18項(xiàng)醫(yī)療核心制度樣本

第一章首診負(fù)責(zé)制度一、患者一方面就診科室為首診科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。二、首診醫(yī)師須及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要檢查，做出初步診斷與解決，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷資料。三、診斷為非本科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至其她科室診斷。四、診斷不明或合并有多科疾病時(shí)，需其她科室會(huì)診按會(huì)診制度執(zhí)行。若會(huì)診意見(jiàn)不一致，參加會(huì)診科室醫(yī)師須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任，若雙方仍不能達(dá)到一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)解決并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班協(xié)調(diào)解決。五、對(duì)急危重癥患者，首診醫(yī)師必要采用積極辦法及時(shí)予以救治，同步向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。危重癥患者如需檢查或住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送。六、復(fù)合傷或涉及多科室急危重患者急救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有關(guān)于科室須執(zhí)行急危重患者急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)解決并及時(shí)做好有關(guān)記錄。七、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急急救患者，須先急救，同步由患者陪伴人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤急救時(shí)機(jī)。八、首診醫(yī)師急救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不適當(dāng)轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院患者，須由首診醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，準(zhǔn)備好有關(guān)病歷資料、對(duì)途中注意狀況、護(hù)送有關(guān)事宜等均須作好交代和妥善安排，與患方溝通好再予轉(zhuǎn)院。九、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。十、凡在接診、診治、急救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者，將追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和有關(guān)科室責(zé)任。十一、非我院診斷科目范疇內(nèi)疾病，接診醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬并建議其前去相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第二章三級(jí)醫(yī)師查房制度為了保證三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師診斷水平，培養(yǎng)良好醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限㈠主任、副主任醫(yī)師查房（科室內(nèi)尚無(wú)此職稱(chēng)人員由科主任代替執(zhí)行）：每周至少2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等關(guān)于人員參加，住院期間對(duì)普通病情新入院患者初次查房應(yīng)在其入院72小時(shí)內(nèi)完畢，對(duì)急危重患者應(yīng)即時(shí)查房。㈡主治醫(yī)師查房：對(duì)普通病情新入院患者初次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完畢，每周至少3次，應(yīng)由住院醫(yī)師及關(guān)于人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和貫徹診斷籌劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房。㈢住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者要實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，對(duì)普通患者每日至少查房?jī)纱?，急危重患者隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)檢查解決，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師批示，書(shū)寫(xiě)整頓病歷，及時(shí)完畢病程記錄，匯總、歸納、整頓、分析各種檢查化驗(yàn)成果，浮現(xiàn)狀況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。參加科室值班。㈣手術(shù)患者術(shù)者必要在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。二、查房基本規(guī)范㈠查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房患者及患者數(shù)，以掌握本次查房概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。㈡下級(jí)醫(yī)師及參加查房護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。㈢查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格規(guī)定，不能越級(jí)行使權(quán)利。㈣查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密(必要戴口罩，必要時(shí)戴手套進(jìn)行操作)，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不容許說(shuō)不適當(dāng)語(yǔ)言，以免導(dǎo)致不良影響及后果。㈤查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任（副主任）醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任（副主任）醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任（副主任）醫(yī)師相對(duì)：護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾：別的有關(guān)人員站于周邊，但應(yīng)與重要查房人員保持一定距離，以保證充分檢查空間。㈥帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指引下進(jìn)行各種檢查與操作，并必要征得患者本人批準(zhǔn)方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容規(guī)定㈠科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：應(yīng)及時(shí)解決疑難病例診斷和治療，審核對(duì)新入院疑難病癥或危重患者診斷、治療籌劃。審查重大手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備狀況。