脊神經(jīng)的定位診斷

關(guān)于脊神經(jīng)的定位診斷第一節(jié)脊神經(jīng)的解剖生理

脊神經(jīng)屬于周圍神經(jīng)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括顱神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)位于皮膚、肌肉、內(nèi)臟等組織和中樞神經(jīng)之間，主要功能是傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，溝通中樞神經(jīng)系統(tǒng)和感受器、效應(yīng)器之間的聯(lián)系。通常把與腦相連的叫顱神經(jīng)，主要分布于頭部；與脊髓相連的叫脊神經(jīng)，分布于軀干和四肢；與腦和脊髓相連，主要分布于內(nèi)臟的叫內(nèi)臟神經(jīng)。本章重點(diǎn)敘述脊神經(jīng)病的診斷。

第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)脊神經(jīng)的解剖生理

脊神經(jīng)共31對(duì)，自上而下，頸神經(jīng)8對(duì)、胸神經(jīng)12對(duì)、腰神經(jīng)5對(duì)、骶神經(jīng)5對(duì)及尾神經(jīng)1對(duì)。前根由位于脊髓灰質(zhì)前角和側(cè)角及骶副交感核的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突組成，脊神經(jīng)節(jié)是后根在椎間孔處的膨大部，每對(duì)脊神經(jīng)都是混合種經(jīng)。第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷

在臨床上，脊神經(jīng)可分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)三都分，神經(jīng)根的前根是傳出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。而且周圍神經(jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)角及骶副交感核細(xì)胞來的植物神經(jīng)纖維。所以，脊神經(jīng)損害時(shí)，可產(chǎn)生感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及植物神經(jīng)（血管運(yùn)動(dòng)、分泌及營(yíng)養(yǎng)）等方面的障礙。第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷概述（一）組成神經(jīng)纖維運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維感覺神經(jīng)纖維

內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維軀體運(yùn)動(dòng)纖維內(nèi)臟感覺纖維軀體感覺纖維前根后根脊神經(jīng)節(jié)后根共31對(duì)8對(duì)頸神經(jīng)12對(duì)胸神經(jīng)5對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)骶神經(jīng)1對(duì)尾神經(jīng)第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天前根后根脊神經(jīng)節(jié)第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（二）脊神經(jīng)穿出椎間孔的部位C1枕骨與寰椎間C2—7同序椎骨上方C8以下同序椎骨下方S5—Co1骶管裂孔（三）脊神經(jīng)干的分支分支脊膜支椎管脊髓被膜、韌帶交通支白交通支灰交通支內(nèi)臟、腺體、立毛肌后支軀干后部深層肌、皮膚前支

胸神經(jīng)：節(jié)段性分布頸叢：C1~C4腰叢：T12一部分，L1~3，L4一部分骶叢：

腰骶干：L4一部分，L5S1~5，Co1

臂叢：C5~C8、T1大部分第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天脊神經(jīng)分支脊膜支灰交通支白交通支后支返回前支第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

在臨床上，脊神經(jīng)可分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)三部分，神經(jīng)根的前根是傳出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。而且，周圍神經(jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)角及骶副交感核細(xì)胞來的植物神經(jīng)纖維。所以，脊神經(jīng)損害時(shí)，可產(chǎn)生感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及植物神經(jīng)(血管運(yùn)動(dòng)、分泌及營(yíng)養(yǎng))障礙。

第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷1、感覺障礙可出現(xiàn)為缺失癥狀、刺激癥狀或者同時(shí)存在。

(1)感覺缺失可表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺及本體感覺的減退或消失，而且淺感覺障礙比深感覺障礙更明顯，特別是當(dāng)較小的周圍神經(jīng)或大的周圍神經(jīng)分支損害時(shí)，深感覺障礙可不明顯，而淺感覺出現(xiàn)異常。第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷(2)刺激癥狀在其神經(jīng)所支配的區(qū)域內(nèi)，表現(xiàn)疼痛、感覺異常、幻肢痛、對(duì)冷及熱覺的反應(yīng)異常等，以疼痛最多見。但不同神經(jīng)損傷時(shí)，疼痛程度差別很在，許多神經(jīng)干損害時(shí)無明顯疼痛，只有感覺異常(如橈神經(jīng)、前臂及大腿的皮神經(jīng))，而有些神經(jīng)則相反，損傷時(shí)常有劇烈疼痛(如正中神經(jīng)、脛神經(jīng))，甚至表現(xiàn)灼性神經(jīng)痛。

一般來講，神經(jīng)干不全損傷對(duì)，往往表現(xiàn)出劇烈疼痛，而神經(jīng)干完全損傷產(chǎn)生疼痛或疼痛輕微。另外，由于周圍神經(jīng)的皮膚支配范圍互相重疊，因此，損傷時(shí)的實(shí)際感覺障礙范圍第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷2．運(yùn)動(dòng)障礙

