腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)

關于腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)適應證及其優(yōu)點

1.口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2.要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。3.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)適應證及其優(yōu)點

4.長期持續(xù)應用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。5.腸外營養(yǎng)導致內(nèi)臟血流與心排量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。6.在同樣熱卡與氮量的條件下，應用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7.腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術和設備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇

1.配方成分與營養(yǎng)價值差別很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。2.根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應選擇高熱卡配方，需要限制水分攝入的病人應選擇濃度較高的配方（如能量密度為1.5kcal/ml），免疫功能異常的病人應選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況，一般對于無嚴重感染或燒傷的病人，提供30~35Kcal/（kg.d）的非蛋白熱量較為理想，其中15％~40%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100~150：1。4.目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細胞群改善不明顯?？梢钥紤]督促病人加強功能鍛煉，同時添加蛋白質(zhì)組件以彌補蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入?；蚩紤]使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以減少單位時間內(nèi)的糖攝入第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇5.根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學組成形式。消化功能受損（如胰腺炎、腹部大手術后早期、膽道梗阻）或吸收功能障礙（廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營養(yǎng)液；如結腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇6.根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營養(yǎng)液對配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營養(yǎng)液相比）。7.若病人對某些營養(yǎng)成分有過敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營養(yǎng)。第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑1.腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的預計時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應用最多的是鼻胃管和空腸造口。2.口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能?？诜ξ改c道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑3.最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人（一般短于4周）。優(yōu)點是并發(fā)癥少，價格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于營養(yǎng)支持時間需超過30天或胃十二指腸遠端有梗阻而無法置管者，則采用空腸造口術。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑4.鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容積大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危險。而且經(jīng)鼻放置導管可導致鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細芯導管（型號從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風險，能保證鼻飼管的長期應用，尤其適于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度，一般為55cm，再進30cm則表示可能已進入十二指腸（但需予證實）。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑5.鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘺、幽門梗阻、十二指腸瘺、十二指腸梗阻等）和胃或十二指腸動力障礙的病人。此法可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。6.置管操作可以在病人床旁進行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進行。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動進入小腸。置管前給予胃動力藥有一定幫助。導管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達85％

95％。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑7.經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。胃造口可采取手術（剖腹探查術或腹腔鏡手術）或非手術方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術－PEG無需全麻，創(chuàng)傷小，術后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。8.空腸造口可以在剖腹手術時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進行。優(yōu)點在于可避免反流與誤吸，并可同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期營養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15~20cm為宜。如病人經(jīng)濟條件允許，應盡量使用配套的穿刺設備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦使用。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式1.應從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8％~10％，容量為500ml/d，維持濃度為20％~25％，容量為2000~2500ml/d，最大濃度為25％，容量為3000ml/d，若能在3~5天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。2.目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)12~24小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式3.為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。4.評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應≤100ml。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式5.所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應每隔4小時即用20

30ml溫水沖洗導管，在開始輸注營養(yǎng)液前及輸注后同樣應該如此。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導絲通管。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素腸外營養(yǎng)的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證1.胃腸道梗阻2胃腸道吸收功能障礙:①短腸綜合征:廣泛小腸切除>70％

80％;②小腸疾病:免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺;③放射性腸炎;④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后,若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則應從腸外營養(yǎng)補充。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5．嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持有效的適應證1.大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術前7-10進行營養(yǎng)支持；預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持有效的適應證2．腸外瘺：在控制感染、充分和恰當?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術并發(fā)癥和死亡率。3．炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持有效的適應證4．嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失≥10%（平時體重）的病人，應于術前7

10進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持、直至恢復進食。5．重要臟器功能不全：①肝功能不全②腎功能不全③心、肺功能不全：腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少1g/kg/d)；對于危重肺病病人應用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的禁忌證1.胃腸功能正常、適應腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注途徑1．經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：①短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(機械、感染)并發(fā)癥，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注途徑2．經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑(1)適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。(2)置管途徑:經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注途徑3．經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液盒(Catherter-Port)。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)系統(tǒng)1．不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)2．腸外營養(yǎng)配液的成分根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。3.腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì)為適應營養(yǎng)治療的需求,對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì),以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。新型特殊營養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等；②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量______________________________________________________________病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良（低度應激）20

250.6

1.0150:1中度應激25

301.0

1.5120:1高代謝、應激30

351.5

2.090

120:1燒傷35

402.0

2.590

120:1

NPN:N非蛋白熱卡與氮量比值第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營養(yǎng)支持

_________________________________________非蛋白能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)/氨基酸g/(kg.d)25

300.8

1.2

1.2

1.5（每日透析者）注意事項：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖〔3

5g/（kg.d）〕及脂肪乳劑〔0.8

1.0g/（kg.d）〕提供；健康人非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸、絲氨酸)此時成為條件必需氨基酸。應監(jiān)測血糖、甘油三酯。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)每日推薦量-----------------------------------------------------------能量20

30kcal/(kg.d)〔每1kcal/(kg.d)給水量1

1.5ml〕葡萄糖2

4g/(kg.d)脂肪1

1.5g/(kg.d)氮量0.1

0.25g/(kg.d)氨基酸0.6

1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80

100mmol鉀60

150mmol氯80

100mmol鈣5

10mmol鎂8

12mmol磷10

30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素:B13mgB23.6mg B64mg B125ug泛酸15mg 菸酰胺40mg 葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30

60ug鉬19ug錳0.2

0.3mg鉻10

20ug鐵1.2mg第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的監(jiān)測

第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的相關研究

1、再喂養(yǎng)綜合征：長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源，此時若大量輸入碳水化合物將導致代謝紊亂，可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。

（1）低磷血癥：是再喂養(yǎng)綜合征的標志。它可引起危重病人的神經(jīng)肌肉應激性改變和心肺功能紊亂。（2）水鈉潴留：體內(nèi)胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。（3）高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會引起明顯的高糖血癥，從而導致滲透性利尿及脫水。

第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的相關研究2、高糖血癥和低糖血癥（1）高糖血癥：PN時易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒血癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營養(yǎng)時，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴重時可致高滲性非酮癥昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。（2）低糖血癥：持續(xù)應用營養(yǎng)支持時，病人血中胰島素濃度較高，突然停用PN時易發(fā)生反跳性低糖血癥，應在停用PN前2小時，將輸入速度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應如此。

第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的相關研究3、代謝性酸中毒：靜脈應用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥，目前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。PN期間應定期監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

4、高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些接受靜脈脂肪乳輸入的病人。若不注意及時處理，可能會導致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。5、二氧化碳（CO2）產(chǎn)生過多：過度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過高可產(chǎn)生過量的CO2，對呼吸功能欠佳者不利。減少總能量攝入（目前主張的營養(yǎng)支持原則）和降低葡萄糖的供能比例能避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的相關研究6、肝膽并發(fā)癥：PN時，肝脂肪浸潤可能在早期即會發(fā)生，而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲（數(shù)月或數(shù)年后）。停用PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長期PN有時可致不可逆的膽汁郁積性肝病，甚至導致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴密監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)應及時改變PN配方，或盡早改用EN支持。

7、代謝性骨?。号R床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應注意維生素D、鈣、磷的攝入。骨密度測量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。

第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的相關研究8、導管性膿毒癥：是