抗生素概論和合理應用

關于抗生素概論和合理應用不同類型感染的病原體分布社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染包括上呼吸道感染，支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)與非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)

等，其中CAP與AECOPD是急診入院的最常見原因。第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義的肺間質）炎癥具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和（或）濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液以上1~4項中任何一款加第5項并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)呼吸道感染病原體BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天特殊病原感染的危險因素

青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）65歲以上3個月內應用β-內酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病肺炎鏈球菌首選青霉素治療,但有極少數可出現(xiàn)耐藥第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天特殊病原感染的危險因素

腸桿菌（革蘭氏陰性菌）養(yǎng)老院的老年人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應用抗菌藥第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天厭氧菌

老年CAP的特殊危險因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP)定義：入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內發(fā)生的肺炎新出現(xiàn)咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實質體征或濕啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L,±核左移；X線：片狀、斑片狀陰影或間質改變，±胸液第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天HAP的病原體分布特點第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天院內感染主要革蘭氏陰性桿菌第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌屬金黃葡萄球菌（MRSA，MSSA）凝固酶陰性葡萄球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌院內感染主要革蘭氏陽性菌第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天HAP分類:早發(fā)性與遲發(fā)性HAP

HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關系：Early-onsetHAP定義為患者患者入院后≥48小時并<5天內發(fā)生的HAP通常預后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病原學特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經常存在差異，一般認為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌革蘭染色陰性桿菌(55-85%)，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭染色陽性球菌(20-30%)，部分為MRSA。第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天細菌的耐藥性第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)感染3種病原菌對青霉素耐藥率變化DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.1997,27:21-2892％84％<5%第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天β-內酰胺類對肺鏈易發(fā)生交叉耐藥抗菌藥物PSSP(N=213)R%MIC范圍PISP(N=96)R%MIC范圍PRSP(N=102)R%MIC范圍青霉素00.008-0.06400.125-11002-4阿莫西林/克拉維酸00.008-400.008-46.90.032-8頭孢克洛14.60.12-51281.40.25-51288.20.5-512頭孢丙烯1.40.032-3277.30.064-32880.064-64頭孢曲松00.032-15.20.032-1623.50.032-32阿奇霉素86.30.03-51291.80.03-512990.25-512左氧氟沙星00.004-162.10.5-1600.016-2莫西沙星00.004-200.064–200.032-1 耐藥交叉耐藥第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學院一附院湖北同濟醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年CHINET監(jiān)測網各醫(yī)院的菌株數醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院32871041廣醫(yī)一附院1479394瑞金醫(yī)院26821373兒科醫(yī)院23281708協(xié)和醫(yī)院28161231兒童醫(yī)院17481175同濟醫(yī)院28081027重慶醫(yī)大一附院913116浙醫(yī)一附院33421519甘肅省人民醫(yī)院691250北京醫(yī)院1789570新疆醫(yī)大一附院617311合計245001071569.6%30.4%門診分離株：12.4％（4378/35215）住院分離株：87.6％（30837/35215）第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天CHINET耐藥監(jiān)測網革蘭陰性菌菌種分布

細菌株數％

細菌株數％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動桿菌屬350814.32產堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計24500100.0第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年CHINET監(jiān)測網各醫(yī)院產ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺桿和產酸

奇異變形桿菌產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）華山醫(yī)院400/63563.0344/59058.332/7542.7瑞金醫(yī)院538/97455.2159/44635.713/7617.1協(xié)和醫(yī)院384/73752.1110/35730.811/4623.9同濟醫(yī)院496/63877.7224/40056.07/3420.6浙醫(yī)一附院447/75859.0142/39436.06/698.7廣州一附院119/30339.353/17530.34/586.9北京醫(yī)院175/33352.651/20225.22/219.5上海兒科醫(yī)院523/110847.2172/30556.43/674.5上海兒童醫(yī)院287/47560.4195/30264.64/2119.0重慶醫(yī)大一附院109/21750.246/16527.90/180.0甘肅省人民醫(yī)院96/16956.830/14420.81/714.3新疆醫(yī)大一附院47/16528.533/11528.70/80.0合計3621/651255.61559/359543.483/50016.69/12家醫(yī)院的大腸埃希菌產ESBL株＞克雷伯菌屬第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復方磺胺甲噁唑67.224.9

產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高

ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星產ESBL不僅對二三代頭孢耐藥，對非頭孢類耐藥也明顯產ESBL者對碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦對β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(3621株)非產ESBL(2891株)產ESBL(3621株)非產ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復方磺胺甲噁唑73.554.0產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產酶株高對慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（＞60％）對碳青霉烯類耐藥率低于1%產ESBL不僅對二三代頭孢耐藥，對碳青霉烯類耐藥率低其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦慶大和環(huán)丙不論是否ESBL耐藥率均很高第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院1416株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）

對碳青霉烯類耐藥率<2％

對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）雖然腸桿菌屬過去認為產AmpC酶為主，但現(xiàn)發(fā)現(xiàn)對四代頭孢耐藥率高于舒普深提示也產ESBL第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院260株檸檬酸桿菌屬細菌耐藥率（%）