表現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低、肌肉萎縮、深反射減弱或消失、電刺激和肌電圖有異常變化，并伴有損害神經(jīng)所支配部位的運(yùn)動(dòng)障礙。

在判定下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓時(shí)，需注意區(qū)別由于肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)損害而造障礙或因劇烈疼痛使肢體姿勢(shì)固定造成的持久性痙攣而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，被誤認(rèn)損傷。區(qū)別的要點(diǎn)是：看具體肌肉損傷，是否與神經(jīng)支配相符合，如初步認(rèn)為是則應(yīng)進(jìn)一步檢查有無神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙，其中肌電圖檢查對(duì)鑒別診斷有一定幫助。第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷3．反射障礙

脊神經(jīng)損害時(shí)，它所支配的反射消失或減弱。當(dāng)周圍神經(jīng)病變時(shí)，反射弧傳出纖維被破壞，導(dǎo)致有關(guān)深淺反射減弱或消失。如肌皮神經(jīng)損傷時(shí)，肱二頭肌反射消失，橈神經(jīng)損傷時(shí)，肱三頭肌反射消失等。早期屬刺激性病變時(shí)，偶見深反射亢進(jìn)。第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷4．植物神經(jīng)功能障礙

可以引起汗液分泌、立毛、血管運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙。泌汗礙障可為多汗或少汗。立毛反射可以消失。血管運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙常以遠(yuǎn)端為明顯；皮膚溫度增高或減低，色澤蒼白或紫紺，水腫或皮下組織萎縮、角化過度，包素沉著或脫色及發(fā)生潰瘍；毛發(fā)脫落或不規(guī)則生長(zhǎng)，指甲光澤降低或變暗、脆弱，以及手指末端指節(jié)可變彎曲。返回第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、頸叢（一）組成和位置組成：C1~4的前支位置：胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方（二）分布：枕小

耳大

頸橫

鎖骨上（三）膈神經(jīng)：膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維：膈肌感覺纖維胸膜、心包、膈下面腹膜右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道損傷表現(xiàn)：同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，甚至有窒息感，受刺激可發(fā)生膈逆。耳背、枕部、頸部及肩部皮膚第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、頸叢（一）組成和位置組成：C1~4的前支位置：胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方（二）分布：枕小

耳大

頸橫

鎖骨上（三）膈神經(jīng)：膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維：膈肌感覺纖維胸膜、心包、膈下面腹膜右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道損傷表現(xiàn)：同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，甚至有窒息感，受刺激可發(fā)生膈逆。耳背、枕部、頸部及肩部皮膚第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷(一)枕小神經(jīng)

由頸2組成，為感覺神經(jīng)，分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚。此神經(jīng)受刺激時(shí)產(chǎn)生劇烈的疼痛，稱為“枕神經(jīng)痛”。在該神經(jīng)淺出處(胸鎖乳突肌后緣)有壓痛點(diǎn)，神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。見于枕小神經(jīng)炎或頸椎骨質(zhì)增生累及C2神經(jīng)根時(shí)。多數(shù)表現(xiàn)刺激征象與破壞征象同時(shí)存在。枕小神經(jīng)第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷(二)耳大神經(jīng)

由頸2～3組成，為感覺神經(jīng)，分布于面頰下部及部分耳廓的皮膚。此神經(jīng)損傷，其分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙，常伴有疼痛。

(三)鎖骨上神經(jīng)

由頸3～4組成，為感覺神經(jīng)，分布于頸側(cè)部、胸壁上部和肩部的皮膚。此神經(jīng)損傷，分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙和疼痛。第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷（四)膈神經(jīng)

由頸3～5組成，為混合神經(jīng)，其運(yùn)動(dòng)支支配膈肌，感覺支分布于胸膜、膈下面腹膜。該神經(jīng)受刺激時(shí)產(chǎn)生呃逆、呼吸困難及向肩、頸及胸膜放散性疼痛。該神經(jīng)破壞可產(chǎn)生膈肌麻痹。雙側(cè)膈肌癱瘓時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，一側(cè)膈肌癱瘓時(shí)癥狀輕微缺如。返回第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二、臂叢臂叢（一）組成和位置組成：C5根C6根上干前股C7根中干外側(cè)束后股C8根T1根下干后束前股內(nèi)側(cè)束位置：斜角肌間隙鎖骨后方腋腔上干中干下干后股股前第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷2．臂叢神經(jīng)損害時(shí)的癥狀及體征

