直腸穿孔的護理查房

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1、直腸穿孔概述summaryofrectalperforation2、病史匯報medicalhistoryreport3、護理診斷nursingdiagnosis4、健康教育healtheducation第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直腸的解剖直腸為大腸的未段，長約15-16cm，位于小骨盆內。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關系男女不同，男性直腸的前面有直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部；女性則有子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔。因此，臨床指診時，經肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直腸穿孔第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的定義指直腸由于不同的誘因導致內容物外溢至腹膜腔而引起化學性腹膜炎。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的原因長期慢性便秘，被認為是最常見的因素。便秘患者腸內壓增高，使腸壁肌層明顯變薄。大腸缺血性病變，如動脈粥樣硬化或缺血性腸炎。自主神經平衡失調，產生急性假性腸梗阻，使腸管擴張、缺血、壞死。使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的分類1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克2亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限3慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的治療應常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應剖腹探查。破口小，污染輕可行修補，近端乙狀結腸造瘺或術后肛管排氣;破口大，行直腸切除吻合，同時行乙狀結腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結腸造瘺，待結直腸傷口愈合后關瘺。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病史匯報第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

姓名：房玉龍性別：男年齡：62歲職業(yè)：無一般資料

婚姻：已婚民族：漢族籍貫：安徽銅陵文化程度：文盲第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史

患者于2014年8月16日10：25因全腹部疼痛不適4小時入院，生命體征：T37℃、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmhg,步入病房，來時神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，急診手術治療。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天既往史既往體健否認食物藥物過敏史否認手術、外傷史否認傳染病病史第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫升。13：00遵醫(yī)囑予以胃腸減壓。14：18在全麻下行遠端部乙狀結腸切除術+結腸造瘺術。17：40安返病房，術后予以心電血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，胃管，傷口引流管，導尿管，頸靜脈各一根。8月18日3:10翻身時心率突然加快至149次/分，未訴心慌不適，床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內差異傳導或室性早搏。予以速尿20mg靜推。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病情介紹8月18日4：00心率160次/分，速尿靜推無改善，請內二科急會診。予以5%GS20ml+胺碘酮15mg靜推。4:15分心率138次/分。8月18日9:00遵醫(yī)囑予以停尿管，記24小時尿量，拔出尿管后患者小便能自解。11:20分遵醫(yī)囑輸A型血漿400ml。14:00心率98次/分。8月19日遵醫(yī)囑予以輸A型血漿400ml，停胃腸減壓，停心電血氧飽和度監(jiān)測，改流質飲食，患者造瘺口開放。8月22日遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，停記24小時尿量。8月25日10：00患者體溫39℃，予以物理降溫后體溫波動在37.7-38.6℃。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

8.16電解質血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.89-6.11mmol/L）鉀2.99（正常值3.50-5.50mmol/L）8.16腹腔積液鏡檢示：RBC+++,膿球++++。8.17電解質血糖示：葡萄糖7.25mmol/L，尿酸126.5（正常值140.00-420.00umol/L）,鈣1.95(正常值2.03-2.80mmol/L)8.19超敏C反應蛋白189.903（正常值<10.000）8.19大生化示：總膽紅素25.3umol/L（正常值1.7-21umol/L）,葡萄糖7.93mmol/L，肌酸激酶350.2U/L（正常值20-190U/L），鉀3.35mmol/L8.19血常規(guī)示:白細胞13.7×109/L,紅細胞3.48×1012/L8.16電解質示：鉀3.15mmol/L第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天8.16B超示：腹腔積液。8.16CT示：1、提示消化道穿孔并腹腔內滲出及少量積液。2、左腎囊腫可能大。8.18床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內差異傳導或室性早搏，非特異性ST-T異常。8.22病理示：結腸慢性潰瘍伴局部穿孔，切緣凈。8.25X片示：肺紋理增粗。8.25CT示：1、直腸穿孔及左下腹造口術后病例：腹壁切口區(qū)部分脂肪層模糊；部分腸腔積氣。2、左腎囊腫可能大。輔助檢查

第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理斷診第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術前護理診斷疼痛-與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關焦慮與恐懼-與病人對疾病的恐懼，擔心治療效果和預后有關

第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天疼痛-與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(8月16日10：25)目標：病人疼痛得到緩解或消失措施：1禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內容物流入腹腔2與人交談、聽音樂分散其注意力3為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠評價：患者急診行手術治療（8月16日14：00）第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天焦慮與恐懼-與病人對疾病的恐懼，擔心治療效果和預后有關(8月16日10：25)

目標：患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定措施：1理解和關心病人，告知病人疾病和術后的相關知識2鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關心與支持使其積極配合治療

評價：病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定（8月16日14：00）第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術后護理診斷疼痛-與手術創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關舒適的改變-與手術、疼痛、留置尿管有關清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關。有感染的危險-與腹腔內殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導管有關自我形態(tài)的紊亂-與術后造瘺有關潛在并發(fā)癥-術后內出血，黏連性腸梗阻第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天疼痛-與手術創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關

(8月16日17：40)

目標：病人疼痛得到緩解或消失措施：創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境．調節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度。保持良好的體位姿勢．根據手術傷口部位指導患者選擇能降低切口張力的體位，定時更換臥位，盡量保持舒適。分散注意力：可通過軀體或精神上的活動．如播放患者喜愛的音樂或戲曲或與親近的家屬、朋友進行輕松愉快的對話等，使患者轉移對疼痛的注意力。指導患者咳嗽時按壓切口，減輕腹壁切口的張力。協(xié)助翻身、拍背。評價：患者主訴切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00）第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關(8月16日17：40)

目標：病人主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質紊亂。措施：

1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，立即配血，做好輸血準備

2.監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量情況

3.加強觀察病人神志變化皮膚和甲床顏色、肢體是否溫暖。

4.準確記錄尿量和黑便的量、次數。

5.提供舒適臥位評價：患者住院期間及時補充所需體液，主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質紊亂。（8月19日9：00）第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天舒適的改變-與手術、疼痛、留置尿管有關

(8月16日17：40)

目標：患者自覺舒適感增加。措施：（1）向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應用藥物治療。（2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔，保持床單元整潔干燥。（3）指導患者全麻清醒后取舒適臥位，在床上主動活動翻身。

(4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫。評價：患者未訴明顯疼痛，舒適感增加。（8月19日14：00）第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關。(8月18日10：00)

目標：患者能夠有效咳嗽排痰措施：（1）指導病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時給予示范。（2）協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰。咳嗽時按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。（3）保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%.（4）痰稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽時脫出。評價：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，有效咳嗽排痰（8月25日14：00）第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天有感染的危險

-與腹腔內殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導管有關(8月16日17：40)

目標：病人住院期間無感染發(fā)生措施：1體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流，同時也減少毒素的吸收。2遵醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。3保持腹腔內引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上;引流管的長度要適宜。保持引流通暢:確保有效的負壓吸引，要防止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、色和性質，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時通知醫(yī)生。嚴格無菌操作，定期更換引流袋，防止感染。評價：病人未發(fā)生感染（8月26日14：00）第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天自我形態(tài)的紊亂-與術后造瘺有關

(8月19日10：00)

目標：患者能正確面對自身形象的改變.

措施：1給予患者心理支持，告知造瘺口的護理措施及注意事項.2鼓勵患者積極參加社交活動，提高自信心。評價：患者能積極與人溝通，未見自卑心理（8月25日14：00）第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥-術后內出血，黏連性腸梗阻

(8月16日17：40)

目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴密觀察病情變化，準確記錄引流液的色、質、量。2、觀察患者神志和腹部體征及實驗室檢查結果的變化。