進(jìn)行必要教學(xué)工作，涉及對(duì)各級(jí)醫(yī)師指引，重點(diǎn)協(xié)助主治醫(yī)師解決在診斷中未能解決問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行狀況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。㈡主治醫(yī)師查房：規(guī)定對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院原則進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以詳細(xì)協(xié)助和指引。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。㈢住院醫(yī)師查房：規(guī)定重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同步有籌劃地巡視普通患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面意見(jiàn)并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，協(xié)助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師診斷意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷有關(guān)內(nèi)容，規(guī)定對(duì)急危重患者隨時(shí)檢查并記錄。第三章會(huì)診制度一、總則㈠凡經(jīng)本專(zhuān)科診查后仍不能明確診斷或考慮需她科協(xié)助診治者、或需多學(xué)科聯(lián)合治療疑難、復(fù)雜、危重癥患者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。㈡依照會(huì)診涉及范疇，分為科間會(huì)診、院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診、院外會(huì)診；依照患者病情緩急限度，會(huì)診又分為急會(huì)診和普通會(huì)診。㈢申請(qǐng)會(huì)診必要開(kāi)具會(huì)診醫(yī)囑，并規(guī)范填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，內(nèi)容應(yīng)涉及患者病情及診斷狀況摘要、申請(qǐng)會(huì)診理由和目，會(huì)診申請(qǐng)單上應(yīng)明確標(biāo)示會(huì)診種類(lèi)及申請(qǐng)時(shí)間。㈣如申請(qǐng)會(huì)診目為專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)會(huì)診，申請(qǐng)科室應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單中闡明關(guān)于規(guī)定，會(huì)診科室應(yīng)盡量派具備專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)特長(zhǎng)人員前去會(huì)診。㈤各科室應(yīng)有相應(yīng)機(jī)制保證每日有相對(duì)固定人員負(fù)責(zé)接受會(huì)診告知，安排醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行會(huì)診。㈥應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)理解病情并認(rèn)真檢查、分析，完畢會(huì)診后書(shū)寫(xiě)書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)并注明會(huì)診時(shí)間，禁止在未查看患者、僅查閱病歷狀況下簡(jiǎn)樸下達(dá)會(huì)診意見(jiàn)。院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診，因由醫(yī)務(wù)科組織，會(huì)診意見(jiàn)由主管醫(yī)師整頓記錄在病歷中。㈦所有形式會(huì)診，由申請(qǐng)醫(yī)師（主管醫(yī)師）完畢會(huì)診準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)報(bào)告病情并陳述申請(qǐng)會(huì)診目，全程參加會(huì)診，并在病程記錄中及時(shí)記錄涉及會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行狀況。㈧院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診，科室各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)均應(yīng)參加。各會(huì)診醫(yī)師須按會(huì)診時(shí)間參加并全程參加，特殊狀況不能準(zhǔn)時(shí)參加，應(yīng)提前與申請(qǐng)科室做好溝通。二、科間會(huì)診㈠普通科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，會(huì)診申請(qǐng)由上級(jí)醫(yī)師審簽。會(huì)診科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)安排主治及以上資質(zhì)醫(yī)師完畢會(huì)診。申請(qǐng)科室因特殊狀況需會(huì)診科室在短時(shí)間內(nèi)完畢會(huì)診，應(yīng)與會(huì)診科室事先做好溝通，并在會(huì)診申請(qǐng)單上明確會(huì)診時(shí)間規(guī)定。㈡應(yīng)邀科室在會(huì)診時(shí)若遇疑難問(wèn)題無(wú)法提供明確診斷意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，上級(jí)醫(yī)生必要盡快前去會(huì)診，不得電話會(huì)診。㈢低年資醫(yī)師持續(xù)會(huì)診2次以上，患者仍未確診或病情未得到明顯控制，科室再次申請(qǐng)會(huì)診時(shí)，會(huì)診科室須安排更高檔別醫(yī)生參加。㈣科間急會(huì)診1.嚴(yán)格把握急會(huì)診指征，原則上非病情緊急不應(yīng)申請(qǐng)急會(huì)診。2.急會(huì)診除在提交會(huì)診申請(qǐng)外，應(yīng)同步電話告知會(huì)診科室，簡(jiǎn)樸交待患者病情。3.接到急會(huì)診申請(qǐng)，會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。4.急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師不在時(shí)，由值班醫(yī)師及時(shí)前去會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，不能解決者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診。三、院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診㈠重要合用于疑難、危重癥涉及多科疾病或各種治療辦法、需聯(lián)合診斷患者。㈡多科聯(lián)合會(huì)診時(shí)，會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)由科主任簽字批準(zhǔn)，擬定會(huì)診時(shí)間，提前報(bào)醫(yī)務(wù)科由醫(yī)務(wù)科告知各會(huì)診科室準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)診。㈢多科聯(lián)合會(huì)診由申請(qǐng)科室主任或副主任主持，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員參加。㈣遇特殊復(fù)雜病例、或涉及其她非診斷技術(shù)問(wèn)題會(huì)診必要時(shí)可請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)參加并主持。