(1)整個(gè)臂叢神經(jīng)損害引起整個(gè)上肢下單位性癱瘓、感覺障礙及植物障礙、何納(Horner)氏征。不過，整個(gè)臂叢神經(jīng)損害臨床很少見。

第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

2．臂叢神經(jīng)損害時(shí)的癥狀及體征

(2)頸5～6神經(jīng)根或臂叢上干損害最為常見。出現(xiàn)（Dchenne)二氏癱瘓，引起腋神經(jīng)及肌皮神經(jīng)機(jī)能障礙及橈神經(jīng)部分機(jī)能障礙。其主要特點(diǎn)是上肢近端癱瘓，臂及前臂外側(cè)面有感覺障礙，肱二頭肌反射及橈骨膜反射減弱或消失。笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷2．臂叢神經(jīng)損害時(shí)的癥狀及體征

(3)頸8～胸1神經(jīng)損害或臂叢下干損害出現(xiàn)臺(tái)捷林一克隆普蓋(Dejerine-Klumpke)二氏癱瘓。引起尺神經(jīng)、臂和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)機(jī)能障礙以及正中神經(jīng)部分障礙(下干)。其主要特點(diǎn)是遠(yuǎn)端癱瘓，臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺障礙。頸交感神經(jīng)纖維受侵則出現(xiàn)何納氏綜合征。第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

2臂叢神經(jīng)損害時(shí)的癥狀及體征

(4)頸7神經(jīng)根或臂叢中干損害引起橈神經(jīng)及部分正中神經(jīng)機(jī)能障礙。

(5)外側(cè)束損害發(fā)生肌皮神經(jīng)及正中神經(jīng)上干損害。

(6)后束損害發(fā)生腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損害。

(7)內(nèi)側(cè)束損害基本癥狀同臂叢下干損害。笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

1．腋神經(jīng)

(1)解剖腋神經(jīng)由頸5～6神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)。該神經(jīng)起初進(jìn)入上干構(gòu)成后束的一部分。運(yùn)動(dòng)支支配三角肌及小圓肌，感覺支分布于三角肌的皮膚。如在鎖骨上窩損害腋神經(jīng)，則該神經(jīng)與肌皮神經(jīng)一起受損，如在鎖骨窩損害時(shí)，則該神經(jīng)與橈神經(jīng)同時(shí)受損。

腋神經(jīng)

第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

1．腋神經(jīng)

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

①三角肌癱瘓上臂向外平舉不能，三角肌逐漸發(fā)生萎縮

②小圓肌癱瘓，外展無力

③上臂外側(cè)皮膚感覺障礙返回第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

2．肌皮神經(jīng)

(1)解剖肌皮神經(jīng)起自臂叢外側(cè)束由頸5、6、7神經(jīng)根纖維組成。運(yùn)動(dòng)支支配喙肱肌、肱二頭肌及肱肌，感覺支分布于前臂外側(cè)面，為混合神經(jīng)。如在鎖骨上窩損害，則該神經(jīng)與腋神經(jīng)同時(shí)受損，在鎖骨下窩損害，則該神經(jīng)與正中神經(jīng)部分受損(外側(cè)根)

肌皮神經(jīng)第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

2．肌皮神經(jīng)

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

①喙肱肌、肱二頭肌及肱肌癱瘓，屈肘困難，并逐漸以生肌萎縮；

②肱二頭肌腱反射消失；

③前臂外側(cè)面感覺消失。返回第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

3．橈神經(jīng)

(1)解剖橈神經(jīng)主要由頸7神經(jīng)根(部分頸5、6、8、胸1)組成，為混合。首先進(jìn)入中干，繼之在后束中通過。運(yùn)動(dòng)支支配前臂伸肌(肱三頭肌、肘肌)、伸肌(橈側(cè)伸腕肌、尺側(cè)伸腕肌)、指的伸肌(指總伸肌)、前臂旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、肱橈肌，感覺支分布于上臂后面的皮膚(臂后皮神經(jīng))、前臂背面的皮膚(前臂背側(cè)皮神經(jīng))、手背橈側(cè)面皮膚和第1、2指背面皮膚的一部分。有時(shí)也分布到第3指背面皮膚的一部分。橈神經(jīng)第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

(2)橈神經(jīng)損害時(shí)的癥狀及體征

①運(yùn)動(dòng)障礙橈神經(jīng)完全損害表現(xiàn)為伸肌癱瘓，肘關(guān)腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)均不能伸直，表現(xiàn)典型“垂腕征”；

