氣管切開護理

氣管切開手術(shù)護理（一）氣管切開術(shù)的概述（二）氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥（三）氣管切開的位置（四）氣管切開術(shù)前準備（五）氣管切開術(shù)中配合（六）術(shù)后護理（七）氣管切開常見并發(fā)癥（八）吸痰時的注意事項（九）吸痰護理（十）氣管套管的護理（十一）氣道濕化護理（十二）拔管的護理（十三）討論4/10/2024.（一）氣管切開術(shù)的概述氣管切開氣管切開術(shù)是臨床最常用的急救手術(shù)之一，氣管切開術(shù)包括常規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、快速氣管切開術(shù)及近年來開展的經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)等，是各原因所致的喉阻塞病人防止窒息，保持呼吸道通暢所施行的手術(shù)通過氣管切開造口確保有效通氣，同時建立人工氣道，便于吸痰，具有有效地減少呼吸道無效腔及氣道阻力，有利于氣道內(nèi)分泌物的清除及氣道護理，但由于吸入的氣體未經(jīng)過鼻咽腔，失去其生理保護作用，增加了肺部感染機會，因此護理中應(yīng)注意揚長避短。4/10/2024.（二）氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥

(1)預(yù)防性：對可能出現(xiàn)呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開做為輔助治療方法。①神經(jīng)系統(tǒng)病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現(xiàn)呼吸困難。如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、腦血管疾病等。②各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤，氣管切開術(shù)可防止或解除因咳嗽機能及吞咽機能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞。4/10/2024.③做頭部某些手術(shù)時，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前可施行氣管切開術(shù)。④胸部或腹部大手術(shù)后，重病年老體弱病人，因咳嗽機制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。⑤不能經(jīng)口插管者，可經(jīng)氣管插管麻醉。

(2)治療性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道異物，可經(jīng)氣管切開處取出。4/10/2024.氣管切開是通過手術(shù)方法將頸段氣管切開，一般在第2和第3或第3和第4氣管環(huán)之間作切口插入氣管套管以形成人工通道，病人可以直接經(jīng)氣管套管進行呼吸，可用于解除或預(yù)防較嚴重的喉阻塞引起的呼吸困難或窒息的一種急救技術(shù)，以搶救病人的生命。作為有創(chuàng)的氣道，其護理一直是專業(yè)護理人員研究和探討的重要課題。（三）氣管切開的位置4/10/2024.（四）氣管切開術(shù)前準備1、備齊急救藥品和物品，某些物品應(yīng)置床頭。同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導(dǎo)尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機，手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。2、患者體位準備：仰臥位，肩下墊以枕頭，使頭呈正中后仰位，不能仰臥者可以去坐未或半臥位。4/10/2024.（五）氣管切開術(shù)中配合1、準備擴張氣管切開包1個，術(shù)前保持病人安靜、平臥，躁動病人可用咪達唑侖靜脈泵入使其鎮(zhèn)靜，持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測病人血壓、脈搏、心電圖及血氧飽和度，清理氣道，充分吸痰，對有氣管插管的病人將氣囊放氣將氣管導(dǎo)管退出距門齒14CM左右，再進行操作，以避免穿刺扎入氣囊或氣管導(dǎo)管中而誤認為氣管穿刺成功。原用呼吸機的病人，將氧濃度上升到100%調(diào)整呼吸機參數(shù)，以補償漏氣。4/10/2024.2、肩下墊枕后仰使病人充分暴露頸部，消毒，鋪巾，局部麻醉后，在第二軟骨環(huán)和第三軟骨環(huán)之間的正前方作一長約1.5CM左右的橫切口，僅切開皮膚，經(jīng)切口穿刺，有突破感并抽吸有氣體確定穿刺套管針在氣管針在氣管內(nèi)后拔出針芯，并使外套客向下傾斜45度置入導(dǎo)絲后，再拔除套管；擴張器沿導(dǎo)絲擴開頸前組織和氣管前局后退出，用一把特殊的尖端帶孔的氣管擴張鉗順著導(dǎo)絲再次擴開頸前組織和氣管前壁后退出，將氣管插管退出，兩人默契配合拔除套管管芯和導(dǎo)絲，確認氣管套管位置正常后，將原有插管完全退出，固定氣管套管，將氣囊充氣。清理氣道，繼續(xù)拉呼吸機輔助通氣，根據(jù)病人情況調(diào)整呼吸機各項參數(shù)。4/10/2024.1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。2、手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯。

