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奉賢區(qū)中心醫(yī)院PCCM氣道慢病診前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷（10分）1、姓名【填空題】________________________2、性別【單選題】A.男B.女3、手機(jī)【填空題】________________________4、1.過去的一個(gè)月內(nèi),您感到氣短(透不過氣)有多頻繁?*【單選題】A.a．從未感覺氣短（0分）B.b．很少感覺氣短（0分）C.c．有時(shí)感覺氣（1分）（1分）D.d．經(jīng)常感覺氣短（2分）（2分）E.e．總是感覺氣短（2分）（2分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值5、2.您是否有咳痰或其他液體?*【單選題】A.a．從未咳出（0分）B.b．是的，但僅在偶爾感冒或胸部感染時(shí)咳出（0分）c.是的，每月都咳幾天（1分）（1分）d.是的，大多數(shù)日子都咳（2分）（2分）e.是的，每天都咳（2分）（2分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值6、3.過去12個(gè)月內(nèi)，因?yàn)楹粑鼏栴}，我的日?；顒?dòng)量比以前少了。*【單選題】a.強(qiáng)烈反對(duì)（0分）b.反對(duì)（0分）c.不確定（0分）d.同意（1分）（1分）e.非常同意（2分）（2分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值7、4.至今為止,您是否已吸了100支煙?或者您是否經(jīng)常烹飪?或者長(zhǎng)期處于二手煙?*【單選題】a.是（2分）（2分）b.否（0分）C.c,不知道（0分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值8、5.您今年多少歲?*【單選題】a.35-49歲（0分）b.50-59歲（1分）（1分）c.60-69歲（1分）（1分）d.70歲（2分）（2分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值9、6.你是否有過敏性疾病，如過敏性鼻炎、濕疹或蕁麻疹、食物過敏或藥物過敏史等?*【單選題】a.是b.否10、7.您是否存在以下癥狀?*（該題請(qǐng)?jiān)敿?xì)記住所選選項(xiàng)，與11題相關(guān)聯(lián)）【單選題】a.喘息b.干咳c.滋咳(有痰)d.胸悶e.以上都沒有11、8.您的咳嗽癥狀持續(xù)有多長(zhǎng)時(shí)間了?*【單選題】a.1個(gè)月b.1-2個(gè)月c.2個(gè)月12、9.您的咳嗽癥狀是否常在夜間或凌晨加重?*【單選題】a.是b.否.13、10.前5題總分是否大于5分（選是的慢阻肺高危）:*【單選題

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