②感覺障礙上臂和前臂的面、手和手指背面的一部分感覺消失，

③反射缺失肱三頭肌反射及橈骨膜反射消失。

第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

(2)橈神經(jīng)損害時(shí)的癥狀及體征

橈神經(jīng)各段損害的鑒別：

在肱三頭肌分布區(qū)以下?lián)p害：伸肘力量保存，

肱三頭肌腱反射存在。

在肱橈分支以下?lián)p害：部分旋后能力保留。

在前臂損害時(shí)：只影響手伸指肌及手部感覺障礙。第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

橈神經(jīng)損害的機(jī)能檢查

①腕與手指不能伸展；

②拇指不能外展；

③患者兩手手指伸直，手掌合攏，令其分開時(shí)，患側(cè)手指不能離開，而彎著沿健側(cè)手掌向下滑落。返回第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

4．尺神經(jīng)

(1)解剖由頸8和胸1神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)，首先通過下干，然后在內(nèi)側(cè)束進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)支支配掌屈肌(尺側(cè)屈腕肌)，第四、五指屈曲和部分第三指屈曲（蚓狀肌、肌、指深屈肌、骨間肌、小指屈肌)，手指的分開與并攏(骨間肌)，拇指內(nèi)收（拇收?。┘笆种附K末兩節(jié)的伸展(蚓狀肌、骨間肌)；感覺支分布于手部尺側(cè)皮膚，第5指和第4指的一部分，少有分布于第3指者。尺神經(jīng)第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

4．尺神經(jīng)

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

①運(yùn)動(dòng)障礙：手掌屈曲力減弱，第4、5指屈曲運(yùn)動(dòng)消失，第3指屈曲力部分消失；手指不能分開與并攏(尤其是第4、5指)，拇指不能內(nèi)收。

②感覺障礙：整個(gè)小指、無名指尺側(cè)及手掌面尺側(cè)皮膚感覺障礙。

③血管運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙：小魚際及小指的皮膚干燥、發(fā)冷及有時(shí)變色，小指指甲變脆及畸形，易因外傷產(chǎn)生頑固性潰瘍，且久治不愈。

另外，尺神經(jīng)損害時(shí)有明顯手肌萎縮、骨間肌萎縮及小魚際高度萎縮，由于骨間肌及蚓狀肌萎縮，而呈“鷹爪形手”。第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

尺神經(jīng)各段損害的鑒別

在肘關(guān)節(jié)及前臂上部損害：癥狀同上述。

在前臂中1／3損害：尺側(cè)屈腕肌及指深屈肌保存，但手的爪形更重。

爪形手一(尺神經(jīng)損傷)I第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

尺神經(jīng)損害的機(jī)能檢查：

①第4、5指屈曲不全，第3指部分屈曲不全。

②第5指末端不能屈曲(把手掌平放桌面，小指不能做搔抓動(dòng)作)。

③手指不能分開與并攏，尤其第4、5指。

④拇指不能內(nèi)收，讓病人用伸直的大拇指與彎曲的食指節(jié)挾住一張紙條，因拇收肌麻痹，而不能用伸直的拇指挾住。為了挾住，病人往往需正中神經(jīng)支配的拇屈肌屈拇指末節(jié)完成挾住動(dòng)作。又稱“拇指試驗(yàn)"。返回第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

（1）解剖正中神經(jīng)由頸6～8和胸1神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)。大部分通過中干和下干以后進(jìn)入內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束，再由外側(cè)束分出正中神經(jīng)上干和由內(nèi)側(cè)束分出正中神經(jīng)下干組合而成正中神經(jīng)。其運(yùn)動(dòng)支，大部分支配前臂的旋前肌及屈肌即。

①支配掌側(cè)淺部諸肌，但尺側(cè)屈腕肌例外

②支配掌側(cè)深肌，但屈指深肌的尺側(cè)半例外

③在手部支配第1及第2蚓狀肌及位于拇長(zhǎng)屈肌肌腱淺層魚際肌。其感覺支分布于1、2、3指掌側(cè)面和第4節(jié)拇側(cè)半的皮膚以及上述各指末節(jié)背面的皮膚。另外，正中神經(jīng)神經(jīng)有大量植物神經(jīng)(交感神經(jīng))纖維。正中神經(jīng)第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(（二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

①運(yùn)動(dòng)障礙前臂不能旋前，手的掌屈力減弱，第2、3指屈曲不能，第2、3指中節(jié)不能伸展，拇指不能彎屈，且對(duì)掌不能。肌肉詹以大魚際肌最明顯，手掌變平，拇指緊靠食指，呈“猿手”樣。

②感覺障礙其感分布區(qū)的感覺障礙，但以拇指、食指末端最為明顯另外，正中神經(jīng)損害，大都出現(xiàn)疼痛，特別是部分損害時(shí)常常表現(xiàn)灼痛性質(zhì)；