（六）術(shù)后護理4/10/2024.3、謹防氣管導(dǎo)管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時清除結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。4/10/2024.4、認真做好氣管套管的護理氣囊應(yīng)2～3h放氣1次，時間5～10min，每次充氣不宜過于飽滿，以阻止氣體漏出即可。局部傷口的護理：皮膚與套管之間的無菌紗布墊4～6h換1次，觀察有無紅腫、異味及分泌物，局部保持干燥。總之，氣管切開術(shù)病人誘發(fā)感染的機會多，進行各種操作時要嚴格無菌，特別強調(diào)操作前后認真洗手消毒，對病人使用的物品也要消毒，吸痰盤內(nèi)的用物、吸痰器的玻璃接管，覆蓋在氣管切開套管上的紗布，必須高壓滅菌。4/10/2024.5、及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。6、口腔護理每日漱口不少于2次，用0.9%氯化鈉溶液或2.5%碳酸氫鈉溶液漱口液等，每日清晨口腔護理前采集分泌物標本，進行涂片和細菌培養(yǎng)及藥敏檢查，指導(dǎo)臨床護理及用藥。4/10/2024.7、預(yù)防局部感染：氣管內(nèi)套管每取出清潔消毒2-3次，外套管一般在手術(shù)后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消毒。氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。導(dǎo)管先用0.5%新潔爾滅浸泡，然后煮沸消毒，用清水沖洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新潔爾滅浸泡，每日更換。4/10/2024.8、關(guān)心體貼病人，給予精神安慰：患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預(yù)防病人因急躁而自己將套管拔出，必要時可設(shè)法固定雙手。9、鼓勵進食，小量多餐。宜清淡流質(zhì)飲食、勿進食刺激性的食物！進食時勿過速，宜慢！4/10/2024.（七）氣管切開常見并發(fā)癥

1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。2、出血：可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)立即進行氣管插管壓迫止血。3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況。

