護(hù)理不良事培訓(xùn)

關(guān)于護(hù)理不良事培訓(xùn)哈哈今天就要上班了，有活干才會有飯吃醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護(hù)士病人可以沒有縣醫(yī)院，但縣醫(yī)院不可以沒有病人

做好護(hù)理工作尤其重要做好護(hù)理工作尤其重要第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病人安全

是醫(yī)療的基本原則

是質(zhì)量管理的核心

第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個(gè)國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào)不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注中國醫(yī)師協(xié)會出臺《病患安全目標(biāo)》提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值”報(bào)告制嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療不良事件第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天5.4.2有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位?！綜】1有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天5.4.2有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天5.4.3有針對不良事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天5.4.3有針對不良事件案例成因分析及討論記錄【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4構(gòu)建良性安全文化5護(hù)理不良事件報(bào)告流程6護(hù)理不良事件的影響3護(hù)理不良事件防范措施7護(hù)理不良事件分享8第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施

一、護(hù)理不良事件的定義不良事件定義：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。零缺陷是護(hù)理安全管理的理想追求

第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施

二、根據(jù)醫(yī)療安全不良事件的嚴(yán)重程度、劃分以下四個(gè)等級：Ⅰ級：警告事件----非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級：不良事件----在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級：未造成后果事件----雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級：隱患事件----由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)，也稱為近似錯(cuò)誤。第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施三、上報(bào)范圍護(hù)理不良事件涵蓋：（1）病人識別錯(cuò)誤；（2）輸血意外；（3）用藥錯(cuò)誤；（4）靜脈輸液意外；（5）病人自殺；（6）病人走失；（7）跌倒/墜床；（8）壓瘡；（9）燒、燙傷：（10）液體滲漏；（11）藥敏差錯(cuò)；（12）標(biāo)本差錯(cuò)；（13）管路滑脫；（14）病人約束事件；（15）可疑特殊感染導(dǎo)致的不良事件；（16）意外針刺傷；（17）分娩意外；（18）護(hù)理文書書寫不良事件；（19）護(hù)理錯(cuò)誤；（20）實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤；(21)其它意外事件：非上列之異常事件，除對以上已發(fā)生的不良事件的報(bào)告外；（22）跡近錯(cuò)失。第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施四、上報(bào)程序及時(shí)間1、Ⅲ-Ⅳ級不良事件：（1）當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級分管護(hù)士、主管醫(yī)師及護(hù)士長，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低；（2）護(hù)士長立即指導(dǎo)工作并了解實(shí)情；（3）當(dāng)事人做好護(hù)理記錄，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，簽字后一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；2、Ⅰ-Ⅱ級不良事件：（1）當(dāng)事人立即采取措施同時(shí)報(bào)告護(hù)士長、科主任及總值班人員，將損害降至最低；（2）護(hù)士長及科主任或上級醫(yī)師立即趕到科室，了解實(shí)情并指導(dǎo)搶救工作同時(shí)立即口頭匯報(bào)醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部，報(bào)告時(shí)限不超過1小時(shí)；（3）醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部接到報(bào)告后立即到現(xiàn)場，必要時(shí)組織全院多學(xué)科專家搶救、會診等工作，同時(shí)及時(shí)向分管院長匯報(bào)；（4）當(dāng)事人做好搶救記錄，護(hù)士長在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部；（5）對病人搶救或緊急處理措施結(jié)束后護(hù)理部立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)；第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施3、發(fā)生嚴(yán)重不良事件的各種有關(guān)記錄，包括檢查報(bào)告、藥品、器械等實(shí)物均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定；4、為了實(shí)現(xiàn)最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以懲罰為手段的護(hù)理不良事件自愿報(bào)告機(jī)制，鼓勵(lì)當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)人主動填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部。第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施五、結(jié)果分析及提出改進(jìn)措施1、Ⅲ-Ⅳ級不良事件由科室組織進(jìn)行安全例會討論，分析原因并提出改進(jìn)措施。2、Ⅰ-Ⅱ級不良事件由護(hù)理部組織科護(hù)士長和多專業(yè)護(hù)理骨干每季度對上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個(gè)案分析。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施六、處理及激勵(lì)措施1、堅(jiān)持非處罰性、主動報(bào)告的原則，對于主動上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰，Ⅲ-Ⅳ級不良事件免于處罰；2、報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問題，也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問題；3、報(bào)告者應(yīng)遵循真實(shí)、本人親身經(jīng)歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據(jù)其造成的后果和影響，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動報(bào)告護(hù)理安全（不良)事件與隱患制度與激勵(lì)措施六、處理及激勵(lì)措施4、對護(hù)理不良事件首先提出建設(shè)性意見的、對保障護(hù)理安全有貢獻(xiàn)的科室或個(gè)人給予獎勵(lì)5分；5、對主動上報(bào)不良事件的科室或非責(zé)任護(hù)士給予獎勵(lì)2.5分；6、發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人如不按規(guī)定主動報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理，Ⅲ-Ⅳ級不良事件扣個(gè)人2.5-10分，Ⅰ-Ⅱ級不良事件扣科室或個(gè)人10-20分，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)及名譽(yù)損失的按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警戒事件第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生護(hù)理不良事件的影響延長病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)建良性安全文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)建良性安全文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯(cuò)的防范第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處罰。現(xiàn)代觀念：批評和責(zé)備個(gè)人對整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)誤會此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心?，F(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。