③植物神經(jīng)障礙正中神經(jīng)損害時(shí)常常見較明顯的植物神經(jīng)功能障礙、血管運(yùn)動(dòng)、分泌和營(yíng)養(yǎng)方面的障礙，皮膚呈青紫色或皮膚干燥發(fā)冷及指甲無光澤而易脆斷，汗分泌障礙，皮膚角化過度、脫屑，毛發(fā)過多，皮膚一旦受傷愈合十分緩慢。第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

正中神經(jīng)各段損害的鑒別：

從腋窩直到前臂上部的損傷，癥狀同上述。

在前臂中1／3處損害：手的旋前、屈掌和手指中節(jié)屈曲機(jī)能不受影響。

更低部位的損害：保留．1、2、3指末節(jié)的屈曲機(jī)能，而只表現(xiàn)魚際肌和蚓狀肌的機(jī)能喪失。第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

正中神經(jīng)損害的機(jī)能檢查。

①握拳時(shí)第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全。

②拇指與食指末節(jié)不能屈曲，手掌平放桌面，食指不能搔抓。

③拇指試驗(yàn)病人不能屈指挾紙，必須伸直拇指內(nèi)收，方能挾住。第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天R橈神經(jīng)U尺神經(jīng)M正中神經(jīng)第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天上臂和前臂皮膚的神經(jīng)分布(背側(cè)面)

1．腋神經(jīng)(臂外側(cè)皮神經(jīng))

2．橈神經(jīng)(臂后皮神經(jīng)及前臂背側(cè)皮神經(jīng))

3．肌皮神經(jīng)(前臂外側(cè)皮神經(jīng))

4．前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)5．

臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)上臂和前臂皮膚的的神經(jīng)分布(腹側(cè)面)1．腋神經(jīng)(臂外側(cè)皮神經(jīng))2．橈神經(jīng)：(臂后側(cè)皮神經(jīng))3．肌皮神經(jīng)（前臂外側(cè)皮神經(jīng))4．前臂內(nèi)側(cè)皮神

5．臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)6．鎖骨上神經(jīng)返回第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

三、胸神經(jīng)

(1)解剖

胸神經(jīng)為混合神經(jīng)，由胸1—12神經(jīng)根組成。除第1對(duì)的大部分參與叢與外，第12對(duì)的小部分參加腰叢外，其余皆不成叢。胸神經(jīng)出椎間孔后又分前支和后支，后支的運(yùn)動(dòng)纖維支配背部肌肉，感覺纖維分布于背部皮膚。前支名為肋間神經(jīng)（第十二對(duì)胸神經(jīng)前支稱肋下神經(jīng))，上六個(gè)肋間神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維參與支配與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)的的胸部肌肉(鋸肌、提肋肌、肋間肌、肋下肌和胸橫肌)，下六個(gè)肋間神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配腹(腹直肌、腹斜肌和腹橫肌)。肋間神經(jīng)的感覺纖維分布于胸腹部的前面和外側(cè)面，也分布于胸膜和腹膜。肋間神經(jīng)第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、胸神經(jīng)

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

①感覺癥狀主要表現(xiàn)為肋間神經(jīng)痛。若脊神經(jīng)節(jié)也受損害時(shí)則可能出現(xiàn)帶狀皰疹。除以上的刺激癥狀外，也可出現(xiàn)感覺減弱或消失，其最大特點(diǎn)是，感覺障礙發(fā)生在受損害的肋間神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，在軀干感覺障礙的形式呈環(huán)形(雙側(cè)的損害)或半環(huán)形(單側(cè)的損害)。

②運(yùn)動(dòng)癥狀往往不甚顯著。下六個(gè)肋間神經(jīng)損害時(shí)往往有腹壁反射的減弱或消失和腹壁肌肉的不全麻痹。如果多數(shù)胸神經(jīng)后支損害時(shí)，往往發(fā)生背部長(zhǎng)肌肉(棘肌等)不全癱瘓，此時(shí)可出現(xiàn)脊椎前突，軀干運(yùn)動(dòng)困難。返回第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

四、腰叢

腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分及第l～3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)部分前支組成。位于腰大肌深面，腰椎橫突之前。從腰叢發(fā)出的神經(jīng)主要有：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。但從臨床角度，以前3根神經(jīng)較為重要，分述如下。

第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

四、腰叢

(一)股神經(jīng)

(1)解剖股神經(jīng)由腰2～4神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)，是腰叢中最大的一根神經(jīng)。其運(yùn)動(dòng)支支配髂腰肌和股四頭肌等，感覺支分布于大腿前面下2/3的皮膚(股前皮神經(jīng))和小腿前內(nèi)側(cè)面的皮膚(隱神經(jīng))。股神經(jīng)第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、腰叢

