老年病人手術(shù)的麻醉臨床麻醉學

關(guān)于老年病人手術(shù)的麻醉臨床麻醉學一教學目的

在了解老年人生理變化的基礎(chǔ)上，學習老年生理對麻醉的影響、高齡病人的麻醉特點和術(shù)后并發(fā)癥。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二教學要求

（一）掌握老年人麻醉的特點。（二）了解老年生理對麻醉的影響。（三）了解高齡對麻醉用藥的影響。（四）了解老年人麻醉前估計、麻醉前準備、麻醉前用藥、麻醉選擇、麻醉管理原則與監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三教學內(nèi)容（一）老年生理對麻醉的影響。（二）高齡對麻醉用藥的影響。（三）老年病人麻醉的特點。（四）術(shù)后并發(fā)癥。

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5一、概述老年的劃分我國60歲國外65歲WHO49～59歲中年

60～74歲較老年

75～89歲老年

90歲長壽老年本章70歲高齡chronologicalage（實際年齡）physiologicalage（生理年齡）第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天前言2002年底上海市統(tǒng)計資料，>60歲以上，占人口總數(shù)的18.7%，而80歲以上為2.84%2010~2020年>60歲以上將達到32%。>65歲上，25%~50%一次以上手術(shù)治療美國訊，>65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費的1/2，達700億美元第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天7二、老年生理改變對麻醉的影響1、神經(jīng)系統(tǒng)

高齡NS退行性變大腦及周圍神經(jīng)纖維萎縮受體數(shù)目減少NS功能衰退適應與應激能力↓對抑制性藥物敏感性↑麻醉藥用藥量減少心血管系統(tǒng)代償調(diào)節(jié)能力↓對興奮性藥物敏感性↓保護性喉反射遲鈍容易發(fā)生返流誤吸血容量不足體位驟變低血壓麻醉拮抗藥反應↓第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天82、呼吸系統(tǒng)高齡→胸壁與肺組織彈力↓,氣管纖維化肺-胸順應性↓呼吸功能儲備減少，肺活量減少殘氣量和功能殘氣量↑，最大通氣量↓高齡→對缺氧及高CO2的刺激不敏感→缺氧及高CO2增加通氣反應的作用↓→術(shù)后呼吸衰竭高齡→纖毛運動減弱氣道保護性反射↓→術(shù)后肺部感染，進而誘發(fā)呼吸衰竭因此，任何原因?qū)е峦饣驌Q氣功能↓，都會誘發(fā)呼吸功能不全如胸腹部疼痛、發(fā)熱、麻醉藥的殘余作用第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天93、循環(huán)系統(tǒng)高齡直接導致的改變心臟收縮力下降動作電位延遲冠脈血流儲備減少β受體敏感性下降心室順應性下降血液高凝并存疾病加重循環(huán)損害高血壓冠心病腦血管硬化第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天104、肝臟肝功能減退蛋白合成下降血漿白蛋白下降，白球蛋白比例下降血漿膽堿酯酶活性下降肝臟血流量減少對藥物的清除率下降經(jīng)肝臟代謝的藥物會導致藥效增強或作用時間延長第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天115、腎臟腎臟萎縮，腎單位數(shù)量下降腎濃縮功能下降肌酐清除率下降腎臟血流量下降機體對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力差經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、導致藥物的作用時間延長有腎毒性的藥物應避免使用第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天126、內(nèi)分泌系統(tǒng)糖耐量下降易并發(fā)糖尿病7、老年人身體成分和解剖改變身體成分改變肌肉減少脂肪增多脂溶性高的藥物分布容積增大→藥物的半衰期延長體內(nèi)含水量減少水溶性藥物的分布容積減少與藥物的分布代謝和排泄有關(guān)8、解剖改變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)增生韌帶鈣化脊柱關(guān)節(jié)畸形強直增加椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度

