機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用課件

機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用陳吉機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用

基本概念機(jī)械通氣中的常用術(shù)語(yǔ)呼吸模式的介紹內(nèi)容機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

機(jī)械通氣機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣的目的(1)1、改善通氣：使病人得到足夠的潮氣量和分鐘通氣量，在一定范圍內(nèi)克服氣道阻力增加和肺順應(yīng)性降低引起的潮氣量和分鐘通氣量下降。

2、改善換氣功能：提高吸入氧濃度(FiO2)、特殊的通氣模式或功能，如吸氣末屏氣、呼氣末正壓等改善肺內(nèi)的氣體分布，增加氧的彌散、促進(jìn)CO2

的排出、減少肺內(nèi)分流,糾正VA/Q比例失調(diào)。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣的目的(2)3、降低呼吸作功：不依賴神經(jīng)、肌肉而產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，減少呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸作功，降低氧耗。4、糾正病理性呼吸動(dòng)作：糾正如多發(fā)、多處肋骨骨折所致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用

呼吸機(jī)是一種常用的急救與生命支持設(shè)備，它廣泛應(yīng)用于急救、麻醉、術(shù)后恢復(fù)、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)院設(shè)備中占有重要地位。據(jù)美國(guó)呼吸病學(xué)會(huì)抽樣統(tǒng)計(jì)，目前因呼吸機(jī)的普遍使用，使臨床搶救的成功率提高了50%。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的組成氣

源（壓縮機(jī)、氧氣瓶、中心供氣等）混合器（機(jī)械式外置、內(nèi)置或電控配比）主

機(jī)（控制部分、內(nèi)部氣路、屏幕）濕化器（接入病人管路加溫、加濕）外氣路（5或6根螺紋管、可接霧化吸入）其

它（機(jī)械手、主機(jī)固定或移動(dòng)裝置）機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的工作原理壓力氣源的處理；氣體配比混合、穩(wěn)壓，送到吸氣閥；按設(shè)定的通氣模式和參數(shù)向病人送氣；監(jiān)控呼吸參數(shù)、滿足條件轉(zhuǎn)向呼氣；打開(kāi)或不完全打開(kāi)呼氣閥完成呼氣；檢測(cè)病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個(gè)呼吸周期。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸循環(huán)的四個(gè)階段1.吸氣開(kāi)始階段2.吸氣階段3.呼氣開(kāi)始階段4.呼氣階段機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用吸氣開(kāi)始階段觸發(fā)吸氣階段呼氣開(kāi)始階段切換呼氣階段呼吸循環(huán)的四個(gè)階段機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸循環(huán)的四個(gè)階段機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的原理通氣方式觸發(fā)限制(管理）切換指令(控制)機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用觸發(fā)(Trigger)--呼吸機(jī)配合病人的呼吸

壓力流速時(shí)間容量機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用切換—呼吸循環(huán)中各階段轉(zhuǎn)化

壓力切換容量切換時(shí)間切換流速切換機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的物理參數(shù)時(shí)間參數(shù):流量參數(shù):容量V和流速F壓力參數(shù):機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間參數(shù)(1)通氣頻率(f：8～20次/min)(2)吸呼比(I:E=TI:TE

)1:1.5～1:2(3)吸氣時(shí)間TI(

s)0.8~1.2s(4)呼氣時(shí)間TE(

s)(5)屏氣時(shí)間TP(

s)是吸氣時(shí)間的一部份。相互關(guān)系:f=60s/(TI+TE)次/min機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的流量參數(shù)(1)分鐘通氣量(MV，L/min)(2)潮氣量(TV/VT，5~15ml/kg)，VTI，VTE(3)吸氣流速(F，40~100L/min)，峰值流速Fpeak(4)深吸氣(Sign，1.5或2倍的VT)(5)流速觸發(fā)靈敏度(FT，1~3L/min)機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的壓力參數(shù)(1)氣道壓力(AirwayPressure，Pair)是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理量：

Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）(2)吸氣壓力水平(Pi-Level)(3)呼氣末正壓(PEEP)(4)壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-0.5～-1.5cmH2O)機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(1)1、潮氣量（TidalVolume,TV）TV的設(shè)定因人而異，范圍5-15ml/kg體重。目前，TV多設(shè)為10ml/kg體重。TV過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。TV過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(2)2、通氣頻率（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般12-20次/min，低呼吸頻率高TV，多為12－15次/分呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(3)3、吸呼比(InspiratoryExpiratoryRatio,I:E)吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）吸呼比一般選擇1：1.5－2.0有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－2.5有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1－2：1。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(4)4、吸氣壓力（inspiratorypressure,IP）壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20cmH2O以內(nèi)。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(5)5、壓力支持（pressuresupport,PS）壓力支持水平一般設(shè)置在10－20cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5－6cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。

機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(6)6、吸入氣氧濃度（FiO2）100％O2應(yīng)<?小時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低FiO2機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(7)7、報(bào)警界限每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%-30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上5-10cmH2O左右。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(8)8、吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(9)

9、平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)(10)10、平均氣道壓（meanairwaypressure,MAP）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用例:為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)目標(biāo)值：FiO2<0.6,PaO2>60mmHg,SaO2>90%

措施：1、增加FiO2。

2、加用PEEP。

3、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加吸：呼比。

4、增加潮氣量。

5、降低氧耗。

6、增加氧輸送量。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式1、輔助通氣（AV）

是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式2、控制通氣（CV）

呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。

適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式3、輔助-控制通氣（A-CV）特點(diǎn):

時(shí)間,流速,或容量觸發(fā)容量保證時(shí)間切換機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式3、輔助-控制通氣（A-CV）