(一)股神經(jīng)

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

①股神經(jīng)在腹股溝韌帶以下受損害時(shí)，小腿不能伸直(股四頭肌癱瘓)、萎縮和小腿前內(nèi)側(cè)面感覺障礙?？捎邢ル旆瓷錅p弱。

②股神經(jīng)在腹股溝韌帶以上受損害時(shí)，除上述癥狀外，還有大腿前面下2/3的皮膚感覺障礙。

③如果該神經(jīng)在最高處發(fā)生損害，則除以上癥狀外，還出現(xiàn)髂腰肌機(jī)能障礙，大腿不能向腹部屈曲，平臥時(shí)不能抬起軀干。

股經(jīng)麻痹時(shí)突出表現(xiàn)為大腿不能屈曲（屈髖無力)，小腿不能伸展。故影響行走，上樓更為困難。有時(shí)股神經(jīng)損害(不全損傷尤顯)的主要表現(xiàn)神經(jīng)刺激癥，大腿前面局限性燒灼樣疼痛，伴局部壓痛。令病人俯臥，直抬其患肢則痛加重，稱為互色曼(Wasser—man)氏征。第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

四、腰叢

（二）閉孔神經(jīng)

（1）解剖閉孔神經(jīng)由腰叢的三支前股匯全而成，含有腰2～4神經(jīng)根纖維，其運(yùn)動(dòng)纖維支配大腿內(nèi)收肌群(包括大收肌、短收肌及長(zhǎng)收肌等)、股薄肌、閉孔外?。桓杏X纖維分布于大腿內(nèi)側(cè)面皮膚。主要功能使大腿內(nèi)收、外旋和屈曲大腿。

（2）損傷時(shí)的癥狀及體征

單純損傷甚為少見。損傷后表現(xiàn)為大腿不能內(nèi)收，一腿不能入另一腿上，腿外旋困難?？捎懈杏X纖維分布區(qū)內(nèi)感覺減退。閉孔神經(jīng)的不全損傷也可能有疼痛。閉孔神經(jīng)第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、腰叢

(三)股外側(cè)皮神經(jīng)

(1)解剖股外側(cè)皮神經(jīng)由腰2～3神經(jīng)根組成，為感覺神經(jīng)。其纖維分布于大腿外側(cè)面皮膚。臨床較易遭到損害與壓迫。

(2)損害時(shí)的癥狀及體征在其分布區(qū)域內(nèi)的皮膚出現(xiàn)感覺異常，如有“蟻?zhàn)摺备校槟靖?，有時(shí)還有刺痛、燒灼痛，且感覺遲鈍，偶有感覺過敏，稱為股外側(cè)皮神經(jīng)炎，或稱感覺異常性股痛癥，也稱羅特(Roth)氏病。為臨床常見的皮神經(jīng)炎，男性性，常發(fā)生在一側(cè)，偶有家族傾向。股外側(cè)皮神經(jīng)第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五、骶叢

骶叢主要由第4腰神經(jīng)前支的一部分及腰5～骶2神經(jīng)根前支和第3骶神經(jīng)前支的一部分組成。骶叢位于骶骨及梨狀肌前面，髂內(nèi)動(dòng)脈的后方。骶叢分支分布于，骨盆壁、臀部、會(huì)陰、股后部、小腿及足的肌群和皮膚。骶叢主要分支為坐骨神經(jīng)第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(一)坐骨神經(jīng)

(1)解剖坐骨神經(jīng)由腰4、5和骶1、2、3神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)，是人體最大的神經(jīng)。經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，股方肌淺面，過坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間至大腿后面，至大腿后面，在股二頭肌深面下降達(dá)國(guó)窩。多在國(guó)窩上角附近分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)二終支。支配整個(gè)小腿的活動(dòng)。坐骨神經(jīng)第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(一)坐骨神經(jīng)

（2）損害時(shí)的癥狀及體征

（1）運(yùn)動(dòng)障礙除引起脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)機(jī)能障礙外，還引起國(guó)肌癱瘓，小腿不能屈，（具體說是股二頭肌、半腱肌和半膜肌的癱瘓。跟腱反射減弱或消失。

（2）感覺異常疼痛沿坐骨神經(jīng)放：賽格(Lasegue)氏征陽性，甚至出現(xiàn)灼性痛。在坐骨神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)各種感覺減弱或消失

（3）植物神經(jīng)功能障礙皮膚干燥水腫，足底皮膚過度角化，稍受外傷則難以治愈。第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(一)坐骨神經(jīng)

（2）損害時(shí)的癥狀及體征

坐骨神經(jīng)痛又分為根性與干性。如坐骨神經(jīng)根部損傷，其坐骨神經(jīng)痛的特點(diǎn)是，咳力時(shí)使疼痛加重(腦脊液沖擊征)，有時(shí)伴腰部活動(dòng)受限；坐骨神經(jīng)干損傷，除神經(jīng)痛的特征外，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)壓痛，常見壓痛點(diǎn)如環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、丘墟穴等處，而不伴根性痛的特點(diǎn)。第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

（二）解剖腓總神經(jīng)是混合神經(jīng)，是坐骨神經(jīng)兩大分支之一，由腰4、5及骶1、2神經(jīng)根組成。在大腿后側(cè)的胭窩上方由坐骨神經(jīng)分出，下降至胭窩外側(cè)，走向淺表，在腓骨小頭下方(相當(dāng)陽陵泉穴處)，分出腓深神經(jīng)與腓淺神經(jīng)。其運(yùn)動(dòng)支，主要支配足球伸肌(脛骨前肌)、趾的伸肌(趾長(zhǎng)伸肌及拇長(zhǎng)伸肌)和使足外翻的肌肉(腓骨肌)；

感覺支分布于小腿外側(cè)面的皮膚即腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，足背和趾背的皮膚(腓淺神經(jīng)和深神經(jīng)。腓總神經(jīng)第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

（三）腓總神經(jīng)損害時(shí)的癥狀及體征

①運(yùn)動(dòng)障礙足的伸肌及外翻肌癱瘓，致使足和足趾近端各關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)所謂垂足。

②感覺障礙在足背及小腿外側(cè)面出現(xiàn)感覺減退或消失。

③無明顯植物神經(jīng)功能障礙

第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五、骶叢

腓神經(jīng)損傷的機(jī)能試驗(yàn)

①令病人行走，可見建下垂，足跨越步態(tài)。

②足及足趾不能伸展，背屈，足不能外旋。

③跟腱反射尚存在。

④不能用足跟站立行走。第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(三)脛神經(jīng)

(1)解剖脛神經(jīng)是混合神經(jīng)，是坐骨神經(jīng)另一個(gè)主要分支，由腰4、5及骶1-3神經(jīng)根組成。為坐骨神經(jīng)干的直接延續(xù)。從機(jī)能上講很象腓總神經(jīng)的拮抗神經(jīng)。動(dòng)支支配足的屈肌(小腿三頭肌)，趾的屈肌(趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌)及足內(nèi)翻?。ㄖ饕敲劰呛蠹?；感覺支分布于小腿后面(腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))，足、趾的庶面及趾末節(jié)的背面，亦分布于足側(cè)緣。

脛神經(jīng)

第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(三)脛神經(jīng)

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

①運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生足及足趾屈肌癱瘓，足內(nèi)翻肌癱瘓，跟腱反射消失，不能用足尖走路；

②感覺障礙為小腿后面、足掌、足肩端背面感覺減退或消失。且往往引起灼痛。由于腓總神經(jīng)完好深部感覺正常，

③植物神經(jīng)障礙小腿后肌群及足底肌群顯著萎縮，血管運(yùn)動(dòng)、分泌及營(yíng)養(yǎng)方面的障礙較明顯。

第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(三)脛神經(jīng)

脛神經(jīng)的機(jī)能檢查：

①足及足趾不能向跖面屈曲，足不能內(nèi)翻。

②跟腱反射消失。

③不能用足尖站立行走。第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(四)臀上神經(jīng)

(1)解剖臀上神經(jīng)由第4、5腰神經(jīng)根和第1骶神經(jīng)根纖維組成，為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。其主要機(jī)能是大腿外展。

(2)損害時(shí)的癥狀及體征此神經(jīng)損害時(shí)，腿外展困難，如兩側(cè)神經(jīng)同時(shí)損害，則發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)，表現(xiàn)“鴨步”步態(tài)。第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

五、骶叢

(五)臀下神經(jīng)

(1)解剖

臀下神經(jīng)由第5腰神經(jīng)根與第1、2骶神經(jīng)根纖維組成，為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配臀大肌。其主要機(jī)能是使大腿伸展(向后伸展)，當(dāng)身體處于向前彎著的位量時(shí)，使軀干挺直。

(2)損害時(shí)的癥狀及體征

此神經(jīng)受損時(shí)，臀部萎縮，髖關(guān)節(jié)伸直困難，站立時(shí)前傾；當(dāng)一側(cè)損傷時(shí)，同側(cè)下肢支撐身體上升障礙(如上樓梯困難)，兩側(cè)損害時(shí)，從坐位站起困難，且脊柱前凸。返回第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病

脊神經(jīng)包括運(yùn)動(dòng)、感覺及植物神經(jīng)纖維，當(dāng)其病變時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)及反射的障礙。但脊神經(jīng)病因其病因不同(炎癥、中毒、維生素缺乏、外傷及機(jī)械性壓迫等)其臨床表現(xiàn)亦多種多樣。

脊神經(jīng)病的診斷，根據(jù)其病變部位可分為脊神經(jīng)根病變、脊神經(jīng)節(jié)病變、脊神經(jīng)叢及末梢神經(jīng)病變，本節(jié)主要介紹前兩種病變。

第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病一、脊神經(jīng)根炎

脊神經(jīng)根炎是指脊髓的前根及后根的炎癥。脊髓的前根與后根被蛛網(wǎng)膜包繞，當(dāng)前者炎癥亦易累及脊髓的前根與后根發(fā)生炎癥。

(一)病因

脊神經(jīng)根炎的病因甚多，其中以病毒、風(fēng)濕及結(jié)核是最常見的原因。在寒冷地區(qū)，寒冷與潮濕是臨床上常見的致病原因或致病因素。另外脊神經(jīng)根炎亦可由于脊髓膜炎伴發(fā)，所以脊髓膜炎的病因亦可成為脊神經(jīng)根炎的病因。第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

本病起病多為急性或亞急性，呈慢性者罕見。臨床表現(xiàn)為：感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、反射障礙及植物神經(jīng)功能障礙等。

1．感覺障礙

(1)癥狀最早和最顯著的癥狀是脊髓后根性痛，稱為神經(jīng)根痛，神髓后根受刺激的癥狀表現(xiàn)。其特點(diǎn)為持續(xù)性，可表現(xiàn)發(fā)作性加劇。疼痛的性質(zhì)呈鈍痛或刺痛，沿神經(jīng)稂分布區(qū)痛，在咳嗽、打噴嚏、用力大便時(shí)神經(jīng)根痛加重(腦脊液沖擊引起)。病變部位的棘突及脊椎旁亦有壓痛及叩打痛。神經(jīng)根炎的主觀癥狀除疼痛外，在病變神經(jīng)根的分布區(qū)內(nèi)亦可出現(xiàn)熱感、冷感、蟻?zhàn)吒屑奥槟靖械?。?4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

(2)體征初期可能只有刺激癥狀--疼痛，而無感覺破壞現(xiàn)象。但繼之就可出現(xiàn)感覺破壞現(xiàn)象，表現(xiàn)為病變神經(jīng)根的分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)痛覺、溫度覺，觸覺及深部感覺減退或消失。第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

2．運(yùn)動(dòng)障礙

(1)癥狀運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀出現(xiàn)較慢，亦較輕微，患者感覺肢體乏力，易疲勞甚或無力。并可逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮。

(2)體征在病變神經(jīng)根支配區(qū)內(nèi)出現(xiàn)輕度或較明顯的下單位性癱瘓，達(dá)到完全性癱瘓者甚為少見。受累的肌群亦可逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、肌張力減低、腱反射消失。但很少出現(xiàn)肌肉纖維束性顫動(dòng)。第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

3、反射障礙

(1)深反射障礙頸神經(jīng)根炎時(shí)，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射及橈骨膜反射障礙。腰骶神經(jīng)根炎時(shí)，表現(xiàn)為膝腱反射及跟腱反射障礙。深反射障礙的規(guī)律性初期有可能出現(xiàn)腱反射一過性的活躍，而后出現(xiàn)腱反射減弱甚至消失，不出現(xiàn)病理反射。

(2)淺反射障礙如胸7—12的一側(cè)或雙側(cè)脊神經(jīng)根炎時(shí)，可出現(xiàn)病側(cè)或雙側(cè)的腹壁反射減弱或消失。再如腰l—2的一側(cè)或雙側(cè)的脊神經(jīng)根炎時(shí)可出現(xiàn)病側(cè)或雙側(cè)的提睪反射減弱或消失。第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

4．植物神經(jīng)功能障礙

植物神經(jīng)功能障礙的癥狀常常緩慢出現(xiàn)。表現(xiàn)為皮膚菲薄、皮膚光滑、指、趾末端紫紺、厥冷、蒼白，泌汗增多、泌汗減少或無汗。如果頸8一胸1神經(jīng)根受侵時(shí)，可出現(xiàn)何納(Horner)氏綜合征，屬交感神經(jīng)的破壞現(xiàn)象，變同側(cè)瞳孔縮小、眼裂縮小，、眼球內(nèi)陷、面部出汗減少或消失等。病變初期PounffourduPetit氏綜合征，是屬于交感神經(jīng)的刺激現(xiàn)象，表現(xiàn)為病變薦大、眼裂增大、眼球突出及面部出汗增多等。