蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房模板

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房模板基本資料：

患者男性，56歲，因晨起突發(fā)劇烈頭痛急診入院。入院時(shí)煩躁不安劇烈頭痛、嘔吐。測(cè)T：36.8OC,P:112次/分，R：20次/分，BP：180/110mmHg。第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本資料患者盧有群，男，45歲，因“突發(fā)頭痛、腰痛伴嘔吐約10小時(shí)”于2011年6月3日下午14：50分非急診輪椅推送入院。第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院時(shí)：查體：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，左側(cè)肱動(dòng)脈Bp174/103mmHg，右側(cè)肱動(dòng)脈Bp206/116mmHg，急性痛苦面容，。第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，兩側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，頸抵抗，克氏征陽(yáng)性，余神經(jīng)檢查未見異常；第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往史：既往約有20年吸煙及飲酒史，吸煙約每天一包，飲酒約每天4兩白酒。第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭顱CT+腰椎CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰5/骶1椎間盤輕度中央型突出，腰椎骨質(zhì)增生。血常規(guī)示：WBC12.74×109/L，RBC4.49×1012/L，NEU11.5×109/L，NEU%90.31%。血檢四項(xiàng)：乙肝抗原（++），余為陰性。腦脊液常規(guī)+生化：血性，蛋白5647mg/L，糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。肝功能、血脂、血糖、大便常規(guī)、CRP、凝血四項(xiàng)等未見明顯異常。第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、高血壓病3級(jí)，極高危組第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑治療①止血：6-氨基已酸、補(bǔ)充維生素K1及鈣；②、脫水：甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依達(dá)拉奉；④、護(hù)胃：奧美拉唑；⑤、抗血管痙攣、控制血壓：尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，病危通知、保持病房安靜、監(jiān)測(cè)血壓、止痛等對(duì)癥支持。血壓平穩(wěn)后給予行腰椎穿刺檢查，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整脫水降顱內(nèi)壓用藥，如無特殊可給予腦脊液置換。6-317：30腰椎穿刺術(shù)有紅色血性腦脊液流出，壓力大于330mmH2o患者顱內(nèi)壓增高明顯，不適腦脊液置換術(shù)，給予加用呋噻米及人血白蛋白加強(qiáng)脫水降顱內(nèi)壓治療。6-323：30開始反復(fù)發(fā)熱，T37.5℃，給予加用克林霉素磷酸酯抗感染治療。第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)患者神志清，精神差，訴頭痛可忍受，體溫波動(dòng)在36-39.4℃之間，頸強(qiáng)，克氏、布氏征均陽(yáng)性，四肢肌力、肌張力正常，食欲好，每日間斷睡眠約6-7小時(shí)，小便正常，大便干結(jié)，必要時(shí)給予開塞露應(yīng)用，應(yīng)用后能自行排便第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題與診斷P1：疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)P2：潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝P3：恐懼與劇烈頭痛有關(guān)P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天P1：疼痛：頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：

1．絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。

2．鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當(dāng)?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)。第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天P1：疼痛：頭痛 3.防治腦血管痙攣：鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時(shí)，給予擴(kuò)容升壓治療。腦脊液置換療法：對(duì)非動(dòng)脈瘤性SAH或動(dòng)脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法。可腰椎穿刺置換腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)。第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天P1：疼痛：頭痛4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。效果評(píng)價(jià)：病人頭痛得到緩解。第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天P2:潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：再出血、腦疝預(yù)期結(jié)果：防止SAH。護(hù)理措施：1.病人需絕對(duì)臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動(dòng)，或過早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視。

3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。

4.保持樂觀情緒，避免精神刺激。效果評(píng)價(jià)：病人SAH出血得到控制無腦疝形成.第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天P3:恐懼相關(guān)因素：與劇烈頭痛、相關(guān)知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)

預(yù)期結(jié)果：病人了解引起SAH的相關(guān)知識(shí)，并能采取相關(guān)措施。護(hù)理措施：1.向病人講解本病的相關(guān)知識(shí)，安慰患者及家人。效果評(píng)價(jià)：病人能復(fù)訴主要事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單，定時(shí)翻身。效果評(píng)價(jià)：患者無壓瘡形成。

第18頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出