糖尿病的規(guī)范化治療

關(guān)于糖尿病的規(guī)范化治療定義

糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的綜合征，由胰島素絕對或相對不足和/或胰島素抵抗而引起的。胰島素抵抗和胰島B細胞功能缺陷是2型DM的基本特征。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率高1患者人數(shù)（億）32.521.50.501.201.351.752.393.00在發(fā)達國家上升45％，在發(fā)展中國家上升200％1994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯WHO2001第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.05101520253035對照糖尿病Ratio2.5Ratio2.2Ratio2.1WhitehallStudy死亡率

(deathsper1000patient-years)ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy糖尿病患者的死亡率顯著高于非糖尿病第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病患者與正常人群各類嚴重疾病的患病率比較3倍17倍5-7倍25倍

心腦血管疾病失明尿毒癥截肢在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國家終末期腎病的首位。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

診斷標準——WHO，1999

FBG

餐后2小時BG

正常血糖（NGR）＜

6.1＜7.8

糖尿?。―M）

≥7.0≥11.1糖耐量減低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖受損（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖單位為：mmol/L第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

1999年WHO糖尿病診斷標準

1.有糖尿病癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L;

2.FPG≥7.0mmol/L;

3.OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L;

具備上述三項中任何一項，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(可以同一項重復(fù))即可確診糖尿病。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

2013年ADA糖尿病診療標準

目前糖尿病的診斷標準

HbA1C≥6.5%?；?/p>

FPG≥7.0mmol/L空腹：至少8小時未攝入熱量。或

OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。（75g無水葡萄糖）或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血糖異常的病因?qū)W分型與臨床分期分期分型正常血糖

高血糖

糖尿病1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病正常糖耐量IGT和/或IFG不需要胰島素需要胰島素控制血糖依賴胰島素生存第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第1期----遺傳學(xué)易感性

第2期----自動自身免疫反應(yīng)

第3期----免疫學(xué)異常

第4期----進行性胰島B細胞功能

第5期----臨床糖尿病

第6期----胰島B細胞完全破壞1型糖尿病

病因、發(fā)病機制和自然史第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病

病因、發(fā)病機制和自然史第一階段----遺傳易感性第二階段----胰島素抵抗和B細胞的功能缺陷第三階段----葡萄糖調(diào)節(jié)受損(IGT和IFG)第四階段----臨床糖尿病餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的細胞功能126mg/dL患糖尿病的年數(shù)第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療早期、長期、綜合、個體化的原則，糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥治療措施五駕馬車：糖尿病健康教育飲食治療運動治療糖尿病監(jiān)測藥物治療第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病控制目標

PlasmaglucoseHbAlc*BloodPressureBodymassindexTotalcholesterolHDL-cholesterolTriglyceridesLDL-cholesterolmmol/l%mmHgkg/m2

mmol/lmmol/lmmol/lcalculatedFasting:non-fasting:Optimal4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80M<25F<24<4.5>1.1<1.5<2.5Fair≤7.0≤10.06.5～

7.5>130/80～

<140/90M<27F<26≥4.51.1～

0.9<2.22.5-<4.0Poor>7.0>10.0>7.5≥140/90M≥27F≥26≥6.0≤0.9≥2.2≥4.0*withmethodgivesnon-diabeticHbA1c<6.0%亞洲--太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第3版第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2013ADA住院血糖控制目標：危重患者：血糖持續(xù)高于10mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。血糖控制在7.8～10.0mmol/L之間。無明顯低血糖的前提下更嚴格的目標，如6.1～7.8mmol/L重癥患者需要靜脈應(yīng)用胰島素，已證實安全有效第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天非危重患者：血糖控制目標尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般應(yīng)<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L范圍，應(yīng)安全達標。以前嚴格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴格的血糖控制目標。有嚴重伴發(fā)病病的患者應(yīng)放寬血糖目標第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病健康教育了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求學(xué)會測定尿糖和/或血糖飲食治療和體育鍛煉使用降糖藥物的注意事項學(xué)會胰島素注射技術(shù)生活有規(guī)律，忌煙酒，講究衛(wèi)生，預(yù)防感染第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天飲食治療制訂總熱量----體重恢復(fù)至理想體重±5％左右休息狀態(tài)給熱量105~125.5kJ(25~30kcal)／dkg理想體重輕體力勞動125.5~146kJ(30~35kcal)／dkg理想體重中體力勞動146~167kI(35~40kcal)／dkg理想體重重體力勞動>167kJ(40kcal)／dkg理想體重

兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌減糖、脂肪及蛋白質(zhì)的比例碳水化合物占總熱量50~60％，主食約5~7兩，忌甜食脂肪占總熱卡的20％~30％，約相當于0.6~l.0g／kg體重蛋白質(zhì)占總熱卡的15％~20％，約相當于每1~1.5g／kg第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天飲食治療—粗算法粗算飲食量：休息每日主食200g，輕體力勞動者200~250g，中等體力勞動油脂類：25g奶類及奶制品：100g豆類及豆制品：50g畜禽肉類：50-100g魚蝦類：50g蛋類：25-50g蔬菜類：400-500g水果類：100-200g谷類：300-500g者250~350g，重體力勞動者350g以上。每日葷菜150g左右，蔬菜250~500g或更多，油(素油)2~3匙，鹽<10g/日膳食分配參照飲食習(xí)慣、病情而定，三餐按1／5、2／5、2／5分配三餐定時定量第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體育鍛煉應(yīng)進行有規(guī)律的合適運動對1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進行，運動量不宜過大對2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，適當運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂

第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病監(jiān)測自我監(jiān)測血糖(SMBG)

動態(tài)的血糖數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整飲食、運動、藥物定期檢測HbAlc、FA、血脂定期了解眼底、腎、心臟、神經(jīng)功能

第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天HbA1C檢測對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測兩次HbA1C

對更改治療方案或血糖控制未達標患者，應(yīng)每年進行四次HbA1C檢測應(yīng)用即時HbA1C檢測有助更及時更改治療方案第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪非磺脲類藥物: 瑞格列奈雙胍類藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑: 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

不同降糖藥物的藥代動力學(xué)比較84%尿4-61.2-1.8唐力文迪雅二甲雙胍拜糖平諾和龍格列喹酮格列吡嗪控釋片格列吡嗪格列齊特緩釋片格列齊特格列美脲格列本脲60-70%尿20%糞便10-206-1290%尿10%糞便12-142－55－6123-44-68-1224242416-24作用維持時間(h)<8%尿92%糞便135%尿51%糞便290%尿1.7-4.564%尿23%糞便3－45%尿95%糞便380%尿10%糞便2-580-90%尿10-20%糞便12-2060%尿40%-糞便

5-850%尿50%-糞便6-12清除途徑半衰期(h)《中國藥品手冊年刊》第八、九版，《藥品信息手冊》2003版第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

各種降糖藥物對造成高血糖各成份的影響

第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天口服單一藥物的相對有效性

促胰島素分泌劑 二甲雙胍 阿卡波糖 胰島素增敏劑

(藥物劑量不同而不同) 2000mg/天

300mg/天空腹血糖(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0餐后血糖(mg/dl) 90-105 83 40-50 NAChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證：用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者禁忌癥：1型糖尿病或糖尿病急性并發(fā)癥使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠或哺乳的婦女磺脲類藥物過敏者有嚴重的并發(fā)癥或肝腎功能不全者第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物受體存在的部位

SUR有SUR1、SUR2兩個亞型，按羧基端最后48個氨基酸的不同再將SUR2分為SUR2A和SUR2B。

SUR1、SUR2決定KATP對SU、ATP的敏感性。

SUR1/Kir6.2胰島β細胞SUR2A/Kir6.2心臟SUR2B/Kir6.2血管平滑肌FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天使用促胰島素分泌劑注意事項無證據(jù)表明某一種SUs更優(yōu)越選擇藥物的合理性：年齡、病情、并發(fā)癥（腎）不同藥物給藥次數(shù)不一，小劑量（餐前）開始可能的心血管不良反應(yīng)--有爭論：SUs能關(guān)閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng)藥物的副作用及相互作用：低血糖及其他增強降糖：水楊酸類、磺胺類、ACEI、β受體阻滯劑降低降糖：利尿劑、糖皮質(zhì)激素

第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天UKPDS:b

細胞功能隨時間進行性衰退HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.診斷時間(年)0246020406080100b-細胞功能(%)810126789HbA1c(%)0口服降糖藥物失效--糖尿病進展的結(jié)果第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力改善胰島素的敏感性第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物的藥代動力學(xué)

攝取6小時內(nèi)，從小腸吸收達峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時從腎臟中清除第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物適應(yīng)證與副作用適應(yīng)證：T2DM（肥胖），T1DM血糖波動大者副作用：消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不宜使用雙胍類藥物的患者急性并發(fā)癥、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕婦及哺乳期腎臟疾病乳酸排泄減少肝病乳酸代謝減少酗酒可使肝臟代謝乳酸的能力降低第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏劑--格列酮類作用機制激活PPARγ受體(肝臟、脂肪和肌肉),誘導(dǎo)脂肪生成酶和糖代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達，調(diào)控脂肪細胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物的適應(yīng)證與副作用適應(yīng)證：有一定胰島功能的糖尿病患者副作用：部分患者的體重增加、可加重水腫與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖其它：頭痛、乏力、腹瀉，可引起貧血和紅細胞減少第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動力學(xué)達峰時間：1－1.5小時半衰期：2.7-9.6小時片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶抑制劑的適應(yīng)證與副作用適應(yīng)證：餐后血糖增高為主的糖尿病患者副作用：主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用

胰島素促分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類）

-糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天新糖尿病口服藥二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑防止DPP-4水解腸促胰島激素，從而增加活性形式的GLP-1和GIP的血漿濃度。以葡萄糖依賴的方式增加胰島素釋放并降低胰高糖素水平。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療T1DM、T2DM患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制急性并發(fā)癥或嚴重慢性合并癥、消耗性疾病、應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)妊娠和分娩全胰腺切除或其它的繼發(fā)性糖尿病適應(yīng)癥第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素種類（按作用時間分類）短（超短）效胰島素類似物：Lispro,Aspart普通胰島素:RIActrapidR預(yù)混型胰島素（30R、50R）預(yù)混型類胰島素（優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50、諾和銳30、諾和銳50）中等起效低精蛋白鋅胰島素（NPH)長效胰島素精蛋白鋅胰島素PZILente長效胰島素類似物:Glargine,Detemir第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-101