四、院外會(huì)診㈠合用于本院一時(shí)不能診治疑難病例，并且患者及家屬或授權(quán)委托人批準(zhǔn)，或患者、家屬有堅(jiān)持請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診特殊規(guī)定者。㈡會(huì)診申請(qǐng)經(jīng)科主任簽字批準(zhǔn)后，報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)與所邀請(qǐng)單位醫(yī)務(wù)管理部門(mén)聯(lián)系。㈢院外會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，科室各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)參加。㈣涉及多家醫(yī)院重大會(huì)診時(shí)，科室各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)參加，醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)應(yīng)親自參加。五、門(mén)診間會(huì)診㈠門(mén)診首診醫(yī)師診治有困難病例，可請(qǐng)本專(zhuān)科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。㈡門(mén)診首診醫(yī)師診治病例，如發(fā)現(xiàn)（或高度考慮）有超過(guò)本專(zhuān)科疾病，并且需要及時(shí)解決，首診醫(yī)師必要按照“首診負(fù)責(zé)制”記錄好門(mén)診病歷，進(jìn)行必要初步解決后，聯(lián)系有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。㈢門(mén)診患者就診3個(gè)專(zhuān)科或在一種專(zhuān)科就診3次以上尚未明確診斷病例、涉及多科疾病或各種治療辦法、需要聯(lián)合診治病例，接診醫(yī)師在征得患者本人批準(zhǔn)后可提出院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診申請(qǐng)。第四章分級(jí)護(hù)理工作制度分級(jí)護(hù)理是患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實(shí)行不同級(jí)別護(hù)理。分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進(jìn)行標(biāo)記，特級(jí)和一級(jí)用紅色標(biāo)志，二級(jí)用黃色標(biāo)志，三級(jí)護(hù)理可不做標(biāo)記，患者床頭卡標(biāo)注相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。護(hù)士實(shí)行護(hù)理工作涉及：密切觀測(cè)患者生命體征和病情變化；正的確施治療、給藥及護(hù)理辦法，并觀測(cè)、理解患者反映；依照患者病情和生活自理能力提供照顧和協(xié)助；提供護(hù)理有關(guān)健康指引。一、特級(jí)護(hù)理㈠病情根據(jù)：1.病情危重，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；6.實(shí)行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；7.其她有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。㈡護(hù)理規(guī)定：1.嚴(yán)密觀測(cè)患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；3.依照醫(yī)囑，精確測(cè)量出入量；4.依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；5.保持患者舒服和功能體位；6.實(shí)行床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理㈠病情根據(jù)1.病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；4.生活某些自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化患者。㈡護(hù)理規(guī)定：1.每小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；2.依照患者病情，測(cè)量生命體征；3.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4.依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；5.提供護(hù)理有關(guān)健康指引。三、二級(jí)護(hù)理㈠病情根據(jù)1.病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；2.生活某些自理患者。㈡護(hù)理規(guī)定：1.每2小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；2.依照患者病情，測(cè)量生命體征；3.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4.依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法；5.提供護(hù)理有關(guān)健康指引。四、三級(jí)護(hù)理㈠病情根據(jù)1.生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；2.生活完全自理且處在康復(fù)期患者。㈡護(hù)理規(guī)定：1.每3小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；2.依照患者病情，測(cè)量生命體征；3.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4.提供護(hù)理有關(guān)健康指引。附：住院患者基本護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）一、特級(jí)護(hù)理項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)涵備注㈠晨間護(hù)理⒈整頓床單位1次/日⒉面部清潔和梳頭⒊口腔護(hù)理㈡晚間護(hù)理⒈整頓床單位1次/日⒉面部清潔⒊口腔護(hù)理⒋會(huì)陰護(hù)理⒌足部清潔㈣臥位護(hù)理⒈協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí)⒉協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)⒊壓瘡防止及護(hù)理㈤排泄護(hù)理⒈失禁護(hù)理需要時(shí)⒉床上使用便器需要時(shí)⒊留置尿管護(hù)理2次/日㈥床上溫水擦浴1次/2-3日㈦其她護(hù)理⒈協(xié)助更衣需要時(shí)⒉床上洗頭1次/周⒊指/趾甲護(hù)理需要時(shí)㈧患者安全管理二、一級(jí)護(hù)理A、患者生活不能自理項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)涵備注㈠晨間護(hù)理⒈整頓床單位1次/日⒉面部清潔和梳頭⒊口腔護(hù)理㈡晚間護(hù)理⒈整頓床單位1次/日⒉面部清潔⒊口腔護(hù)理⒋會(huì)陰護(hù)理⒌足部清潔㈣臥位護(hù)理⒈協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí)⒉協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)⒊壓瘡防止及護(hù)理㈤排泄護(hù)理⒈失禁護(hù)理需要時(shí)⒉床上使用便器需要時(shí)⒊留置尿管護(hù)理2次/日㈥床上溫水擦浴1次/2-3日㈦其她護(hù)理⒈協(xié)助更衣需要時(shí)⒉床上洗頭1次/周⒊指/趾甲護(hù)理需要時(shí)㈧患者安全管理B、患者生活某些自理項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