(yīng)出汗皮膚變藍(lán)，無(wú)汗處不變指示交感神經(jīng)功能障礙范圍交感神經(jīng)支配

頭\頸\上胸部:C8~T1側(cè)角上肢:T2~8

軀干:T5~12

上肢來(lái)自:T10~L3出汗皮膚無(wú)汗處發(fā)汗實(shí)驗(yàn)(perspiringtest)碘淀粉法3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查第33頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑤頸動(dòng)脈竇反射

(見(jiàn)腦神經(jīng)檢查)3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查第34頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)昏迷患者的檢查第35頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療第36頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史采集(Tackingthehistory)

昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史注意與暈厥鑒別第37頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1.體溫第38頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查第39頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查第40頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查第41頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律第42頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律第43頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查第44頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查第45頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查第46頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天望診可見(jiàn)

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查第47頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH8.腦膜刺激征昏迷患者一般檢查第48頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征第49頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征第50頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第51頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)去腦強(qiáng)直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisthotonos)

提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng),偶見(jiàn)膝部屈曲(脊髓反射)

可引起2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第52頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見(jiàn)病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快3.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第53頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第54頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗(yàn)注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)昏迷患者:存在完全的反射性眼球運(yùn)動(dòng),提示腦橋至中腦水平腦干完整如動(dòng)眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征):眼球內(nèi)收不能,伴對(duì)側(cè)眼外展正常反應(yīng)完全缺如:腦橋水平病變4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第55頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過(guò)度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長(zhǎng)吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無(wú)運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位

病變受累水平(如下行性小腦幕疝)

可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)

&對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第56頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天要點(diǎn)提示昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡(jiǎn)捷,例如,瞳孔對(duì)光反射玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng))疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對(duì)稱性)腦膜刺激征等一般檢查第57頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第58頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

昏迷患者通氣類型陳-施呼吸&中樞性過(guò)度通氣:代謝紊亂&腦不同部位結(jié)構(gòu)病變共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣:腦橋-延髓病變4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意

腦橋局限病變破壞下行性交感(擴(kuò)瞳)徑路,可導(dǎo)致針尖樣瞳孔但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻斷動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維第59頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖3-15顯示進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損,支持幕上占位小腦幕下疝達(dá)到腦橋水平為致命性,

需緊急手術(shù)鑒別結(jié)構(gòu)性腦病變

其他腦干功能受損,瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第60頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)

腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)

結(jié)構(gòu)性腦病(腦出血\大面積腦梗死

\幕上占位病變)擴(kuò)展使腦組織移位至相鄰顱腔,導(dǎo)致不同的腦疝綜合征(圖3-16)①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡第61頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天要點(diǎn)提示昏迷患者的評(píng)價(jià)最重要的是:鑒別結(jié)構(gòu)性腦病變?nèi)缒簧险嘉恍圆∽兓驈浡阅X病所致存在其他腦干功能受損而瞳孔反應(yīng)正常,是診斷代謝性腦病的金指標(biāo)

一般檢查第62頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)失語(yǔ)癥、失用癥和失認(rèn)癥檢查第63頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天失語(yǔ)癥\失用癥&失認(rèn)癥檢查檢查的必要前提病人精神狀態(tài)\智力\注意力\定向力\視聽(tīng)力發(fā)音器官正常無(wú)肢體癱瘓合作第64頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查語(yǔ)言基本形式:聽(tīng)\說(shuō)\讀\寫(xiě)失語(yǔ)癥檢查包括:口語(yǔ)表達(dá)\聽(tīng)理解\復(fù)述\命名\閱讀\書(shū)寫(xiě)第65頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)廣泛采用漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法原則(AphasiaBatteryofChinese,ABC法)與失語(yǔ)癥的癥狀學(xué)(六個(gè)方面)一致1.失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查第66頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天通過(guò)患者自發(fā)談話或與之交談注意：

談話語(yǔ)量\語(yǔ)調(diào)&發(fā)音說(shuō)話是否費(fèi)力有無(wú)語(yǔ)法詞&結(jié)構(gòu)有無(wú)實(shí)質(zhì)詞&錯(cuò)語(yǔ)找詞困難,刻板語(yǔ)言能否達(dá)義區(qū)分流利型&非流利型口語(yǔ)

郊游風(fēng)景畫(huà)(西方失語(yǔ)癥成套檢測(cè),WBC)要求患者看圖說(shuō)話,檢測(cè)自發(fā)語(yǔ)言1.口語(yǔ)表達(dá)(speechexpression)1.失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查第67頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

要求患者執(zhí)行口頭指令,如“張嘴”、“摸鼻子之前先摸耳朵”聽(tīng)辨認(rèn)要求患者從幾種物品\圖畫(huà)中指出檢查者說(shuō)的詞了解對(duì)語(yǔ)音\字詞&句子的辨別理解力,

如肢癱不能執(zhí)行指令可用是/否題檢查指出檢查者說(shuō)的詞,例如:吸煙\跑步\睡覺(jué)\喝水等所對(duì)應(yīng)的圖2.聽(tīng)理解(comprehension).1.失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查第68頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常用詞(如鉛筆\蘋果\大衣)

不常用詞(風(fēng)光\峰回路轉(zhuǎn))

抽象詞(如勞動(dòng)\時(shí)間)

短語(yǔ)(蘸藍(lán)墨水的鋼筆)

短句(我喜歡你)

長(zhǎng)復(fù)合句(美麗的春