對碳青霉烯類耐藥率＜5%

余同腸桿菌屬第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南0.899.0美羅培南0.999.0阿米卡星11.485.0頭孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1頭孢他啶2173.5頭孢吡肟17.373.4慶大霉素42.555.9第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數測試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。碳青霉烯耐藥率高于舒普深但總的耐藥情況優(yōu)于2007年第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)

細菌的耐藥率（%）

對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。

兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。舒普深耐藥率最低碳青霉烯耐藥率高達40%，均明顯差于2007年第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1274株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（236株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3頭孢他啶14.779.3復方磺胺甲噁唑11.886.5美羅培南13.684.3米諾環(huán)素2.096.3復方磺胺甲噁唑11.180.8米諾環(huán)素4.492.2第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.1中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測2008第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天G-桿菌藥敏現(xiàn)狀之原因第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天耐藥性的發(fā)生機制滅活酶或鈍化酶的產生靶位的改變細菌的泵出機制抗生素的滲透障礙第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天不同G-菌耐藥特征腸桿菌科----產ESBL酶，尤其是大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌非發(fā)酵菌----產酶（不僅ESBL，還有碳青霉烯酶）、外排泵出及通透性下降，可導致多藥耐藥銅綠假單孢菌及多重耐藥不動桿菌第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）

BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬肺克質粒大腸銅綠志賀菌沙雷氏菌

BushⅡa青霉素酶質粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）染色體KI、PER-1產酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌

TEM-44、45

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體分子分型不明洋蔥假單胞菌

分類名稱來源代表酶主要產酶菌Ⅱbe超廣譜酶質粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2007年CHINET監(jiān)測網各醫(yī)院產ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產酸

奇異變形桿菌產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）華山醫(yī)院280/64043.8261/55247.316/6325.4瑞金醫(yī)院528/108248.8103/31932.39/7412.2協(xié)和醫(yī)院407/76853.0107/39327.27/4017.5同濟醫(yī)院603/83672.1210/41450.77/3818.4浙醫(yī)一附院420/65664.0146/35141.60/320.0廣州一附院131/33239.559/17733.33/437.0北京醫(yī)院154/29452.435/18718.71/128.3上海兒科醫(yī)院534/109448.8178/25270.613/7118.3上海兒童醫(yī)院255/47254.0195/30963.12/219.5重慶醫(yī)大一附院89/18647.842/13830.40/120.0甘肅省人民醫(yī)院54/11049.118/11715.40/40.0新疆醫(yī)大一附院7/5712.38/3522.90/50.0合計3462/652753.01362/324442.058/41514.0第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年CHINET監(jiān)測網各醫(yī)院產ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺桿和產酸

奇異變形桿菌產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）華山醫(yī)院400/63563.0344/59058.332/7542.7瑞金醫(yī)院538/97455.2159/44635.713/7617.1協(xié)和醫(yī)院384/73752.1110/35730.811/4623.9同濟醫(yī)院496/63877.7224/40056.07/3420.6浙醫(yī)一附院447/75859.0142/39436.06/698.7廣州一附院119/30339.353/17530.34/586.9北京醫(yī)院175/33352.651/20225.22/219.5上海兒科醫(yī)院523/110847.2172/30556.43/674.5上海兒童醫(yī)院287/47560.4195/30264.64/2119.0重慶醫(yī)大一附院109/21750.246/16527.90/180.0甘肅省人民醫(yī)院96/16956.830/14420.81/714.3新疆醫(yī)大一附院47/16528.533/11528.70/80.0合計3621/651255.61559/359543.483/50016.69/12家醫(yī)院的大腸埃希菌產ESBL株＞克雷伯菌屬第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天有關ESBL現(xiàn)狀與思索ESBL陽性率逐年上升兒童患者上升率最快不同科室均有不同程度存在，手術科室也很常見增加的ESBL有何危害？產ESBL的細菌如何選擇適當藥物？.第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復方磺胺甲噁唑67.224.9

產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高

ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(3621株)非產ESBL(2891株)產ESBL(3621株)非產ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復方磺胺甲噁唑73.554.0產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產酶株高對慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（＞60％）對碳青霉烯類耐藥率低于1%結論一：ESBL產生可以導致多種藥物耐藥結論二：ESBL產生后不僅頭孢類耐藥，而且非頭孢類敏感性也下降第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素優(yōu)勢：最強的體外抗菌活性最高的敏感率存在的問題：如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高齡、器質性肺病、糖尿病等，則可能增加多重耐藥的非發(fā)酵菌的感染機會或其它二重感染產ESBLs細菌感染的治療－－第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天β-內酰胺抗生素/酶抑制劑復合物應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥酶抑制劑耐藥的原因可能與ESBLs產量大而酶抑制劑劑量相對不足有關產ESBLs細菌感染的治療－－第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天非β-內酰胺類抗生素產ESBLs菌往往對氨基糖甙類和喹諾酮類呈交叉耐藥（如慶大、環(huán)丙耐藥非常高）選擇此類藥物時應參照體外藥敏試驗結果，敏感者可用于產ESBLs細菌感染的治療產ESBLs細菌感染的治療－－第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單孢菌