)涵備注㈠晨間護(hù)理⒈整頓床單位1次/日⒉協(xié)助面部清潔和梳頭㈡晚間護(hù)理⒈協(xié)助面部清潔1次/日⒉協(xié)助會(huì)陰護(hù)理⒊協(xié)助足部清潔㈣臥位護(hù)理⒈協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí)⒉協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)⒊壓瘡防止及護(hù)理㈤排泄護(hù)理⒈失禁護(hù)理需要時(shí)⒉協(xié)助床上使用便器需要時(shí)⒊留置尿管護(hù)理2次/日㈥協(xié)助溫水擦浴1次/2-3日㈦其她護(hù)理⒈協(xié)助更衣需要時(shí)⒉協(xié)助洗頭⒊協(xié)助指/趾甲護(hù)理㈧患者安全管理三、二級(jí)護(hù)理A、患者生活某些自理項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)涵備注㈠晨間護(hù)理⒈整頓床單位1次/日⒉協(xié)助面部清潔和梳頭㈡晚間護(hù)理⒈協(xié)助面部清潔1次/日⒉協(xié)助會(huì)陰護(hù)理⒊協(xié)助足部清潔㈣臥位護(hù)理⒈協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí)⒉協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)⒊壓瘡防止及護(hù)理㈤排泄護(hù)理⒈失禁護(hù)理需要時(shí)⒉協(xié)助床上使用便器需要時(shí)⒊留置尿管護(hù)理2次/日㈥協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日㈦其她護(hù)理⒈協(xié)助更衣需要時(shí)⒉協(xié)助洗頭⒊協(xié)助指/趾甲護(hù)理㈧患者安全管理B、患者生活完全自理項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)涵備注㈠理床單位1次/日㈡患者安全管理四、三級(jí)護(hù)理項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)涵備注㈠理床單位1次/日㈡患者安全管理第五章醫(yī)師值班、交接班制度一、醫(yī)院設(shè)立總值班，各臨床、醫(yī)技科室必要設(shè)有值班人員，值班人員分為一線值班和二線值班，一線值班人員必要留宿醫(yī)院內(nèi)，二線值班人員必要保證通訊暢通，依照科室患者狀況和一線值班人員能力，或留宿醫(yī)院，或保證接到呼喊后能及時(shí)回到科室。二、值班醫(yī)師必要為具備獨(dú)立解決臨床醫(yī)療事務(wù)能力注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，非我院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)服從科室值班安排，如確有特殊狀況需要調(diào)換班者，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可調(diào)班。四、醫(yī)師值班期間必要堅(jiān)守崗位，值班人員不得在值班期間進(jìn)行與職業(yè)身份不符活動(dòng)；禁止擅離職守，如因參加其她科室急會(huì)診、協(xié)助急救等狀況需要短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必要向值班護(hù)士闡明并留下行蹤，接到呼喊后應(yīng)及時(shí)回應(yīng)并盡快趕回病房。五、夜間及節(jié)假日等非正常辦公時(shí)間科室暫時(shí)性醫(yī)療處置由值班人員負(fù)責(zé)。臨床病區(qū)值班醫(yī)師須負(fù)責(zé)科室所有急危重癥患者觀測(cè)、治療和急救以及急會(huì)診、急診入院患者診查與解決及病程記錄書(shū)寫(xiě)等，同步應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專(zhuān)業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢查工作，以保證配合臨床診斷急救需要。六、一線值班人員遇疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告二線值班，必要時(shí)報(bào)告科主任，遇重大事件須同步報(bào)告醫(yī)院總值班。七、一線值班人員必要提前15分鐘到崗進(jìn)行交接班。在接班人員未到崗，或兩班人員未完畢有效交接前，上一班值班人員不得離開(kāi)崗位。八、醫(yī)師交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，危重患者和當(dāng)天新入院患者應(yīng)床邊交接。交接班內(nèi)容應(yīng)記錄在交接班記錄本上，并執(zhí)行交班人員和接班人員雙簽名。九、一線值班人員不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診解決事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)交由備班人員進(jìn)行解決。十、每日晨會(huì)上值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者狀況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決問(wèn)題。第六章疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論合用于如下?tīng)顩r：入院1周以上診斷不明或者療效較差病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作急救病例以及科室以為必要討論其她病例。二、討論應(yīng)由各科室自行提出，科主任或者副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員主持，至少有2名具備主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員參加，本科（組）其她各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室專(zhuān)家參加，特殊狀況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加，或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前由主管醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病歷資料整頓提交給參加討論人員；討論時(shí)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介病史、病情及診斷通過(guò)；本科組上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行必要補(bǔ)充，提出開(kāi)展本次討論目及核心難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論人員針對(duì)該案例充分刊登意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并擬定進(jìn)一步診斷方案。四、討論狀況應(yīng)指定專(zhuān)人詳實(shí)記錄在病歷內(nèi)，并應(yīng)有討論主持者審核簽名，并記入病歷和《疑難危重病例討論記錄本》中。第七章急危重患者急救制度一、急危重患者急救工作，普通由科主任、主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持急救?？浦魅位蛑髦渭耙陨下毞Q(chēng)醫(yī)師不在場(chǎng)時(shí)，由在場(chǎng)職稱(chēng)最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時(shí)告知科主任或二線醫(yī)師。緊急狀況下醫(yī)務(wù)人員參加或主持急危重癥患者急救不受其執(zhí)業(yè)范疇限制。特殊患者或需跨科協(xié)同急救患者必要時(shí)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院領(lǐng)導(dǎo)，以便組織關(guān)于科室協(xié)助急救事宜。