9、基礎(chǔ)代謝與體溫調(diào)節(jié)甲狀腺功能減退交感系統(tǒng)活性下降基礎(chǔ)代謝率低下體溫調(diào)節(jié)能力下降麻醉期間應注意保溫第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天13三、高齡藥理特點對麻醉用藥的影響1、藥代動力學與藥效學藥代學特點(吸收、分布、代謝、排泄）藥物胃腸吸收影響小脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時間延長血漿蛋白降低，藥物在血漿蛋白結(jié)合較少，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟的酶水平降低，血流量減少，藥物的代謝速度減慢腎臟的排泄功能減退，藥物的作用時間延長藥效學老年人對興奮性藥物的敏感性降低老年人對抑制性藥物的敏感性升高第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天142、高齡對常用麻醉藥用藥的影響吸入麻醉藥MAC隨增齡而降低，40歲以后每增齡10歲，MAC降低4％氟烷恩氟烷異氟烷年輕人MAC0.841.681.15老年人MAC0.61.20.8第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2、高齡對常用麻醉藥用藥的影響靜脈麻醉藥及阿片受體藥老年人使靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的t1/2β延長，臨床應用劑量應減少50％使硫噴妥鈉、依托咪酯及咪達唑侖t1/2β延長至13-15h、7-8h及4.1h使嗎啡、芬太尼及哌替啶的t1/2β延長至4.5h、15h和7.5h老年人對靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，容易發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制，臨床應用劑量應減量硫噴妥鈉使意識消失的半數(shù)有效劑量為2.8mg/kg，而老年人則降至1.8mg/kg丙泊酚成人誘導量為2.25-2.5mg/kg，而老年人則為1.5-1.75mg/kg老年人的循環(huán)功能減退，血流緩慢，麻醉藥的起效時間延長，因此用藥時應采用分次小劑量緩慢靜脈注射，避免藥物過量第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天162、高齡對常用麻醉藥用藥的影響肌肉松弛藥高齡對肌松藥的影響主要取決于各自的藥代動力學阿曲庫銨：Hoffman消除，不受增齡因素的影響琥珀膽鹼：膽鹼脂酶水解，影響明顯泮庫溴銨：主要經(jīng)腎排出。高齡腎功不好使消除減慢，作用時間延長維庫溴銨主要以原形經(jīng)膽汁排出，20%經(jīng)腎排泄，影響較小局部麻醉藥由于高齡細胞膜的通透性增加，脫水局部血流減少和結(jié)締組織疏松而使藥物易于擴散，用藥量應減少第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天示單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)內(nèi)濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時間延長）第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天表老年和青年各藥的半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達唑侖1.8h4.3h維庫溴胺16min45min

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天19四、老年病人的麻醉特點（一）麻醉前病情評估和準備

Stephen：總死亡率5.8％，死亡者中85％有三種以上的并存疾病1、老年人麻醉手術(shù)風險增大的因素年齡相關(guān)疾病是主要原因缺血性心臟病心絞痛心力衰竭腎功能不全糖尿病癡呆年齡引起的功能減退第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2、老年麻醉前病情評估和準備評估關(guān)鍵：判斷器官系統(tǒng)功能儲備情況；鑒別器官系統(tǒng)并存的疾病情況（1）心血管系統(tǒng)心功能評估心功能分級及意義屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ＞30s能耐受日常體力活動，活動后無心慌氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ20~30s對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如處理正確、適宜，耐受仍好Ⅲ10~20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全麻醉前應充分準備，應避免增加心臟負擔Ⅳ＜10s不能耐受任何體力活動，靜息也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術(shù)第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天21并存的疾病非心臟手術(shù)出現(xiàn)以下情況應取消或延遲手術(shù)心力衰竭失代償嚴重心律失常嚴重瓣膜疾病急性心肌梗塞冠心病最常見術(shù)中心肌缺血常與心率快、血壓波動、冠脈痙攣有關(guān)治療：β受體阻滯藥、硝酸鹽、鈣通道阻滯劑高血壓原發(fā)性：術(shù)前血壓控制最好＜180/110mmHg繼發(fā)性：尋找原因病竇綜合癥安置臨時起搏器第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛2、失代償心衰及嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰島素依賴型）5、腎功能不全第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天低危心源性死亡<1%1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)危險性評估高危中危低危急癥大手術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長時間手術(shù)（＞3h）腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

心功能狀態(tài)用代謝當量

（metabolicequivalent,MET)評估1MET靜息時無不適2MET自行穿衣、進食、上廁所3MET室內(nèi)或室外散步4MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等5MET能上1、2層或登小山坡第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6MET6.5km/h,步行7MET短程小跑8MET從事較重家務如拖地板、搬家具9~10MET參加保齡球、跳舞、中度體育活動10以上MET參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動1MET相當于男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧=3.5ml/kg/min優(yōu)良7MET以上中等4~7MET差4MET以下第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（2）呼吸系統(tǒng)

找危險因素肺功和血氣檢查盡量改善肺功能控制呼吸道感染進行呼吸功能鍛煉減少分泌物第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肺功和血氣檢查適應癥大量吸煙咳嗽合并呼吸困難70歲以上有肺部疾病有術(shù)后并發(fā)癥史肥胖胸或腹腔手術(shù)嚴重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天30（2）呼吸系統(tǒng)肺功能評估MVV/預計值50%~60%手術(shù)安全指標＜50%肺功能低下＜30%手術(shù)禁忌癥提示手術(shù)可能發(fā)生呼吸功能不全通氣儲量百分比＜70%FEV1.0/FVC＜60%或50%屏氣試驗＞30s正常＜20s提示肺功能顯著不全吹氣試驗＜3s正常＞5s提示阻塞性通氣障礙血氣分析提高和改善呼吸功能術(shù)前戒煙控制感染呼吸鍛煉第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天31（3）糖尿病血糖水平控制空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L無酮血癥，尿酮陰性尿糖陰性或弱陽性術(shù)前禁食不要超過8h術(shù)前前1天晚停用口服降糖藥而改用胰島素術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血糖隨時處理（4）CNS

