股骨轉(zhuǎn)子間骨折的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷，隨著我國老齡化的到來，此類損傷的患者也越來越多?；颊咂骄挲g為70歲，女多于男。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，在圍手術(shù)期病死率為15%-20%。所以此類疾病越來越引起我們的重視。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一、定義股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。亦為老年人常見的損傷。由于轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，骨折后極少不愈合，故其預(yù)后較股骨頸骨折為佳。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、解剖概要

（一）位置：股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大小轉(zhuǎn)子之間，是承受剪式應(yīng)力最大的部位（二）解剖結(jié)構(gòu)：

1股骨大轉(zhuǎn)子2股骨小轉(zhuǎn)子3股骨轉(zhuǎn)子間嵴4股骨轉(zhuǎn)子窩5股骨轉(zhuǎn)子間線6股骨矩第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子窩1股骨大轉(zhuǎn)子位于上外側(cè)，為臀中肌、臀小肌、梨狀肌的附著點(diǎn)。肌肉牽拉后大腿外展、內(nèi)或旋。是重要的體表標(biāo)志可在體表捫到。2股骨小轉(zhuǎn)子位于下內(nèi)側(cè)，為髂腰肌的附著點(diǎn)。肌肉牽拉后髖關(guān)節(jié)前屈和外旋3股骨轉(zhuǎn)子間嵴在大小轉(zhuǎn)子間的后面，為股方肌的附著點(diǎn)，牽拉后使髖關(guān)節(jié)外旋。4股骨轉(zhuǎn)子窩在大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面，又稱梨狀窩。為閉孔內(nèi)外肌、上下孖肌的附著點(diǎn)。肌肉牽拉后使髖關(guān)節(jié)外旋。5股骨矩位于股骨頸和股骨干連接的內(nèi)后方，為致密的縱形骨板。其決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。

6股骨轉(zhuǎn)子間線在大小轉(zhuǎn)子間的前面。股骨距第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、病因（一）生理上1老年人骨質(zhì)疏松2股骨轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界3股骨轉(zhuǎn)子間為股骨干和股骨頸交界處，承受應(yīng)力最大（二）病理上1轉(zhuǎn)子間是骨囊性變的好發(fā)部位，可發(fā)生病理性骨折。2轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，骨質(zhì)破壞。壓力線張力線第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）遭受外力

1直接暴力：側(cè)方倒地或重物直接撞擊大轉(zhuǎn)子。2間接暴力：跌倒后扭轉(zhuǎn)。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、分類分類方法多種。（一）根據(jù)骨折后股骨矩的完整性1穩(wěn)定性骨折股骨矩的完整性未受到破壞。2不穩(wěn)定性骨折股骨矩不完整（二）Evans分類法。臨床上比較常用。共分5型

第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型：骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位，為簡單骨折，穩(wěn)定性骨折第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。股骨矩完整，穩(wěn)定性骨折

第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴轉(zhuǎn)子間后部骨折第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ型：伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的骨折第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ型：骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折及股骨矩破壞。又稱為反轉(zhuǎn)子間骨折。

第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：髖部轉(zhuǎn)子區(qū)感疼痛（二）體征：1髖部腫脹、有時(shí)可見皮下出血2腹股溝中點(diǎn)壓痛3下肢軸向叩擊痛4下肢呈縮短外旋畸形，可達(dá)

90°，與股骨頸骨折區(qū)別（三）輔助檢查：1X線摂片2CT第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鑒別第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

六、治療（一）非手術(shù)治療：1適應(yīng)癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時(shí)間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)治療

1適應(yīng)癥：各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

2方法：目前臨床上常用的為DHS和PFNA內(nèi)固定

3優(yōu)勢(shì)：解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨距的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，早日活動(dòng)，避免并發(fā)癥。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)力髖螺釘（DHS）第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）

第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天目前對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的共識(shí)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，若未得到及時(shí)有效的治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥，甚至因長期臥床而并發(fā)肺部感染、泌尿系感染及褥瘡等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，現(xiàn)多主張對(duì)有條件的的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，減少長期臥床而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。特別對(duì)年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用，損傷小、時(shí)間短、安全可靠。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理原則

1．保持心理健康，提高自護(hù)能力

2．

維持呼吸循環(huán)等正常生理功能

3．

滿足基本生活需要

4．

保持骨折固定效果

5．

積極預(yù)防并發(fā)癥

6．

指導(dǎo)功能鍛煉第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：主動(dòng)熱情的接待、親切自然的介紹病房環(huán)境，幫助患者建立良好的病友關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，鼓勵(lì)家屬多探視.骨牽引的護(hù)理：骨牽引抬高20～25cm，防止感染用75％乙醇每日2次點(diǎn)滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶）。

第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理皮牽引的護(hù)理：密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢肢端可因皮牽引套纏繞過緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)報(bào)告，或松開皮牽引套重新纏繞，可解除壓迫，在易受壓的部位置棉墊加以保護(hù)對(duì)皮膚牽引患者，應(yīng)隨時(shí)注意皮牽引套有無松散或脫落，并及時(shí)整理.為保持反牽引，床尾應(yīng)抬高10-15cm，為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無擋牽引的情況，并及時(shí)矯正.第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天皮牽引的護(hù)理：（1）每班檢查牽引裝置是否恒定，若有松脫隨時(shí)調(diào)整（2）被物、用物不可壓在牽引繩上（3）牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上（4）牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕，牽引重量應(yīng)保持懸空.（5）保持牽引皮膚的完整性，定時(shí)安摩骨突部位，冬季注意牽引肢體保暖。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如何觀察肢端血液循環(huán)觀察項(xiàng)目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指(趾)活動(dòng)情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時(shí)處理。