二、各科室接到急救急會(huì)診告知后，原則上由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加急救工作。主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)人員如因其她醫(yī)療工作無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加急救，并及時(shí)將狀況向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，不得以任何借口回絕、延誤急救。上級(jí)醫(yī)師在其她醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指引急救工作。三、參加急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬知情批準(zhǔn)權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。四、急危重患者急救工作必要全力以赴，各科室要建立綠色通道機(jī)制，保證急危重癥患者優(yōu)先救治。五、參加急救工作護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行主持急救工作者醫(yī)囑，密切觀測(cè)病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報(bào)告主持急救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。醫(yī)師在急救結(jié)束后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。六、急救過(guò)程由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、精確記錄在病程記錄中，急救過(guò)程中來(lái)不及記錄應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘，主持急救人員要審核簽字。七、一切急救物品實(shí)行六固定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。各類(lèi)急救設(shè)備要保持性能良好，防止急救時(shí)浮現(xiàn)故障。急救室物品一律不許外借，值班護(hù)士要做好物品交接工作，并做好簽名記錄。八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)急救通過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥物空安瓿需經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。各種急救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。九、安排有權(quán)威專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以獲得家屬或單位配合。涉及醫(yī)療糾紛或法律法規(guī)者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、投訴管理科等相應(yīng)部門(mén)。十、需跨科急救急危重患者，及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室參加急救，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科（正常上班時(shí)間）或總值班（節(jié)假日及夜間）負(fù)責(zé)組織急救工作，并指定主持急救工作者。十一、藥房、檢查、放射或其她特殊檢查科室，應(yīng)滿足臨床急救工作需要，不得以任何借口加以回絕或延誤，后勤部門(mén)應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十二、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)重大急救病例進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高急危重患者急救水平。第八章術(shù)前討論制度一、除以緊急急救生命急診手術(shù)外，所有住院患者三級(jí)手術(shù)、重大手術(shù)、非籌劃再次手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)必要進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)者必要參加。其中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)和也許導(dǎo)致殘疾、器官摘除、特殊患者以及需要她科配合手術(shù)，必要書(shū)寫(xiě)《手術(shù)籌劃書(shū)》，《手術(shù)籌劃書(shū)》在術(shù)前3天內(nèi)書(shū)寫(xiě)完畢后交醫(yī)務(wù)科審批。二、術(shù)前討論由科主任或其授權(quán)副主任、科內(nèi)高年資醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及關(guān)于人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和有關(guān)科室人員參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在也許影響手術(shù)合并癥，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加討論，或者事先完畢有關(guān)學(xué)科會(huì)診。三、術(shù)前討論內(nèi)容涉及手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備（如特殊檢查、血源等）、手術(shù)方案、術(shù)中也許發(fā)生困難與意外以及防范辦法、麻醉選取、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥防止和解決等。四、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)簡(jiǎn)介病史、病情及檢查狀況，提供關(guān)于材料，做好討論記錄，參加人員充分進(jìn)行討論，提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，最后由主持人總結(jié)并擬定手術(shù)方案，初次討論難以擬定適當(dāng)治療方案時(shí)應(yīng)進(jìn)行多次討論。五、術(shù)前討論結(jié)束后方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑、訂立《手術(shù)知情批準(zhǔn)書(shū)》。六、術(shù)前討論記錄隨病歷歸檔。第九章死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，普通規(guī)定在患者死亡后一周內(nèi)完畢；特殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論；尸檢病例可待病理報(bào)告出具后一周內(nèi)必要再次討論。二、由科主任主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室人員、醫(yī)務(wù)科人員或分管副院長(zhǎng)參加。三、死亡病例討論程序：㈠討論前主管醫(yī)師必要完畢死亡記錄。㈡討論時(shí)主管醫(yī)師報(bào)告病情摘要、治療通過(guò)、死亡因素。㈢討論內(nèi)容應(yīng)涉及診斷與否對(duì)的、有無(wú)延誤診斷或漏診；解決與否恰當(dāng)和及時(shí)；死亡因素和性質(zhì)；應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)辦法。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，對(duì)診斷意見(jiàn)、死亡因素、急救辦法進(jìn)行分析，最后由主持人對(duì)討論進(jìn)行總結(jié)。