Pseudomonasaeruginosa第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單孢菌耐藥隨時間變化情況

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數測試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇β-內酰胺類抗生素青霉素類哌拉西林及其酶抑制劑復合物替卡西林及其酶抑制劑復合物第三代頭孢菌素頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶第四代頭孢菌素碳青霉烯類第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天非β-內酰胺類抗菌藥物喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星新喹諾酮類藥物對革蘭氏陽性菌、厭氧菌、分枝桿菌及非典型致病原的作用有所增強，對包括綠膿桿菌在內的革蘭氏陰性桿菌的活性并沒有增強氨基苷類抗生素銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219發(fā)生MDR-P院內感染危險因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯使用與銅綠假單胞菌耐藥相關性研究LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與綠膿桿菌的耐藥呈顯著相關。亞胺培南的使用不僅與綠膿桿菌對亞胺培南耐藥顯著相關，同時與綠膿桿菌對頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關。結論：第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單孢菌多藥耐藥機制固有耐藥性:外膜通性低.獲得性耐藥:降低抗生素結合位點親和力(quinolones),產生抗生素修飾酶,激活主動外排系統(tǒng)(MexAB-OprMsystem),通道蛋白丟失(OprD)主動外排系統(tǒng):如MexAB-OprM系統(tǒng)

可導致多種藥物耐藥,包括喹諾酮類,內酰胺類,大環(huán)內酯類和磺胺.通道蛋白丟失(OprD):導致內酰胺類耐藥.LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.

外排出口(OprM)OuterMembranePeriplasm連接蛋白(MexA)CytoplasmicMembrane外排泵(MexB)通道蛋白第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單孢菌生物被膜形成少量，浮游生長體外藥敏常敏感大量，生物被膜形成QS(quorumsensors群落感受器）LasRRhIR蛋白酶外毒素A溶血素綠膿菌素超氧化物岐化酶過氧化氫酶逃逸宿主免疫侵襲肺組織低氧，細菌生長緩慢，氨基糖苷和b-內酰胺不敏感體外藥敏與臨床治療不一致PrinceAS.NEnglJMed.2002,14:1110－1111第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天常用的藥物沒有一種敏感性特別高，因此治療往往需綜合治療首先判斷定植與感染：部分痰培養(yǎng)銅綠假單孢菌不一定要治療選擇敏感的或未用過的抗生素注意消除誘因：如排痰、機械通氣早日脫機增加機體免疫力：營養(yǎng)支持聯(lián)合用藥：雙藥聯(lián)用；全身與局部聯(lián)用（如局部吸入多粘菌素）盡量避免易誘導銅綠假單孢菌多藥耐藥的抗生素泛耐藥銅綠假單胞菌

抗生素選擇對策第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用常用的聯(lián)合治療方案β-內酰胺類+氨基甙類哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類舒普深+氨基甙類頭孢吡肟+氨基甙類β-內酰胺類+喹諾酮類哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF舒普深+CIP或LVF頭孢吡肟+CIP或LVF第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌鮑曼不動桿菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）鮑曼不動桿菌在麥康凱瓊脂平板上的粉紅色菌落鮑曼不動桿菌在血瓊脂平板上的菌落特征第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天我國鮑曼不動桿菌的耐藥性變化趨勢

2002年前第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中國10家教學醫(yī)院鮑曼不動桿菌的敏感性變遷20042003S%第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)

細菌的耐藥率（%）

對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。

兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。不動桿菌甚至可以出現(xiàn)對所有抗生素均耐藥,

稱為泛耐藥不動桿菌(PDRA)也有人稱之為G-菌的MRSA第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天真正MRSA與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA——甲氧西林耐藥葡萄球菌1、對苯唑西林耐藥，預示著對所有β-內酰胺類耐藥，MRSA還對氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥2、但對萬古霉素敏感，達到100%。革蘭氏陰性菌MRSA——不動桿菌1、對碳青霉烯類耐藥，預示著對幾乎所有抗生素耐藥（泛耐藥菌）2、沒有100%敏感的藥物第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天碳青酶烯類和不動桿菌的相關性研究ReprintedfromCorbellaX,etal.JClinMicrobiol.2000;38:4086-4095.DDD=Defineddailydosesof.第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦對耐碳青霉烯的不動桿菌的作用機制可能與舒巴坦的作用有關有研究發(fā)現(xiàn)舒巴坦本身對其有效，最早見于1997年西班牙的報道要注意的是藥敏抑菌圈多臨界，可能要提高劑量(尤其是舒巴坦劑量)才有較好效果第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物藥代動力學/藥效學

Pharmacokinetics(PK)/Pharmacodyamics(PD)PK:抗菌藥物濃度在體內隨時間的變化PD:藥物的濃度變化與抗菌作用的關系合理運用PK/PD，延緩抗生素耐藥，提高抗生素效果第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物藥代動力學與藥效學相關性模式圖第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天67影響抗生素療效的PK/PD參數時間依賴性抗生素血藥濃度高于MIC的時間越長，效果越好濃度依賴性抗生素血藥濃度高于MIC的倍數越大，效果越好第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天