第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1周訓(xùn)練采用在床上使用二便器，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。教會(huì)病人在床上翻身及鍛煉。術(shù)前一周戒煙，并做深呼吸，霧化吸入，防肺部感染。糖尿病人指導(dǎo)其合理飲食，正確服藥，將血糖控制在正常水平。高血壓病人囑其按時(shí)服藥，定時(shí)測(cè)量血壓，以保持正常血壓。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理告知患者及家屬術(shù)后6小時(shí)禁食水，6小時(shí)內(nèi)去枕平臥頭偏向一側(cè)。給與患者正確的體位，在兩腿之間放軟枕，保持患肢的外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。交代患者身上的各個(gè)導(dǎo)管，以防管道脫落，患者有一個(gè)切口處引流管，一根保留導(dǎo)尿管，一個(gè)靜脈留置針，給與妥善固定，告知家屬在掀被時(shí)防止?fàn)坷撀?，如有脫落?yīng)立即告知護(hù)士。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理

維持血容量：告知患者及家屬遵醫(yī)囑給與消炎，補(bǔ)液等治療，維持體液的平衡。生命體征的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化護(hù)理的重點(diǎn)是注意監(jiān)測(cè)生命體征，高度重視心血管功能變化，術(shù)后1~2h內(nèi)每0.5~1h測(cè)1次脈搏血壓，若發(fā)現(xiàn)血壓升高、心律失?；蛐那皡^(qū)不適，則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。密切觀察和掌握輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫。對(duì)腎功能不全患者，注意觀察尿量。對(duì)糖尿病患者要定時(shí)測(cè)血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒，并觀察傷口情況，以防傷口感染。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理疼痛的觀察及處理：術(shù)后24h內(nèi)，患者疼痛較劇，而老年人對(duì)疼痛的耐受力較差，我們及時(shí)采用藥物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血壓升高、心率加快，甚至胸悶、氣促等。強(qiáng)調(diào)注意藥量不可過大。術(shù)后3d仍疼痛較劇者，注意體位的變換和牽引的調(diào)整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結(jié)合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在早期功能鍛煉前，應(yīng)用止疼藥，也可減輕活動(dòng)引起的疼痛。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理引流管的護(hù)理：妥善固定，定時(shí)擠壓，引流量過多時(shí)不予負(fù)壓，因負(fù)壓可致髓腔滲血不止；注意引流液的性質(zhì)、顏色及量，并做好記錄，如第一天引流量〉400ml，第二天引流量〉200ml.可能有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，給予減少負(fù)壓球的負(fù)壓，止血。輸血等對(duì)癥治療；在嚴(yán)格無菌操作下傾倒引流液，防止感染；每天引流量〈50ml可拔除引流管。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食清淡，易消化半流質(zhì)飲食，術(shù)后第一日無腹脹給與患者高維生素，高鈣，低鹽低脂飲食，食物以不脹氣，易消化，無刺激胃原則，注意加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口的愈合。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理預(yù)防傷口感染：嚴(yán)密觀觀察切口滲血滲液情況，如滲出教多及時(shí)通知醫(yī)生換藥更換敷料。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察引流管通暢情況，避免引流不暢而造成深部積血引起傷口感染。保持床單位清潔干燥，用消毒的護(hù)理墊墊于傷口下，傷口有滲血時(shí)，不待濕透及時(shí)更換，同時(shí)注意大小便污染傷口敷料。遵醫(yī)囑合理的使用抗生素，是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施，手術(shù)后的體溫高低與傷口關(guān)系密切應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥一、泌尿系統(tǒng)感染1、保持導(dǎo)尿管通暢，避免尿管受壓、扭曲、堵塞。2、防止逆行感染，保持尿道口清潔，每日清潔尿道口兩次，給與更換抗反流尿袋，防止尿液反流造成感染。3、鼓勵(lì)患者多飲水，每天2000ml，達(dá)到?jīng)_洗尿道防止感染的目的。4、告知患者正確夾管的方法，鍛煉膀胱的正常功能。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、肺部感染1.指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法2.協(xié)助患者翻身叩背3.鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量4.遵醫(yī)囑給予霧化吸入術(shù)后并發(fā)癥第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥三、下肢深靜脈血栓的形成1、嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及神經(jīng)功能，觀察皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察患肢的腫脹及疼痛情況，如有異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。2、告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性和預(yù)防措施，加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝劑的使用。告知功能鍛煉的目的、及方法，防止深靜脈血栓的形成。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、髖內(nèi)翻畸形（最常見并發(fā)癥）1.向患者說明保持正確體位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌內(nèi)收2.避免過早離拐，術(shù)后12周X線檢查骨折已堅(jiān)固愈合方可棄拐負(fù)重行走3.骨質(zhì)疏松患者過早活動(dòng)使患肢過早承擔(dān)負(fù)荷易引起內(nèi)翻畸形的發(fā)生，因此骨質(zhì)疏松患者應(yīng)推遲患肢負(fù)重時(shí)間同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療.第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后功能鍛練一、初期：

1、術(shù)后6小時(shí)后指導(dǎo)患者進(jìn)行患者足趾關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1–2天，囑病人作患肢的股四頭肌等長收縮,足趾伸、曲以及踝關(guān)節(jié)的背伸及趾屈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),每天4次,每次5到10分鐘,以促進(jìn)靜脈回流和防止深靜脈血栓形成。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后功能鍛練2、術(shù)后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔，被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)可進(jìn)行全身的功能鍛煉，如手拉吊環(huán)等。（屈曲髖關(guān)節(jié)，臥位向臀部滑動(dòng)足跟，注意屈髖不大于90度。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后功能鍛練二: