肌松藥及其拮抗劑

關(guān)于肌松藥及其拮抗劑概述(introduction)概念肌松弛藥(skeletalmuscularrelaxants)主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天分類作用機制去極化肌松藥、非去極化肌松藥化學(xué)結(jié)構(gòu)甾類和芐異喹啉類作用時效超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松）中效（阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）長效（泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨）第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥作用機制

(Mechanismsofmusclerelaxantaction)

競爭性阻滯非競爭性阻滯突觸外和突觸前ACh受體第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天理想的肌松藥非去極化作用起效快時效短-可控性恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用 順，羅，維起效快 羅時效短-可控性 順，羅*，維*恢復(fù)迅速 順無蓄積作用 順，羅*無心血管付作用 順，羅，維無組銨釋放 順能被完全拮抗 羅（Sugammadex）藥效高 順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性 順，羅第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的不良反應(yīng)干擾植物神經(jīng)功能過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作用殘留長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用肌松藥的目的2.滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4.消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗1.為氣管插管提供肌松條件第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的合理選擇起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻滯程度

非去極化類氨基甾類芐異喹啉類特快起效類<1min琥珀膽堿快速起效類1~2min羅庫溴銨米庫氯銨中速起效類2~4min阿曲庫銨順阿曲庫銨慢速起效類>4min哌庫溴銨多庫氯銨分類起效時間去極化類維庫溴銨潘庫溴銨臨床常用肌松藥2倍ED95

的起效時間第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇

琥珀膽堿血鉀↑,Ⅱ相阻滯,擬膽堿脂酶（PCHE）異常,顱、胃和眼內(nèi)壓↑固有的不良反應(yīng)對機體可造成嚴(yán)重?fù)p害,甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、維護氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應(yīng)用琥珀膽堿時需權(quán)衡去極化作用所帶來的不良反應(yīng)

起效迅速、維持時間短、肌松完善嚴(yán)格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇

常用非去極化肌松藥置入喉罩的劑量1~2倍ED95

氣管插管的劑量2~3倍ED95

3倍ED95

羅庫溴銨起效時間1.0~1.5min4~6倍ED95

順阿曲庫銨起效時間2min左右使肌松藥臨床作用時間延長

注意：增加肌松藥插管劑量不良反應(yīng)也可能增加

第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化的要求可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量成年患者體重60kg麻醉誘導(dǎo)用2×ED95

羅庫溴銨羅庫溴銨劑量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg應(yīng)用劑量（mg）=數(shù)倍ED95×體重第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術(shù)不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求長時間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機械通氣可選用長時效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長整個手術(shù)期間沒有必要保持相同深度的肌松第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天全麻維持期肌松藥劑量

為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用

麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿

非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/5~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1維庫溴銨0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1順阿曲庫銨0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注補充劑量間隔時間中時效肌松藥30min長時效肌松藥60min不主張不主張應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強度第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響

非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐但會削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時間、縮短恢復(fù)時間∴琥珀膽堿的劑量需增加70%，預(yù)注間隔時間為3min不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥

可產(chǎn)生難以預(yù)測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的SCCⅡ相阻滯第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用

非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（PrimingPrinciple）先給予10%插管劑量肌松藥間隔2~4min

再給予90%插管劑量肌松藥的起效時間顯著縮短10%插管劑量肌松藥靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔2~4min第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量

第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

除麻醉誘導(dǎo)外提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時宜在監(jiān)測肌松藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。┲饕±砀淖兌喟l(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致命性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此類患者禁用琥珀膽堿第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認(rèn)為可用中、短時效非去極化肌松藥給藥期間應(yīng)進行嚴(yán)密的肌松藥效應(yīng)監(jiān)測重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強，作用時間延長用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2術(shù)后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害

舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出

呼吸動力不足有效通氣量下降↓↓

發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出

術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險↑頸動脈體化學(xué)感受器對低氧敏感性降低減弱機體對缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥并對其藥理作用的認(rèn)識逐漸深化但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生嚴(yán)重者可被致殘或危及生命第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴(yán)重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血氣分析經(jīng)常做嗎？）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的評估

肌松監(jiān)測儀評估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)

TOFr<0.9

提示存在肌松藥殘留阻滯作用TOFr≥0.9

提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防

控制肌松藥的合理用量

拮抗肌松藥的殘留阻滯作用

肌張力未充分恢復(fù)前用機械通氣支持呼吸

維持血液動力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡

拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min

神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度肺泡通氣量、氧合狀態(tài)第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性

術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法

應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效

反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)镮I相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲

改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂

必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常

必要時可輸注新鮮冰凍血漿第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

新斯的明—阿托品拮抗新斯的明給藥時機自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱

TOF監(jiān)測時T1

恢復(fù)到基礎(chǔ)值20%

或T1或T2

出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.04~0.07mg/kg最大劑量≤5mg

起效時間2min達峰時間7~15min作用持續(xù)2h新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達到最大劑量拮抗效果仍不滿意時不能再給予新斯的明應(yīng)進行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施必須注意第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量靜注阿托品后10~30s起效達峰時間12~16min盡管注藥后8~10