四、討論狀況及結(jié)論應(yīng)由主管醫(yī)師詳實(shí)記錄在病歷和《死亡病例討論登記本》中，討論記錄主持人須審核、簽名。第十章核對(duì)制度一、臨床科室㈠開(kāi)具醫(yī)囑、處方或各種檢查診斷申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)。㈡在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，操作者應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)，操作前必要檢查器械用品等與否適當(dāng)及完好。㈢執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查：操作前、操作中、操作后；十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。㈣清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量，與否有變質(zhì)、渾濁、沉淀、絮狀物等，查看標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。㈤給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇、精神類(lèi)藥物時(shí)要通過(guò)重復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；同步使用各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。㈥輸血前，需經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容涉及：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型；以及供血者條形碼、血型、血袋號(hào)、血液成分種類(lèi)、數(shù)量、質(zhì)量、采血日期和保存有效期等，并仔細(xì)檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色與否正常，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行輸血治療。㈦醫(yī)囑核對(duì)時(shí)發(fā)既有錯(cuò)誤、不合理、或存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止執(zhí)行，并及時(shí)向關(guān)于醫(yī)師提出，改正或確認(rèn)后再執(zhí)行。二、手術(shù)室㈠術(shù)前接患者時(shí)，必要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位，核對(duì)術(shù)前用藥、配血報(bào)告、藥敏實(shí)驗(yàn)成果等。㈡麻醉實(shí)行前、手術(shù)開(kāi)始前、術(shù)后患者離開(kāi)手術(shù)室前，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士必要嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，按規(guī)定逐漸完畢相應(yīng)項(xiàng)目核查工作。㈢凡體腔或深部組織手術(shù)，必要在術(shù)前、縫合前、后清點(diǎn)核對(duì)所有紗布、敷料和器械數(shù)。㈣手術(shù)取下標(biāo)本，由洗手護(hù)士與術(shù)者核對(duì)，方能填病理檢查單送檢。三、藥房㈠調(diào)劑處方時(shí)：1.核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期；2.核對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；3.查配伍禁忌，對(duì)藥物性狀、用法用量；4.查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。㈡發(fā)藥時(shí)：1.核對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；2.核對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；3.核對(duì)藥物有無(wú)變質(zhì)，與否超過(guò)有效期；4.核對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)㈠血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。㈡發(fā)血時(shí)，要與取血人共同核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、血型、交叉配血成果、血液有無(wú)凝血或溶血，血袋有無(wú)破裂、滲漏。㈢血袋包裝核查：血站名稱(chēng)及其允許證號(hào)，獻(xiàn)血者姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)（或條形碼），儲(chǔ)存條件。五、檢查科㈠采集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢測(cè)項(xiàng)目、樣本容器及檢查目。㈡接受標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、條形碼編號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。㈢檢查時(shí)，核對(duì)試劑質(zhì)量、標(biāo)本質(zhì)量、檢查項(xiàng)目與標(biāo)本與否相符。

㈣檢查后，核對(duì)目、成果與否缺項(xiàng)等。

㈤發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)檢查項(xiàng)目、成果、患者姓名、科別。

㈥收集病理標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本固定狀況、病檢申請(qǐng)單。六、放射科㈠檢查時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位及檢查目。㈡治療時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。㈢使用造影劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)患者與否對(duì)造影劑過(guò)敏。㈣發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)檢查項(xiàng)目、診斷、患者姓名、科別。七、理療針灸室㈠各種治療時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。㈡低頻治療時(shí)，附加核對(duì)極性、電流量、次數(shù)。㈢高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。㈣針灸治療前，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、針數(shù)量和質(zhì)量。㈤取針時(shí)，核對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。八、其她各檢查室㈠檢查時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目及目。㈡診斷時(shí)，核對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。㈢發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)檢查項(xiàng)目、成果、患者姓名、性別、年齡、科別。九、消毒供應(yīng)室㈠準(zhǔn)備器械包時(shí)，核對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。㈡器械敷料消毒完畢，核對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況及與否注明失效期。