帕金森病限制性通氣障礙陣發(fā)性膈肌痙攣自主神經(jīng)功能障礙呼吸道分泌物增加體位性低血壓避免應用丁酰苯類（氟哌利多）和丙嗪類藥物整個圍術(shù)期不宜停用治療帕金森病的藥物第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天32（二）麻醉前用藥慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥情況差者進入手術(shù)室后再用慎用東莨菪堿和奎己戊醚（容易導致譫妄）第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天331、老年病人手術(shù)各種麻醉方法全身麻醉椎管內(nèi)麻醉局部麻醉適用范圍①可用于幾乎決大多數(shù)手術(shù)，尤其是全身情況差、心肺功能嚴重受損及夾雜多種其他疾病的老年病人②可使用于心、腦、胸、及腹部大手術(shù)主要用于下肢及下腹部手術(shù)短小手術(shù)、肢體手術(shù)頸部甲狀腺腫等優(yōu)點①可有效抑制手術(shù)的強烈刺激②便于呼吸管理，保證供氧①術(shù)中病人保持清醒，有利于術(shù)后精神功能的恢復②術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全麻少在效果滿意時全身的生理改變輕微（三）麻醉處理與選擇第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天341、老年病人手術(shù)各種麻醉方法全身麻醉椎管內(nèi)麻醉局部麻醉缺點①老年人對藥物反應性的改變，掌握不好易致術(shù)后呼吸抑制和中樞神經(jīng)功能紊亂②對麻醉醫(yī)生及麻醉器械、麻醉藥品有較高要求①對循環(huán)功能擾亂較大，尤其行高中平面阻滯時。對呼吸有一定的影響②由于老年人韌帶鈣化、椎體肥大或骨質(zhì)增生。椎管內(nèi)麻醉穿刺困難手術(shù)稍復雜時，往往止痛不全，手術(shù)操作可引起過劇應激反應注意點①老年人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多②可能出現(xiàn)體位性低血壓①局麻藥需要量減少②體位改變時易出現(xiàn)體位性低血壓老年人局麻藥耐量小，易發(fā)生中毒反應?？山o予安定類藥防止中毒第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（四）麻醉處理原則正確評估重要臟器的功能狀態(tài)最大限度改善疾病所致的生理改變在保證安全和滿足手術(shù)需要基礎(chǔ)上選擇對生理功能影響最小的麻醉方法選擇對呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物，采用小劑量分次給藥，且延長給藥間隔時間誘導期注意維持血流動力學穩(wěn)定，避免缺氧時間過長維持期注意維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，控制輸液量蘇醒期注意防止呼吸功能恢復不全引起的一系列并發(fā)癥第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天36五、術(shù)后常見并發(fā)癥老年病人術(shù)后死亡最常見的并發(fā)癥：膿毒癥和心肌梗塞1、呼吸系統(tǒng)功能障礙常見并發(fā)癥呼吸抑制呼吸道梗阻返流誤吸感染呼吸衰竭雙相呼吸抑制(與疼痛刺激消失有關(guān)）術(shù)中應用芬太尼，雖然術(shù)終作用消失，但回病房后30~45min有可能再出現(xiàn)呼吸抑制術(shù)后SpO2應維持在94％以上，低于92％宜盡早輔助通氣或器官插管嚴格無菌氣管插管，術(shù)后充分排痰和應用敏感抗生素，以免發(fā)生膿血癥第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天372、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙血流動力學紊亂高血壓麻醉淺缺氧二氧化碳蓄積疼痛低血壓血容量不足低心排高排低阻心功能不全頸靜脈怒張心動過速呼吸急促急性肺水腫心律失常血壓波動致冠脈供血不足缺氧二氧化碳蓄積內(nèi)臟牽拉第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天383、CNS功能障礙腦血管意外蘇醒延遲術(shù)后一過性反射亢進、興奮、譫妄術(shù)后認知功能障礙（postoperativecognitivedisfunction,POCD)65歲以上老年人多見癥狀認知功能障礙：記憶受損對時間、地點甚至人物的辨別力下降意識水平波動：注意力難以集中，容易走神，精神活動改變：行為性格改變睡眠-覺醒循環(huán)打斷：白天嗜睡，晚上清醒興奮可以自行恢復可能與麻醉藥物有關(guān)4、疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛首選藥物：嗎啡或芬太尼用藥途徑：PCIAPCEA第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

高齡麻醉