機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式3、輔助-控制通氣（A-CV）

設(shè)置

VTTifVTriggerFiO2PEEP機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式3、輔助-控制通氣（A-CV）

優(yōu)點(diǎn):

保證最小MV

保證最小Vt

病人觸發(fā)病人可控制部分呼吸頻率缺點(diǎn):

易造成呼吸堿中毒氣道阻力增高,順應(yīng)性下降易造成肺損傷易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗….機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式4、同步間歇指令通氣（SIMV）

SIMV指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、吸：呼等）給予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、吸：呼等不受呼吸機(jī)影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式4、同步間歇指令通氣（SIMV）

機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式4、同步間歇指令通氣（SIMV）

設(shè)置特點(diǎn):

VtTifVTriggerFiO2PEEPPSV機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式

SIMV的優(yōu)點(diǎn)：①由于在應(yīng)用SIMV時(shí)，病人脫機(jī)過(guò)程中可以發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力，故可在一定程度上避免過(guò)度通氣和通氣不足，減少呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒的發(fā)生率。②較一般的IPPV更能減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)和肺組織的影響，③撤機(jī)時(shí)，SIMV較過(guò)去間斷停機(jī)的方式更符合生理要求，也更安全。④在一定程度上減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。⑤病人在SIMV的狀態(tài)下，進(jìn)行間歇性自主呼吸時(shí)，同樣可以通過(guò)呼吸機(jī)得到氣道內(nèi)氣體的加溫和濕化。并能得到適當(dāng)?shù)腇iO2機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式5、壓力支持通氣（PSV）

在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸入氣量。PSV既可以作為獨(dú)立的一種通氣模式單獨(dú)應(yīng)用，也可以作為一種通氣功能與其它的通氣模式同時(shí)使用。

機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式

工作原理PSV的壓力多呈方波型，應(yīng)用PSV時(shí)，需設(shè)定吸氣壓力或稱支持壓力，吸氣壓力隨病人的吸氣動(dòng)作開(kāi)始，并隨吸氣流速減少到一定程度或病人有呼氣努力而結(jié)束，它與IPPV有類似之處，但支持的壓力恒定，受吸氣流速的反饋調(diào)節(jié)。事先只需設(shè)定吸氣壓力和觸發(fā)靈敏度，病人可獨(dú)立控制吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力共同調(diào)節(jié)吸氣流量和潮氣量。預(yù)置支持壓力與輔助通氣的不同之處，是當(dāng)流量降到高峰的25%以下時(shí)或病人有吸氣努力時(shí)，即出現(xiàn)呼吸切換，其呼吸頻率可以減慢，潮氣量和吸氣時(shí)間均可隨意，而輔助通氣的吸氣時(shí)間是恒定的，潮氣量也是相對(duì)恒定的。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用

臨床應(yīng)用

PSV適用于自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無(wú)明顯異常的患者。應(yīng)用PSV時(shí)，機(jī)體可在一定的壓力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，得到較充足的潮氣量此外，還可根據(jù)機(jī)體代謝的需要，自行調(diào)節(jié)呼吸頻率，隨著病情的恢復(fù)，壓力支持水平可逐漸降低，以至完全撤除。通常用于撤機(jī)過(guò)程中、危重哮喘、COPD、胸部外傷和手術(shù)后需長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持者。PSV的應(yīng)用方式一般有三種：（1）IMV/SIMV+PSV,(2)單獨(dú)應(yīng)用PSV(3)定壓型SIMV+PSV和定容型SIMV+PSV注意事項(xiàng)：倘若病人的呼吸情況不穩(wěn)定，如呼吸中樞、呼吸肌或肺功能不全等所致的自主呼吸頻率、力量及吸氣的時(shí)間發(fā)生變化，有可能發(fā)生通氣不足或過(guò)度通氣機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式6、呼氣末正壓（PEEP）指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而保持在一定的正壓水平。（1）產(chǎn)生方式：呼出端加裝阻力活瓣；呼氣相持續(xù)提供恒定氣流。（2）作用：頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放利于

CO2排出呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量↑→利于氧合（3）高PEEP不利作用：胸內(nèi)壓↑→CO↓→腎血流↓消化道淤血?dú)鈮簜鼨C(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式PEEP的臨床應(yīng)用

一般情況下主要用于控制性呼吸的ARDS病人，當(dāng)有自主呼吸時(shí)，相當(dāng)于CPAP,PEEP多用于肺部病變嚴(yán)重、肺功能改變明顯的病人；CPAP則多用于肺部病變較輕、肺功能相對(duì)正常的病人。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式最佳PEEP保持FiO2<60％前提下，能使PaO2>60mmHg時(shí)的最低PEEP水平≤10-15cmH2O機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式7、持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)

指在病人有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定的氣道內(nèi)正壓（高于大氣壓）。主要用于有自主呼吸的病人，故也可以理解為是自主呼吸狀態(tài)下的呼氣末正壓。機(jī)械通氣的理論與應(yīng)用呼吸機(jī)的模式

臨床應(yīng)用

在CPAP模式下，呼吸機(jī)通過(guò)一定的吸氣壓力，在吸氣相產(chǎn)生持續(xù)的正壓氣流，呼氣相時(shí)，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣也給予一定的阻力，以使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓，病人則是通過(guò)按需活瓣，進(jìn)行自主呼吸。CPAP的主要優(yōu)點(diǎn)是吸氣時(shí)恒定的持續(xù)正壓氣流>吸氣氣流，使TV增加，故可能會(huì)使病人感到吸氣省力，呼吸作功減少。此外，增加FRC、防止氣道閉合和肺泡萎陷的作用可能較PEEP明顯，主要用于SAS、

ARDS（早期）、支氣管哮喘。CPAP對(duì)人體的影響與PEEP