㈢發(fā)消毒物品時(shí)，核對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。㈣收器械包時(shí)，核對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。㈤高壓消毒滅菌后物件要查驗(yàn)化學(xué)批示卡與否達(dá)標(biāo)。第十一章手術(shù)安全核查制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)安全管理，規(guī)范手術(shù)安全核查工作，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，保證醫(yī)療安全，特制定本制度。一、手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（如下簡(jiǎn)稱(chēng)三方）分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。二、本制度合用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其她有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份辨認(rèn)信息標(biāo)記以便核查。四、各手術(shù)科室必要規(guī)范填寫(xiě)手術(shù)告知單，保證名稱(chēng)規(guī)范對(duì)的，特別“左”、“右”必要對(duì)的注明。五、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《資源縣人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表》。六、實(shí)行手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。㈠麻醉實(shí)行前：由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)者或Ⅰ助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按《資源縣人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情批準(zhǔn)狀況、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。㈡手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)者或Ⅰ助主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)記，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備狀況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。㈢患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持，手術(shù)者或Ⅰ助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。㈣《手術(shù)安全核查表》由巡回護(hù)士依照三方檢查狀況逐項(xiàng)填寫(xiě)?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。七、手術(shù)安全核查必要按照上述環(huán)節(jié)依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。八、術(shù)中用藥、輸血核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。九、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存1年。十、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)行手術(shù)安全核查制度第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室手術(shù)安全核查管理。十一、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)行狀況監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)辦法并加以貫徹。第十二章手術(shù)分級(jí)管理制度依照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》規(guī)定，為提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，在總結(jié)國(guó)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)基本上，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院手術(shù)分級(jí)管理制度。一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉辦法（如下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中檔各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大各種手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大各種手術(shù)。"OLE_LINK1"\a\rpO2mmHg45動(dòng)脈血LINKOffice12.wps.Document.8"\\\\Zf1\\本地磁盤(pán)(e)\\\\縣醫(yī)院\\醫(yī)務(wù)科\\首診負(fù)責(zé)制度.docx""OLE_LINK2"\a\rpCO2mmHg20.2569.75動(dòng)脈血PT秒30血漿APTT秒70血漿纖維蛋白原g/L18血漿Ｄ－二聚體mg/L7.0血漿血鉀mmol/L2.86.2血清血鈉mmol/L120160血清血鈣mmol/L1.753.5血清五、“危急值”報(bào)告程序和登記制度㈠患者“危急值”報(bào)告程序1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者一方面要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程與否正常，核查標(biāo)本與否有錯(cuò)，操作與否對(duì)的，儀器傳播與否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本（有必要時(shí)須重新采樣）屬實(shí)，并進(jìn)行雙人核對(duì)并簽名（緊急狀況下或夜間可以實(shí)行單人雙次核對(duì)），才可以將檢查（驗(yàn)）成果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，及時(shí)電話告知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”成果。檢查科按危急值登記規(guī)定詳細(xì)記錄患者姓名、門(mén)診號(hào)(或住院號(hào).科室.床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢查成果(涉及記錄重復(fù)檢測(cè)成果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員姓名和檢查人員姓名等。2.有關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報(bào)告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，及時(shí)派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床狀況迅速采用相應(yīng)辦法，需討論、會(huì)診者，及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。3.管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接受到“危急值”報(bào)告成果和診治辦法。