手足口病診療指南

關于手足口病診療指南手足口病的定義手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫。

第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病原學柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型柯薩奇病毒B組2、5、13型?？刹《荆‥CHOvirus）腸道病毒71型（EV71）第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天流行病學傳染源：患者和隱性感染者。傳播途徑：

1.糞-口消化道傳播

2.呼吸道飛沫傳播

3.密切接觸等途徑傳播第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天流行病學地區(qū)分布：極為廣泛，無嚴格地區(qū)性。季節(jié)分布：四季均可發(fā)病，冬季發(fā)病較少見，夏秋季多見。流行方式：暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托幼機構易發(fā)生集體感染。

第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天流行特征腸道病毒傳染性強隱性感染比例大傳播途徑復雜傳播速度快在短時間內可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床分期根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床分期第2期（神經系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。多發(fā)生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床分期第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查1.血常規(guī)：一般白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查2.血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白、血糖升高。CRP一般不升高。

第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查3.腦脊液檢查：神經系統(tǒng)受累時可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查4.病原學檢查：腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規(guī)范留取標本，并盡快送檢。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查5.血清學檢查：急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的增高。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天物理學檢查1.胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側為著。

第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天物理學檢查2.磁共振：神經系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天物理學檢查3.腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天物理學檢查4.心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天物理學檢查5.超聲心動圖：左室射血分數(shù)下降、左室收縮運動減弱，二尖瓣或三尖瓣返流。

第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷標準一、臨床診斷病例：1、在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2、普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。3、極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查作出診斷。4、無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷標準二、確診病例臨床診斷病例具有下列之一即可確診。1、腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2、分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。3、急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（一）普通病例需要與其它兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等鑒別。流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷風疹

1.多見于冬春季，有與風疹病人接觸史；

2.皮疹１日內布滿軀干和四肢，但手掌、足底多無疹；

3.耳后、枕部、頸后淋巴結腫大明顯；

4.血清學檢查。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷水痘

1.皰疹壁薄，皰液透明，伴瘙癢；

2.皮疹呈向心性分布，手掌、足底皮疹少，結痂。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（二）重癥病例1、與其它中樞神經系統(tǒng)感染鑒別（1）其它病毒所致中樞神經系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。（2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（二）重癥病例2、與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。3、循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)具有以下特征的患者有可能在短期內發(fā)展為危重病例：1.年齡小于3歲；2.持續(xù)高熱不退；3.出冷汗、末梢循環(huán)不良；4.呼吸、心率明顯增快；5.精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、肢體抽搐或無力；6.外周血白細胞計數(shù)明顯增高；7.高血糖；8.高血壓或低血壓。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天處置流程

（四）具備以下情況之一者應住院治療：1、嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐2、肢體肌陣攣、無力或癱瘓3、呼吸淺促、困難4、面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床治療（一）普通病例1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結合治療。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床治療（二）重癥病例1、神經系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿；第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床治療（2）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；（3）酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床治療（4）其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床治療2、呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧；（2）確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣；第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床治療（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）；（6）藥物治療：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。（7）保護重要臟器功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。（10）有效抗生素防治繼發(fā)性肺部細菌感染。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床治療3、恢復期治療1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；2．支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物；3．功能康復治療或中西醫(yī)結合治療。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療1、普通病例：肺脾濕熱證治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥：甘露消毒丹加減中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2、普通病例：濕熱郁蒸證治法：清氣涼營，解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加減中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療重型病例：毒熱動風證治法：解毒清熱、熄風定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減

中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清