4/10/2024.4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。4/10/2024.（八）吸痰時的注意事項1、吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內(nèi)徑相對大的12或14號橡膠或硅膠導(dǎo)管，或用專制的吸痰管，也可將導(dǎo)管前端較厚的盲端剪去，使之成向內(nèi)凹之月牙形，再將兩側(cè)剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負壓，增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要立即實施氣管插管，同時進行止血等搶救措施。4/10/2024.2、吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導(dǎo)管嚴格消毒，一根導(dǎo)管只用一次，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。3、吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達一定深度再放開吸痰。4、吸引負壓以6.7kpa（50mmHg）為宜。5、在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。4/10/2024.6、定期及時吸痰正確規(guī)范的吸痰術(shù)有利于保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，防止分泌物墜積而致肺不張、肺炎；防止分泌物干結(jié)脫落而致氣道阻塞，常規(guī)吸引每小時1次，具體視分泌物少決定吸引時間和次，吸痰動作宜輕、穩(wěn)、快。每次操作時間不超過15s，操作時左手夾閉吸引管，阻斷負壓，右手持吸痰管，在慢而輕柔的動作下送吸痰管至深部，放開左手充分吸引，右手保持旋轉(zhuǎn)，左右旋轉(zhuǎn)或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽動，根吸痰管只能用一次氣道吸引。吸痰后可給予1～2min高濃度吸氧，應(yīng)用呼吸機病人可給予1～2min純氧吸入。4/10/2024.（九）吸痰護理1、吸痰管的選擇吸痰管有橡膠、硅膠等，現(xiàn)在一次性硅膠管逐漸代替了可重復(fù)使用的質(zhì)地較硬的橡膠管。一般成人使用16-18號吸痰管，過粗會損傷呼吸道粘膜，太細在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)＜0.5。氣管內(nèi)吸痰管與口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，口腔內(nèi)吸痰管應(yīng)選擇園頭多孔吸痰管；氣管內(nèi)吸痰管前端應(yīng)該為園頭單孔吸痰管，用單頭園孔吸痰管吸引比用園頭多孔吸痰管吸引，粘膜損傷出血發(fā)生率低，所以在給氣管切開患者吸引時，選擇游離端為單孔的吸痰管為宜。4/10/2024.2、吸痰時機吸痰是機械通氣病人的主要護理措施之一，傳統(tǒng)觀念認為應(yīng)定時濕化吸痰，臨床觀察，不必要的吸痰頻繁可導(dǎo)至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。而按時濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效，一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)在我們認為適時吸痰是控制肺部感染的重要措施，將吸痰不作為常規(guī)操作，僅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴音、病人氧分壓或血氧飽和度突然降低、使用的呼吸機出現(xiàn)高壓報警時才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機會。4/10/2024.3、吸痰的方法3.1、常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處（支氣管分叉處）松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出，有文獻報道每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸引管反折（不產(chǎn)生負壓）下插至氣管內(nèi)15-17cm處，再上提吸痰管1cm松開發(fā)折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時間不超過15s，兩次吸痰間隔時間不超過3-5min，效果更好。經(jīng)臨床實踐證實減少了因人為操作污染造成的感染機會，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SPO2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。4/10/2024.3.2、在吸痰管旋轉(zhuǎn)上提的過程中，如遇到阻力不可強行提出，而應(yīng)立即用左手將吸痰管反折，阻斷負壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經(jīng)臨床實踐證實，常規(guī)吸痰法持續(xù)負壓吸引吸痰，極易造成氣管粘膜損傷出血，而在吸痰中結(jié)合應(yīng)用阻斷或解除負壓的方法對氣管粘膜的損傷較小。4/10/2024.4、吸痰時的供氧問題

缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一，為防止氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，在吸痰前后應(yīng)給予預(yù)充氧，（即吸痰前予吸純氧5min，吸痰后予5min仍給予純氧吸入）可預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。4/10/2024.（十）氣管套管的護理1、內(nèi)套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時間較長，內(nèi)套管與外套管長時間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實驗證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時間。高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，單由于消毒時間長造成內(nèi)外套管長時間分離，宜采用同型號內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)。因此臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時間，有利于提高工作效率。4/10/2024.2、氣管套管的位置管理臨床上常見氣管套管脫出的原因有激烈咳嗽、躁動、套管過短、套管系帶過松等。在護理中要注意評估患者神志和體位的變化，對神志清醒者講明套管的意義和注意事項防止患者自行拔出，對神志不清、躁動患者應(yīng)給予適當?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜。氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，手術(shù)當天囑病人不要過多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度，要經(jīng)常檢查套管位置有無松脫，方法是取一小塊棉絲置于套管口，棉絲受呼吸氣流的沖擊，應(yīng)上下飄動，如棉絲不動，表示套管已脫出氣管。應(yīng)及時更換套管。4/10/2024.（十一）氣道濕化護理

1、濕化液的選擇1.1、氣管切開后空氣直接經(jīng)氣管套管進入呼吸道，失去了上呼吸道對吸入空氣的加濕和加溫、清潔和過濾作用，吸入的干燥空氣易損傷氣管粘膜，氣管內(nèi)的分泌物容易結(jié)痂堵塞呼吸道，濕化的目的是稀釋分泌物以利于吸引或咳出；補充每日水分消耗，維持支氣管表皮細胞纖毛的正常功能。常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有實驗證明，無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因為氣管內(nèi)滴入生理鹽水對病人有很多不利，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染，當生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉淀在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。4/10/2024.1.2、國外新的護理操作中已不將滴生理鹽水作為氣管