第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理安全反思“錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為?！薄叭藗兎稿e(cuò)誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里?！泵绹t(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有——

構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)”孰能無錯(cuò)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件

由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)生護(hù)理不良事件

上報(bào)病房護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時(shí)上報(bào)分管院長向護(hù)理部主任匯報(bào)情況根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天不良事件報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建思路如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)識不良事件報(bào)告系統(tǒng)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告表

填表日期：科室姓名性別年齡住院號診斷：

事件：發(fā)生經(jīng)過：當(dāng)事人：原因分析：改進(jìn)措施：

護(hù)理部第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件上報(bào)方式

見OA網(wǎng)講解第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施

一、工作前做好“三預(yù)”GrowthStartJump1

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預(yù)防：制定防范措施，把潛在危險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。預(yù)想：應(yīng)該注意的事項(xiàng)和可能發(fā)生的問題。預(yù)查：查崗位責(zé)任制，查制度的落實(shí)，查存在的薄弱環(huán)節(jié)。第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施

二、工作中做到“四抓”抓好對工作粗心馬虎、服務(wù)態(tài)度差者的思想工作。GrowthStartJump1

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抓交接班、周末、節(jié)假日。抓好對工作忙亂、易出現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)節(jié)。抓容易出事的地方和科室。4

第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施

三、糾正缺陷“四不放過”差錯(cuò)事故原因找不到不放過。GrowthStartJump1

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當(dāng)事人認(rèn)識態(tài)度不端正不放過。防范措施未訂好不放過。未引起大家注意，未吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不放過。4

第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施四、關(guān)注重點(diǎn)人群1.低收入階層的患者。2.孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3.在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。4.預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者。5.本人對治療期望值過高者。6.對交待病情表示難以理解者。7.有發(fā)生征兆或已發(fā)生醫(yī)院感染者。8.病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。9.住院預(yù)交不足者。10.已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。11.需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。12.由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。13.特殊身份的患者。第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)安全意識，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。一依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，各病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。二根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵(lì)報(bào)告建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天改變護(hù)理管理理念處理原則：對事，不對人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意故意犯錯(cuò)。絕大多數(shù)差錯(cuò)產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理人員在護(hù)理不良事件防范中的重要性

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護(hù)航的重任，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士的自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高自身整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例

病員,女，76歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲因有其他事情要執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例

護(hù)理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例又過了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理人員乙才向醫(yī)生和院長報(bào)告。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為：一級醫(yī)療責(zé)任事故第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例

患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查七對，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。此事件后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為：一級醫(yī)療責(zé)任事故第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例

痔科一患者術(shù)后復(fù)查血脂、血糖，值班護(hù)士使用抗凝管去抽血，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不符合要求，通知科室重新抽血。此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

Ⅲ級：發(fā)生的錯(cuò)誤事件，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。發(fā)生的原因是：年輕護(hù)士業(yè)務(wù)技能低下第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例

醫(yī)生為正輸糖水的病人補(bǔ)開一支10%氯化鉀10mL，護(hù)士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補(bǔ)液的吊瓶內(nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，到病