㈡登記制度“危急值”報(bào)告與接受遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記。誰(shuí)接受，誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”解決過(guò)程和有關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《危急值報(bào)告制度》，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范疇和報(bào)告程序?？剖抑付▽?zhuān)人負(fù)責(zé)本科室《危急值報(bào)告制度》實(shí)行狀況督察，保證制度貫徹到位。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)將對(duì)各臨床醫(yī)技科室《危急值報(bào)告制度》執(zhí)行狀況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出《危急值報(bào)告制度》執(zhí)行中存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。第十五章病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：㈠一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。㈡二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)關(guān)于人員構(gòu)成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)營(yíng)病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)估，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目的考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。㈢三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院質(zhì)控科專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師構(gòu)成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷檢查。㈣四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)高檔職稱(chēng)醫(yī)、護(hù)、技人員及重要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人構(gòu)成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，特別是注重對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。二、貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]190號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》各項(xiàng)規(guī)定，著重對(duì)新分派、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)營(yíng)病歷和歸檔病案管理及質(zhì)量監(jiān)控。㈠病歷中初次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要急救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。㈡平診患者入院后，值班醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)初次病程記錄和解決醫(yī)囑，因急救患者未能及時(shí)完畢，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。㈢新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，普通患者每周應(yīng)有2次科主任（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。㈣重?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽儆涗?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄。㈤各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，禁止丟失。外院醫(yī)療文獻(xiàn)，如作為診斷和治療根據(jù)，應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同步將治療文獻(xiàn)附于本院病歷中。外院影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷普通應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病案室專(zhuān)人復(fù)印。第十六章抗菌藥物分級(jí)管理制度依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則（）》等關(guān)于文獻(xiàn)精神，結(jié)合我院實(shí)際狀況，修訂抗菌藥物分級(jí)管理制度如下：一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。依照安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。詳細(xì)劃分原則如下：㈠非限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低抗菌藥物；㈡限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高抗菌藥物；㈢特殊使用級(jí)抗菌藥物：是指具備如下情形之一抗菌藥物：1.具備明顯或者嚴(yán)重不良反映，不適當(dāng)隨意使用抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥抗菌藥物；3.療效、安全性方面臨床資料較少抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴抗菌藥物。二、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。三、凡具備初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可依照診斷和患者病情選用非限制使用抗菌藥物；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員批準(zhǔn)并簽名后方可使用；特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診批準(zhǔn)后，由具備高檔專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開(kāi)具；我院指定特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員為內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)院感染管理科、藥劑科中具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)醫(yī)師及藥師。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物防止感染指證。防止感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。五、嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。六、因急救生命垂?；颊叩染o急狀況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)